BAB I

PENDAHULUAN

Penduduk dengan usia di atas 65 tahun hanya merupakan sebagian

kecil dari populasi penduduk di Indonesia, yaitu 4,3% tetapi jumlahnya terus

meningkat dan mereka merupakan pengguna obat yang paling utama.

Timbulnya penyakit yang menetap, seperti : arthritis, penyakit kardiovaskuler,

penyakit parkinson dan diabetes, akan meningkat dengan bertambahnya

usia. Penyakit-penyakit tersebut biasanya ditangani dengan penggunaan

terapi obat. Oleh karena itu, pasien lanjut usia memerlukan lebih banyak

obat, terutama bagi mereka yang menderita bermacam-macam penyakit yang

menetap. Perubahan dalam penatalaksanaan obat seringkali terjadi akibat

faktor-faktor farmakokinetik dan farmakodinamik yang terkait dengan

bertambahnya usia. Banyaknya obat yang diresepkan untuk pasien lanjut

usia akan menimbulkan banyak masalah termasuk polifarmasi, peresepan

yang tidak tepat dan juga kepatuhan.

Lanjut usia membawa perubahan dalam struktur dan fungsi tubuh

yang dapat mengubah kerja obat secara signifikan. Sistem pencernaan yang

rusak dapat memengaruhi absorpsi obat. Kapasitas hati dan ginjal yang

berkurang untuk metabolisasi dan mengeliminasi obat, dapat mengakibatkan

akumulasi obat dalam tubuh sampai ke tingkat toksis. Dengan mengganggu

kemampuan tubuh untuk mempertahankan suatu “keadaan mantap” (Steady

State) (homeostasis), proses penuaan dapat meningkatkan sensitivitas

banyak jaringan terhadap kerja obat-obatan. Dengan demikian mengubah

dengan sangat daya responsif sistem saraf dan sistem sirkulasi terhadap

dosis baku obat. Jika penuaan menyebabkan kemunduran pengertian,

ingatan, penglihatan, atau koordinasi fisik, orang dengan kemunduran

demikian, penggunaan obat dapat tidak selalu aman dan efektif.

Reaksi merugikan terhadap obat, tiga kali lebih sering dalam populasi

orang yang lebih tua. Suatu respons obat yang tidak dikehendaki dapat

membuat seseorang usia lanjut yang berfungsi serta berdiri sendiri dan

kesehatannya pada tingkat batas (marginal), dapat menjadi bingung, tidak

mampu atau tidak berdaya. Dalam berbagai alasan ini, pengobatan dengan

obat untuk lanjut usia harus selalu disertai pertimbangan yang sangat hati-

hati terhadap kesehatan dan toleransi individu, seleksi obat, dan jadwal dosis

serta kemungkinan kebutuhan untuk bantuan dalam pengobatan rutin.

BAB II

PENATALAKSANAAN OBAT

I. Epidemiologi Penuaan

Status kesehatan dari populasi lansia Amerika sangat bervariasi

dan heterogen. Demografis dan karakteristik kesehatan orang berusia 65

tahun dan 74 tahun berbeda dari yang berusia 85 tahun keatas, begitu

juga antara orang yang pernah dirawat disuatu lembaga dan yang tinggal

dalam masyarakat biasa. Dengan memisahkan kondisi antara sehat dan

sakit, ketergantungan dan ketidaktergantungan, fungsi dan disfungsi, maka

data demografis dan status kesehatan yang ada saat ini relevan untuk

praktek klinis. Dengan memahami perbedaan dan pertumbuhan dari

populasi lansia, akan membantu masyarakat menyusun rencana untuk

pelatihan, penelitian, dan sumber daya yang dibutuhkan untuk praktek

klinik di masa depan, dan perawatan kesehatan yang memadai.

Pada tahun 2000, orang berusia 65 tahun atau lebih mencakup

12,4% (35 juta) dari populasi total AS. Peningkatan jumlah orang tua

bukan hanya disebabkan oleh tingginya tingkat kelahiran setelah PD2,

namun juga karena penurunan tingkat kematian, dan secara umum

karena kesehatan lansia yang lebih baik. Penurunan dari kematian dini

dan kesehatan lansia yang lebih baik terjadi karena beberapa alasan :

1. Tindakan kesehatan masyarakat terhadap semua kelompok umur

(contohnya imunisasi, perawatan sebelum melahirkan)

2. Perkembangan pada obat dan prosedur medis

3. Peningkatan gaya hidup sehat

4. Perbaikan pada lingkungan hidup masyarakat

Hal yang lebih relevan saat ini bagi para penyedia pelayanan

kesehatan adalah harapan hidup pada usia 65 tahun. Bersamaan dengan

perubahan pada harapan hidup lansia di masa depan, akan terjadi juga

perubahan komposisi ras/etnis.

