MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Kekurangan Vitamin B12

PENDAHULUAN

Vitamin B12 adalah vitamin larut air yang secara alami ada dalam beberapa makanan, ditambahkan

kepada orang lain, dan tersedia sebagai suplemen makanan dan obat resep. Vitamin B12 ada dalam

beberapa bentuk dan berisi kobalt mineral, sehingga senyawa dengan aktivitas vitamin B12 secara

kolektif disebut "cobalamins". Methylcobalamin dan 5-deoxyadenosylcobalamin adalah bentuk

vitamin B12 yang aktif dalam metabolisme manusia.''Vitamin B12 dibutuhkan untuk pembentukan sel

darah merah yang tepat, fungsi neurologis, dan sintesis DNA.

PATOFISIOLOGI DEFISIENSI VITAMIN B12

Vitamin B12 disintesis oleh mikroorganisme dan manusia manusia memperolehnya dari

makanan hewani, terutama hati dan ginjal. Absorbsi vitamin B12 membutuhkan faktor

intrinsik (yang diproduksi oleh sel parietal lambung) dan absorbsi tidak dapat terjadi tanpa

faktor ini. Vitamin B12 berikatan dengan faktor intrinsik dan diabsorbsi di ileum terminal.

Pada anemia pernisiosa terdapat antibodi terhadap :

·     Sel parietal lambung, sehingga mengakibatkan grastitis autoimun dan mengurangi sekresi

faktor intrinsik.

·     Sehingga mencegah terjadinya pengikatan fitamin B12

Selain vitamin B12, metil tetrahidrofat (metil-THF) dibutuhkan sebagai sebuah koenzim

dalam proses metilasi homosistein menjadi metionin. Langkah pertama dalam produksi folat

intraseluler. Oleh karena itu, defisiensi vitamin B12 menyebabkan defisiensi folat intraselular.

Dengan dasar biokimia ini, tidak mengherankan bahwa kelainan hematologis pada defisiensi

vitamin B12 dan defisiensi folat adalah sama.

ETIOLOGI

Anemia pernisiosa disebabkan kekurangan faktor intrinsik pada asam lambung, yang

diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 dari makanan. Karena B12 tidak dapat diabsorbsi, SDM

tidak matang dengan normal. Penyebab lainnya adalah malabsorbsi vitamin B12 pada ileum

terminal (misalnya penyakit Crohn), setelah gastrektomi total, penyakit pankreas,

pertumbuhan bakteri yang berlebihan akibat sindrom “blind loop”, infeksi usus oleh cacing

puta ikan, dan terkadang defisiensi dalam diet (biasanya pada vegetarian yang sangat ketat).

Penyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12 (kobalamin) menyebabkan anemia

pernisiosa. Vitamin B12 banyak terdapat di dalam daging dan dalam keadaan normal telah

diserap di bagian akhir usus halus yang menuju ke usus besar (ilium).

Supaya dapat diserap, vitamin B12 harus bergabung dengan faktor intrinsik (suatu

protein yang dibuat di lambung), yang kemudian mengangkut vitamin ini ke ilium,

menembus dindingnya dan masuk ke dalam aliran darah. Tanpa faktor intrinsik, vitamin B12

akan tetap berada dalam usus dan dibuang melalui tinja.

Pada anemia pernisiosa, lambung tidak dapat membentuk faktor intrinsik, sehingga

vitamin B12 tidak dapat diserap dan terjadilah anemia, meskipun sejumlah besar vitamin

dikonsumsi dalam makanan sehari-hari. Tetapi karena hati menyimpan sejumla besar vitamin

B12, maka anemia biasanya tidak akan muncul sampai sekitar 2-4 tahun setelah tubuh

berhenti menyerap vitamin B12.

Selain karena kekurangan faktor intrinsik, penyebab lainnya dari kekurangan vitamin

B12 adalah:

·     pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B12

·     penyakit tertentu (misalnya penyakit Crohn)

·     pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserap

·      vegetarian.