Tujuan penting dari perawatan terhadap lansia adalah untuk menjaga

kemandirian dan mencegah perlunya perawatan di rumah sakit selama

mungkin. Hilangnya fungsi atau ketidakmampuan merupakan jalur umum dari

kebanyakan masalah klinis pada lansia, terutama usia lebih dari 75 tahun.

Pada tahun 2000, 28,6% dari lansia dilaporkan mengalami ketidakmampuan

secara fisik (contoh berjalan, menaiki tangga, menjangkau, mengangkat dan

membawa sesuatu), dan 9,5% dilaporkan tidak mampu melakukan

perawatan diri dan aktivitas dasar kehidupan sehari-hari (contoh: memakai

baju, mandi, bergerak dalam rumah, makan, pergi ke toilet dan merawat diri).

Ketidakmampuan meningkat seiring meningkatnya umur dan lebih tinggi

pada orang yang pernah di rawat di RS. Sekitar 80% mengalami masalah

pergerakan, dan 65% sulit mengatur aktivitas pencernaannya.

Suatu kondisi kronis, didefenisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan yang tidak dapat disembuhkan, seringkali merupakan penyebab

ketidakmampuan pada lansia. Populasi lansia jika dibandingkan dengan yang

lebih muda lebih mudah terpengaruh kondisi kronis karena beberapa factor

seperti :

1. Tipe kondisi kronik yang terdapat pada lansia lebih dapat

menyebabkan ketidakmampuan (contoh: artritis, penyakit jantung).

2. Kondisi menjadi lebih parah seiring bertambahnya usia.

3. Beberapa kondisi lebih mungkin terjadi.

II. Penuaan Manusia Dan Perubahan Dalam Farmakokinetika Dan

Farmakodinamika Obat

Terdapat penurunan fungsi yang progresif pada berbagai system

organ dengan bertambahnya umur.

Tabel 93.1 perubahan fisiologis dengan bertambahnya umur

Sistem organ Manifestasi

Komposisi

tubuh

Cairan tubuh total

Lean body mass

Peningkatan lemak tubuh

Penurunan albumin serum

Peningkatan al-glikoprotein (oleh beberapa kondisi

penyakit)

kardiovaskular Penurunan sensitivitas miokardial terhadap stimulasi

beta adrenergik

Aktivitas baroreseptor

Penurunan Cardiak output

Peningkatan resistensi perifer total

System saraf

pusat

Penurunan bobot dan volume otak

Perubahan dari beberapa aspek kognitif

Endokrin Atrofi kelenjar tiroid dengan bertambahnya umur.

Peningkatan insiden DM, penyakit tiroid menopause.

Gastrointestinal Peningkatan pH saluran cerna

Penurunan aliran darah GI

Pengosongan lambung yang tertunda

Transit intestinal yang diperlambat

Genitourinari Atropi vagina karena penurunan estrogen

Hipertropi prostat karena perubahan hormone

androgen

Perubahan karena umur dapat memberi

kecenderungan incontinence

Sistem imun Penurunan imunitas yang diperantarai sel

Hati Penurunan ukuran hati

Penurunan aliran darah hati

Mulut Perubahan pertumbuhan gigi

Penurunan kemampuan untuk merasakan manis,

pahit, dan asam

Pulmonari Penurunan kekuatan otot respirasi

Penurunan pemenuhan dinding dada

Penurunan permukaan alveoli total

Penurunan kapasitas vital

Penurunan pernapasan maksimal

Renal Penurunan laju filtrasi glomerulus

Penurunan aliran darah renal

Peningkatan fraksi filtrasi

Penurunan fungsi sekresi tubular

Penurunan massa ginjal

Indera Penurunan akomodasi dari lensa mata,

menyebabkan rabun dekat

Presbycusis (kehilangan ketajaman pendengaran)

Penurunan kecepatan konduksi

Rangka Kehilangan massa tulang (osteopenia)

Kulit/ rambut Kekeringan kulit, keriput, perubahan pigmentasi,

penipisan epithelial, kehilangan ketebalan dermal

Penurunan jumlah folikel rambut

Penurunan melanosit di kuncup rambut

1. PERUBAHAN PENATALAKSANAAN OBAT

Perubahan fisiologi yang terkait lanjut usia akan memberikan efek

serius pada banyak proses yang terlibat dalam penatalaksanaan obat. Efek

pada saluran pencernaan, hati dan ginjal dapat dlihat pada tabel 1.1 (Walker

& Edwards, hal. 120).

Tabel 1.1 Perubahan fisiologi yang terkait usia pada saluran pencernaan,hati, dan ginjal

Reduksi sekresi asam lambung

Penurunan motlitas gastrointestinal

Reduksi luas permukaan total absorpsi

Reduksi aliran darah jaringan (splanchnic)

Reduksi ukuran hati

Reduksi aliran darah hati

Reduksi filtrasi glomerulus

Reduksi filtrasi tubuler ginjal

Kapasitas fungsional organ vital yang berubah, menyertai usia lanjut

dan penyakit kelemahan dapat sangat memengaruhi respon tubuh terhadap

obat. Pasien demikian, cenderung tidak tahan (menoleransi) obat-obat

dengan toksis kuat; yang biasanya adalah perlu bagi mereka menggunakan

dosis yang lebih kecil pada jarak waktu yang lebih lama. Efek obat pada

lanjut usia dan berpenyakit berat, sering tidak dapat diramalkan. Kebutuhan

yang sering untuk menyesuaikan dosis atau perubahan dalam seleksi obat

memerlukan pengamatan berkelanjutan terhadap pasien ini, jika efek

merugikan akan dicegah atau diminimalkan

1.1 Farmakokinetik

Obat harus berada pada tempat kerjanya dengan konsentrasi yang

tepat untuk mencapai efek terapeutik yang diharapkan. Perubahan-

perubahan farmakokinetik pada pasien lanjut usia memiliki peranan penting

dalam bioavailabilitas obat tersebut.

1.1.1 Absorpsi

Penundaan pengosongan lambung, reduksi sekresi asam lambung

dan aliran darah jaringan (splanchnic), semuanya secara teoritis berpengaruh

pada absorpsi. Tetapi pada kenyataannya, perubahan-perubahan yang

terkait dengan usia ini tidak berpengaruh secara bermakna terhadap

bioavailabilitas total obat yang terabsorpsi. Beberapa pengecualian termasuk

digoksin maupun obat dan substansi lain dengan mekanisme aktif yang

absorpsinya berkurang, contohnya adalah tiamin, kalsium, besi, dan

beberapa jenis gula. Beberapa obat memerlukan transport aktif utnuk

absorbsinya, dan karena itu bioavailabilitasnya dapat berkurang (contohnya

kalsium pada kondisi hiperklorida). Namun, ada beberapa bukti penurunan

first-past effect pada metabolisme di hati atau saluran cerna yang

menyebabkan peningkatan bioavailabilitas dan konsentrasi plasma obat

seperti propranolol dan morfin. Peningkatan bioavailabilitas juga dapat terlihat

dengan pemakaian bersama jus grapefruit. Konstituen dari produk ini dapat

menghambat isoenzim 3A4 sitokrom P450 (CYP450), sehingga mengurangi

first-pass metabolism dan menghasilkan efek farmakologi yang lebih besar

dari seharusnya.

1.1.2 Distribusi

Faktor-faktor yang menentukan distribusi obat termasuk komposisi

tubuh, ikatan plasma protein dan aliran darah organ.Semuanya akan

mengalami perubahan dengan bertambahnya usia, akibatnya konsentrasi

obat akan berbeda pada pasien lanjut usia jika dibandingkan dengan pasien

yang lebih muda pada pemberian dosis obat yang sama.

• Komposisi Tubuh

Total air dalam tubuh dan massa tubuh tanpa lemak (lean body mass)

mengalami penurunan dengan bertambahnya usia sehingga menyebabkan

penurunan volume distribusi obat yang larut air. Akibatnya, konsentrasi obat

tersebut dalam plasma akan meningkat, sebagai contohnya adalah digoksin

dan simetidin. Sebaliknya, peningkatan total lemak dalam tubuh akan

mengakibatkan meningkatnya volume distribusi obat yang larut lemak.

Selanjutnya, konsentrasi obat dalam plasma akan turun, tetapi lama kerja

obat diperpanjang, contohnya adalah golongan benzodiazepin seperti

diazepam.