TANDA DAN GEJALA

Selain mengurangi pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga

mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan:

·     kesemutan di tangan dan kaki

·     hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan

·     pergerakan yang kaku.

Gejala lainnya adalah:

·     buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biru

·     luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar

·     penurunan berat badan

·     warna kulit menjadi lebih gelap

·      linglung

·      depresi

·     penurunan fungsi intelektual.

PENYEBAB DEFISIENSI VITAMIN B12

Anemia Pernisiosa

Anemia pernisiosa adalah gastritis autoimun yang disebabkan oleh hancurnya sel-sel parietal

lambung yang lebih lanjut menyebabkan berkurangnya faktor intrinsik lambung yang

berperan dalam mengikat vitamin B12. Respon imun secara langsung terhadap H/K-ATPase

yang berperan menyumbangkan akloridia. Penyakit autoimun terutama penyakit thyroid,

diabetes mellitus tipe 1 dan vitiligo adalah kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan

anemia pernisiosa.

Gastritis autoimun dapat menyebabkan malabsorpsi zat besi yang kemudian berkembang

gejala klinis defisiensi zat besi dan lebih lanjut mengakibatkan malabsorpsi vitamin B12.

Prevalensi anemia pernisiosa berkisar antara 50-400 kasus per 100.000 orang. Kondisi ini

dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun paling sering terjadi pada kelompok usia 70-

80 tahun. Anemia pernisiosa lebih sering terjadi pada keturunan Afrika dan Eropa.

Malnutrisi pada Bayi dan Anak-anak

Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami defisiensi vitamin B12 berpotensi mengalami

defisiensi pula, terlebih bila bayi tersebut menerima ASI ekslusif. Manivestasi khas adanya

defisiensi vitamin B12 pada anak-anak diantaranya:

Kegagalan perkembangan otak

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan secara keseluruhan

Regresi perkembangan

Hipotonia

Tidak nafsu makan

Lesu

Tremor

Hiperiritabilitas

Koma

Pencitraan otak dapat menunjukkan ada tidaknya atrofi dan penundaan mielinasi. Anak ini

juga mungkin akan mengalami anemia. Suplementasi vitamin B12 dapat segera membantu

proses penyembuhan. Namun semakin lama kondisi defisiensi vitamin B12 ini dialami

seseorang, maka seseorang tersebut akan semakin berpotensi mengalami cacat permanen.

Kondisi lain yang dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 pada anak adalah reseksi ileum,

sindrom  Imerslund–Gräsbeck, penyakit radang usus, dan anemia pernisiosa.

PENGOBATAN PENYAKIT

Kebutuhan harian vitamin B12 adalah sekitar 2,4 μg, namun adakalanya kebutuhan tersebut lebih

besar hingga berkisar 4-7 μg. Umumnya seseorang yang mengkonsumsi daging dan atau multivitamin

harian akan memiliki nilai asam metilmalonik yang rendah. Orang dewasa sehat sebaiknya

mempertimbangkan penggunaan suplemen vitamin B12. Sedangkan pasien yang secara klinis

menunjukan adanya gejala defisiensi vitamin B12 akan mengalami malabsorpsi sehingga memerlukan

pemberian vitamin B12 parenteral atau oral dosis tinggi. Suplementasi yang memadai akan

menghasilkan perbaikan pada anemia megaloblastik atau pun mielopati.