• Ikatan Plasma-Protein

Jumlah albumin plasma berkurang dengan bertambahnya usia. Obat-obat

yang bersifat asam (contoh : simetidin, furosemid, warfarin) berikatan

dengan protein tersebut, jadi konsentrasi obat-obat tersebut dalam keadaan

bebas akan meningkat pada pasien lanjut usia. Jumlah asam α1 glikoprotein

plasma (di mana obat-obat basa, seperti lidokain, terikat) tidak berubah atau

meningkat sampai jumlah tidak bermakna secara klinis.

• Aliran Darah Organ

Perubahan aliran darah organ akan mengakibatkan penurunan perfusi pada

anggota gerak hati, mesenterium, otot jantung, dan otak. Perfusi menurun

sampai dengan 45% pada pasien lanjut usia jika dibandingkan dengan

pasien usia 25 tahun. Bukti klinis tidak menunjukkan secara jelas tentang

adanya perubahan dalam distribusi obat, tetapi secara teoritis setidaknya

penurunan kecepatan distribusi ke jaringan harus diperhitungkan.

1.1.3 Eliminasi

Metabolisme hati dan sekresi ginjal adalah mekanisme penting yang

terlibat dalam pemindahan obat dari tempat kerjanya. Efek dosis obat tunggal

akan diperpanjang dan konsentrasi keadaan jenuh (steady state) akan

meningkat jika kedua proses tersebut menurun.

• Metabolisme hati

Setelah diabsorpsi, obat-obat yang diberikan secara oral akan melewati

sirkulasi portal ke hati. Substansi yang larut lemak akan termetabolisme

secara ekstensif disini sehingga mengakibatkan penurunan bioavailabilitas

sistemik. Oleh karena itu, adanya penurunan metabolisme disini (

metabolisme lintas pertama – first pass metabolism) akan meningkatkan

bioavailabilitas sistemik obat. Pada pasien lanjut usia tampak adanya

gangguan metabolisme lintas pertama untuk beberapa macam obat,

termasuk klormetiazol, labetolol, nifedipin, nitrat, propanolol dan verapamil.

Terdapat reduksi massa hati sebanyak 35% mulai usia 30 sampai 90 tahun,

sehingga menurunkan kapasitas metabolisme interinsik hati pada pasien

lanjut usia. Keadaan tersebut bersama-sama dengan penurunan aliran darah

hati, menjadi penyebab utama dalam peningkatan bioavailabilitas obat yang

mengalami metabolisme lintas pertama. Sebagai contohnya, adalah efek

hipotensif dari nifedipin yang meningkat secara bermakna pada usia lanjut

usia.

Faktor utama lain yang berpengaruh pada metabolisme obat oleh hati terkait

dengan perubahan enzimatik yang muncul dengan bertambahnya usia.

Contohnya, kecepatan metabolisme oleh sistem sitokrom P450 dapat menurun

sampai 40% jika dibandingkan dengan dewasa muda. Pada obat-obat

dengan indeks terapeutik sempit, perubahan seperti ini dapat bermakna

secara klinis.

• Eliminasi ginjal

Penurunan aliran darah ginjal, ukuran organ, filtrasi

glomeruler dan fungsi tubuler, semuanya merupakan perubahan

yang terjadi dengan tingkat berbeda pada lanjut usia. Kecepatan

filtrasi glomeruler menurun sekitar 1% per tahun dimulai pada usia

40 tahun. Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan beberapa

obat dieliminasi lebih lambat pada lanjut usia, seperti pengaruhnya

pada fungsi ginjal. Beberapa bukti menunjukkan bahwa konsentrasi

obat dalam jaringan meningkat sebanyak 50% sebagai akibat

perubahan-perubahan tersebut.Ekskresi renal merupakan rute

primer eliminasi dari banyk obat. Walaupun pengurangan dari laju

filtrasi glomerulus karena usia telah diketahui, sebanyak sepertiga

dari subjek lansia normal dapat tidak memiliki pengurangan, jika

dihitung dari klirens kreatinin. Selain itu, data yang baru muncul

menunjukkan bahwa proporsi sekresi tubular mungkin tidak

berkurang dibandingkan terhadap proses renal lainnya. Perkiraan

dari klirens kreatinin, walaupun tidak sepenuhnya akurat dapat

menjadi perkiraan skrining yang berguna. Salah satu dari

persamaan yang paling umum digunakan untuk orang dewasa

dengan fungsi renal yang stabil dan bobot badan dalam rentang

30% dari bobot ideal mereka telah diciptakan oleh Cockroft dan

Gault :

Klirens kreatinin (pria)

=�140�������ℎ����������������

72 (kreatinin serum dalam mg/dl)

Untuk wanita, hasil dikalikan dengan 0,85.

Pengobatan dengan ekskresi utama melalui ginjal dan terbukti

mengalami penurunan berkaitan dengan umur di ginjal dan klirens total tubuh

di ginjal dan klirens total tubuh termasuk amantadine, aminoglikosida,

atenolol, kaptopril, simetidin, digoksin, litium, dan vankomisin. Beberapa obat

yang mengalami metabolism di hati dapat menghasilkan metabolit yang aktif

dan diekskresikan terutama melalui renal seperti N-asetilprokainamida,

normeperidin, dan morfin-6-glukuronida, dan dapat terakumulasi dengan

bertambahnya umur karena penurunan fungsi ginjal.

Pada prakteknya, fungsi ginjal sangat bervariasi pada lanjut usia. Oleh

karena itu, dosis obat-obatan yang diekskresi secara primer oleh ginjal harus

disesuaikan untuk masing-masing individu. Obat-obatan dengan indeks

terapeutik sempit harus diberikan dengan pengurangan dosis, contohnya

adalah digoksin dan aminoglikosida dan pengurangan dosis sebanyak 50%

sebagai dosis awal dianjurkan pada banyak kasus. Penyesuaian dosis dapat

tidak diperlukan untuk obat dengan indeks terapeutik yang luas, contoh :

penisilin. Bagaimanapun, farmasis harus waspada terhadap obat-obat yang

potensial menimbulkan masalah pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

1.2 Farmakodinamik

Perubahan-perubahan farmakodinamik pada pasien lanjut usia dapat

merubah respons terhadap obat. Penurunan dalam kemampuan menjaga

keseimbangan homeostatik, perubahan pada reseptor-reseptor spesifik dan

tempat sasaran akan dipertimbangkan di sini.

• Penurunan kemampuan dalam menjaga keseimbangan homeostatik

Kemampuan pengaturan yang memadai dan tepat mengenai keadaan

fisiologi tubuh sangat diperlukan dalam homeostatis. Endokrin, transmisi

neuromuskuler dan respons organ, semuanya akan menurun dengan

bertambahnya usia, yang berakibat pada ketidakmampuan untuk menjaga

keseimbangan homeostatik. Sistem yang biasanya mengalami gangguan

termasuk :

Pengaturan temperatur

Hipotermia yang tidak diharapkan dapat terjadi pada pasien lanjut usia

yang mendapat beberapa macam obat. Yang terlibat adalah obat-obatan

yang menyebabkan sedasi, gangguan kepekaan subyektif terhadap

temperatur, penurunan mobilitas maupun aktivitas otot dan vasodilatasi.

Obat-obat yang dimaksudkan di sini termasuk benzodiazepin, opioid, alkohol

dan antidepresan trisiklik.

Fungsi usus dan kandung kemih

Konstipasi sering muncul pada lanjut usia akibat penurunan motilitas

gastrointestinal. Obat-obat antikolinergik, opiat, antihistamin dan

antidepresan trisiklik dapat memperburuk masalah tersebut. Obat-obat

antikolinergik juga dapat mengakibatkan retensi urin pada pria lanjut usia,

terutama yang dengan hipertrofi prostat. Ketidakstabilan kandung kemih juga

sering terjadi, terutama pada wanita lanjut usia dengan disfungsi

uretra.Diuretika kuat (loop diuretics) dapat mengakibatkan tercirit

(incontinence) pada pasien-pasien tersebut.

Pengaturan tekanan darah

Pada pasien lanjut usia terdapat penumpulan refleks takikardia yang

normal terlihat pada pasien dewasa muda ketika berdiri. Oleh karena itu,

hipotensi postural merupakan masalah yang sering terjadi pada lanjut usia.

Hal ini mengakibatkan obat-obat dengan efek antihipertensi cenderung

memperparah masalah ini.

Keseimbangan cairan / elektrolit

Pada lanjut usia terjadi penurunan kemampuan untuk

mengekskresikan kelebihan air. Obat-obat yang dapat mengakibatkan retensi

cairan, seperti kortikosteroid dan anti inflamasi non steroid (AINS), dapat

menyebabkan masalah bagi pasien lanjut usia.