Injeksi Vitamin B12

Vitamin B12 di Amerika dikenal dengan istilah Sianokobalamin, sedangkan di Eropa dikenal dengan

nama hidoksokobalamin. Pada injeksi vitamin B12 sekitar 10% dari dosis yang disuntikan

dipertahankan. Pasien dengan kelainan yang parah harus menerima suntikan setidaknya 1000 μg

beberapa kali per minggu dalam 1-2 minggu, kemudian diikuti dengan suntikan mingguan hingga

adanya perbaikan yang nyata dan kemudian diikuti dengan pemberian dosis bulanan. Respon

hematologik umumnya cepat, ditandainya dengan peningkatan jumlah retikulosit dalam 1 minggu

yang diikuti dengan adanya koreksi anemia megaloblastik dalam 6-8 minggu berikutnya. Pasien

dengan anemia berat dan gejala penyakit jantung harus diterapi dengan transfusi dan agen diuretik,

dan elektrolit harus selalu dipantau. Gejala neurologis dapat memburuk  sementara dan kemudian

akan membaik dalam hitungan minggu hingga bulan. Tingkat keparahan dan durasi dari kelainan

neurologis sebelum pengobatan akan mempengaruhi masa penyembuhannya. Pengobatan anemia

pernisiosa berlangsung seumur hidup. Pada pasien yang menghentikan terapi suplementasi vitamin

B12, dapat mengalami kekambuhan gejala neurologis yang dapat terjadi dalam kurun waktu yang

singkat hingga sekitar 6 bulanan, selain dapat juga mengalami kekambuhan anemia megaloblastik

dalam beberapa tahun kemudian.

Vitamin B12 Oral Dosis Tinggi

Pengobatan vitamin B12 oral dosis tinggi terbukti efektif dan semakin populer. Pemberian dosis oral

vitamin B12 1000  μg akan memberikan 5-40 μg, bahkan saat diberikan bersamaan dengan makanan.

Sebuah studi menunjukan bahwa terapi vitamin B12 oral 2000 μg perhari dibandingkan dengan 7

suntikan 1000 μg dalam kurun waktu satu bulan menghasilkan efektivitas terapi yang relatif sama.

KASUS

Sebuah laporan wanita 57 - tahun meningkat gejala parestesia menyakitkan di kedua

kaki selama 18 bulan terakhir . Pemeriksaan fisik menunjukkan gangguan sensasi posisi

dan getaran rasa . Serum kadar vitamin B12 adalah 205 pg per mililiter ( 151.2 pmol

per liter ) , yang berada di atas ujung bawah rentang referensi laboratorium . hematokrit

adalah 42 % , dengan volume corpuscular rata-rata 96 fl . Asam methylmalonic serum

Tingkat adalah 3600 nmol per liter (level normal, < 400 ) , dan tingkat serum homosistein

49,1 umol per liter (level normal, < 14 ) . Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi lebih lanjut

dan diobati ?

PENYELESAIAN KASUS

Penyelesaian kasus ini dilakukan dengan metode SOAP :

1. Subjective

Nama : -

Usia : 57 tahun

Pekerjaan : -

Keluhan : gejala parestesia menyakitkan di kedua

kaki selama 18 bulan terakhir .

2. Objective

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

Serum kadar vitamin

B12

205 pg per mililiter Diatas normal

Hematokrit 42% 36-47 % normal

Volume corpuscular

rata2

96 fl

Tingkat serum Asam

methylmalonic

3600 nmol per liter <400 nmol per

liter

Diatas normal

dan tingkat serum

homosistein

49,1 umol per liter 3-14 μmol/L Diatas normal

Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan fisik menunjukkan gangguan sensasi posisi dan getaran rasa .

3. Assessment

4. Terapi Farmakologi

5. Evaluasi Kerasionalan Obat

a) Tepat Indikasi

Nama Obat Indikasi Mekanisme Keterangan

TI

b) Tepat Obat

Nama Obat Alasan Dipilihanya obat Keterangan

TO

c) Tepat Pasien

Nama Obat Kontraindikasi Keterangan

TP

d) Tepat Dosis

Nama Obat Rekomendasi

dosis

Dosis yang

diberikan

Keterangan

TD

e) Waspada Efek Samping

Nama Obat Efek samping

f) Tersedia dan Terjangkau

Nama Obat Harga Keterangan

Tersedia dan terjangkau

g) Monitoring dan Evaluasi

h) Komunikasi, Edukasi dan Informasi (KIE)

PEMBAHASAN