Fungsi kognitif

Sistem saraf pusat mengalami sejumlah perubahan struktur dan

kimiawi saraf (neurochemical) dengan bertambahnya usia. Aktivitas enzim

kholin asetiltransferase menurun pada lanjut usia dan hal ini mengindikasikan

penurunan transmisi kolinergik. Transmisi ini sangat berkaitan dengan fungsi

kognitif normal. Obat-obat seperti antikolinergik, hipnotik dan penghambat

adrenoseptor beta dapat memperburuk efek tersebut sehingga menimbulkan

‘kebingungan’ pada pasien lanjut usia.

• Perubahan pada reseptor-reseptor spesifik dan tempat sasaran

Sebagian besar obat akan memberikan efek setelah berikatan dengan

reseptor yang spesifik. Perubahan densitas reseptor atau afinitas molekul

obat pada reseptor akan merubah responsnya terhadap obat. Gangguan

aktivasi enzim atau perubahan respons jaringan sasaran itu sendiri juga

dapat menyebabkan perubahan respons terhadap obat.

Adrenoseptor alfa

Responsitivitas adrenoseptor alfa-1 tidak mengalami perubahan pada

lanjut usia, sebaliknya terjadi penurunan responsivitas pada adrenoseptor

alfa-2.

Adrenoseptor beta

Fungsi adrenoseptor beta menurun dengan bertambahnya usia. Oleh

karena itu, terapi beta bloker pada lanjut usia dapan menjadi kurang efektif,

kemungkinan akibatnya adalah penurunan efek antihipertensi. Ada juga

beberapa bukti yag mengarah pada penurunan densitas adrenoseptor beta

Benzodiazepin

Pasien lanjut usia lebih sensitif terhadap efek sedasi obat golongan

benzodiazepin jika dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. Penelitian

yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan jumlah atau

afinitas tempat ikatan benzodiazepin. Mekanisme efek ini tidaklah diketahui.

2. PERMASALAHAN TERKAIT OBAT (DRUG RELATED PROBLEMS)

PADA LANSIA

Walaupun pengobatan yang digunakan oleh lansia dapat

menyebabkan peningkatan pada kualitas hidup yang terkait dengan

kesehatan, hasil negative karena masalah yang berkaitan dengan

pengobatan perlu dipertimbangkan. Tiga efek negatif yng penting dan

mungkin terjadi pada lansia karena masalah yang berkaitan dengan obat

dalah:

1. Efek samping penarikan obat (adverse drug withdrawal events,

ADWE), merupakan serangkaian gejala atau tanda-tandda yang

terjadi saat obat berhenti digunakan.

2. Kegagalan terapeutik (terapi yang tidak sesuai atau tidak cukup,

dan tidak berkaitan dengan progresi alami penyakit).

3. Efek samping obat (adverse drug reaction, ADR), didefenisikan

sebagai reaksi yang tidak diinginkan dan mengganggu yang timbul

pada pemakaian dosis normal pada manusia untuk tujuan

profilaksis, diagnosis, dan terapi.

A. Faktor resiko

Beberapa faktor dipercaya meningkatkan resiko masalah terkait

obat pada lansia, termasuk pemberian resep yang kurang optimal

(pemakaian berlebih pada obat atau polifarmasi, pemakaian tidak

sesuai, dan pemakaian yang kurang), kesalahan pengobatan (baik

masalah pemberian resep dan administrasi), dan ketidakpatuhan

pasien dalam menggunakan obat (baik disengaja maupun tidak

disengaja).

B. Penggunaan Berlebih

Polifarmasi dapat didefenisikan sebagai penggunaan

bersamaan dari banyak obat atau pemakaian lebih banyak obat dari

yag diindikasikan secara klinis. Polifarmasi umum dan semakin

meningkat kejadiannya pada lansia. Survey berbasis masyarakat

mengungkapkan bahwa lansia menggunakan rata-rata 2,7 hingga 4,2

resep dan non-resep setiap harinya. Polifarmasi juga merupakan

masalah untuk pasien lansia karena hal tersebut dapat meningkatkan

sindrom geriatric (contohnya jatuh, gangguan kognitif), hilangnya

status fungsional dan peningkatan biaya kesehatan.

C. Penulisan Resep yang Tidak Sesuai

Penulisan Resep yang Tidak Sesuai dapat didefenisikan

sebagai penulisan resep pengobatan diluar batas-batas standar medis

yang dapat diterima. Fenomena ini muncul umumnya pada pasien

rawat jalan lansia. Penulisan resep yang tidak sesuai dapat

memberikan resiko penting terhadap kesehatan. Sebuah data

retrospektif terbatas menduga bahwa penulisan resep yang tidak

sesuai berkaitan dengan perawatan di rumah sakit yang berkaitan

dengan obat (drug-related hospital admission), serta perawatan

kembali di rumah sakit (readmission).

Diperkirakan bahwa setidaknya 25% obat yang diresepkan

untuk pasien lanjut usia tidak efektif atau tidak diperlukan. Sering kali

dijumpai obat sekunder yang kemungkinan diresepkan untuk

mengatasi efek samping obat yang lain. Contohnya, peresepan L-

Dopa untuk mengatasi tremor pada pemberian obat-obatan yang

menginduksi tremor, atau fenotiazin untuk mengatasi pusing yang

disebabkan hipotensi postural akibat penggunaan obat lain. Praktek ini

sangat bertolak belakang dengan raktek kefarmasian yang baik dan

farmasis dalam pemantauan peresepan. Beberapa masalah yang

sering kali dijumpai pada evaluasi pengobatan pasien usia lanjut dapat

dilihat pada tabel berikut:

Ketidaksesuaian dalam jumlah yang diresepkan

Item yang sebenarnya sudah tidak diperlukan

Petunjuk yang tidak memuaskan

Frekuensi, interval, atau kekuatan dosis yang tidak tepat

Duplikasi dalam terapi

Interaksi obat-obat

Polifarmasi merupakan masalah utama dalam kelompok pasien ini. Semakin

banyak jumlah obat yang diterima pasien maka semakin besar pula resiko

efek samping obat, interaksi obat-obat dan interaksi obat-penyakit. Resiko

rendahnya tingkat kepatuhan pasien juga meningkat. Sejumlah besar obat

menimbulkan masalah-masalah tertentu pada pasien lanjut usia dan

peresepan obat-obat tersebut dapat menambah masalah yang telah

didiskusikan diatas. Tabel berikut adalah daftar obat yang dapat

menimbulkan masalah pada pasien lanjut usia

Kelompok Obat Alasan Meningkatnya Risiko Bermasalah

Antidepresan trisiklik Menyebabkan gangguan kognitif

Peningkatan distribusi ke jaringan adipose

Reduksi metabolisme

Antipsikotik Menyebabkan gangguan kognitif

Reduksi metabolisme

Opioid Menyebabkan gangguan kognitif

Digoksin Reduksi ekskresi

Penghambat ACE Reduksi ekskresi

Warfarin Peningkatan sensitivitas

Levodopa Reduksi sensitifitas

Benzodiazepin aksi panjang Reduksi metabolism

AINS Peningkatan toksisitas pada lambung

Sulfonilurea aksi panjang Reduksi eliminasi

Beta bloker Reduksi khasiat

Reduksi ekskresi ginjal

Kortikosteroid Gangguan kognitif

Peningkatan toksisitas pada lambung

Antimuskarinik Peningkatan sensitivitas

Beberapa sefalosporin Reduksi ekskresi ginjal

Diuretika tiazid Tidak efektif pada gangguan ginjal

D. Kontroversi Klinis

Kriteria Beers baru saja diperbaharui. Saat ini, tidak jelas cara

apakah yang paling benar untuk mengukur penulisan resep yang tidak

sesuai. Tindakan global untuk mendeteksi polifarmasi atau

penggunaan obat yang tidak perlu, serta penggunaan pengobatan

penting yang kurang sangatlah diperlukan. Selain itu, diperlukan juga

penelitian tambahan mengenai interaksi antara penyakit dan obat, dan

juga dampak kesehatan lain.

E. Pemakaian Yang Tidak Mencukupi (Underuse)

Masalah yang penting dan semakin dikenal pada lansia adalah

pemakaian obat yang tidak mencukupi. Hal itu didefenisikan sebagai

penghilangan dari sebuah terapi obat yang diindikasikan untuk

perawatan atau pencegahan suatu penyakit/kondisi. Satu penelitian

menemukan bahwa 50% dari 236 pasien ambulans memiliki satu atau

lebih pengobatan yang dihilangkan karena kurangnya penulisan resep

dari dokter.Tinggal di masyarakat mempelajari apakah gangguan yang

tidak berhubungan lebih tidak mungkin dirawat pada pasien dengan

penyakit kronis. Mereka menemukan bahwa pasien dengan diabetes

mellitus lebih sulit menerima terapi penggantian estrogen, pasien

dengan emfisema pulmonari lebih sulit menerima pengobatan

penurunan lipid, dan bahwa pasien dengan sindrom psikotik lebih sulit

menerima pengobatan untuk artritis. Peneliti lain memfokuskan pada

penghilangan perawatan terhadap kondisi tertentu seperti asma,

penyakit kardiovaskular, dislipidemia, osteoporosis, rasa sakit,

hipertensi, kemoterapi kanker, depresi, dan kekurangan penggunaan

pengobatan inhibitor ACE (Angiotensin Converting Enzyme) untuk

pasien dengan gagal jantung kongestif, antikoagulan pada pasien

dengan fibrilasi atrial, dan terapi pencegahan setelah infark miokardial.

Pemakaian yang tidak mencukupi dapat mempunyai hubungan

yang penting dengan hasil negatif pada lansia, termasuk cacat

fungsional, kematian, dan penggunaan layanan kesehatan. Risiko dari

penggunaan pengobatan yang tidak mencukupi jika dilihat dari sisi

dana bantuan medis yang terbatas adalah meningkatkan lebih dari

dua kali lipat kemungkinan untuk keharusan dirawat dipanti jompo.

Tamblin dan rekan mempelajari efek dari pengurangan 25% dana

asuransi untuk obat yang digunakan lansia di Kanada. Reformasi ini

menghasilkan pengurangan dari jumlah pengobatan esensial

(contohnya furosemid, antikoagulan, dan inhibitor ACE) yang

digunakan oleh lansia, dan meningkatkan biaya karena adanya efek

samping dan perlunya perawtan UGD.

F. Ketidakpatuhan Penggunaan Obat

Ketidaktaatan penggunaan obat merupakan masalah umum pada

lansia. Prevalensinya berkisar Antara 40% hingga 80% pada pasien (rata-

rata sekitar 50%). Secara umum, lansia taat terhadap sekitar 75% dari

pengobatan mereka. Lansia memiliki ketaatan yang sama dengan pasien

yang lebih muda jika jumlah obat yang digunakan hampir sama.

Sebenarnya, ada beberapa bukti bahwa ketaatan mungkin lebih baik pada

lansia untuk kondisis tertentu. Sesuatu yang sepertinya berbeda adalah

ketidaktaatan yang disengaja lebih umum terjadi pada lansia. Hal ini dapat

dikaitkan dengan kemunculan dari efek samping dan dapat juga

ketidaktaatan yang berkaitan dengan intelegensia. Sebuah penelitian oleh

Fincke da rekan menemukan bahwa lansia yang menganggap bahwa

mereka diberikan terlalu banyak pengobatan lebih mungkin menajdi tidak

taat. Data retrospektif yang terbatas menunjukkan bahwa ketidaktaatan

terkait dengan peningkatan penggunaan layanan kesehatan dan efek

samping obat. Suatu meta-analisis dari penelitian yang dipublikasikan

oleh Sullivan dan rekan dengan melibatkan pasien dari semua usia

menentukan bahwa tingkat rawat inap di rumah sakit karena ketidaktaatan

penggunaan obat adalah 5,5%. Sebush penelitian oleh Col dan rekan

mengevaluasi 315 pasien lansia yang dirawat inap di rumah sakit dan

menentukan bahwa 11,4% dari perawatan disebabkan oleh ketidaktaatan.

Gurwitz dan rekan menemukan bahwa 21% dari semua efek samping

yang sebenarnya dapat dicegah pada lansia yang menjalani rawat jalan

terjadi karena adanya ketidaktaan.

3. KETENTUAN PADA PENILAIAN OBAT GERIATRI KOMPREHENSIF

Jika dianggap bahwa permasalahan terkait obat adalah umum,

memakan biaya dan penting secara klinis, bagaimana caranya agar dapat

mencegahnya ?solusinya mungkin terletak pada penilaian obat geriatri

komprehensif. Istilah penilaian obat geriatri komprehensif telah

dipergunakan pada manajemen dan evaluasi geriatri (GEM), dimana pada

GEM ahli klinis menangani pasien dan untuk penilaian obat geriatri

konsultatif, saat tim multidisipliner geriatri memberikan rekomendasi

kepada ahli klinis yang lain untuk manajemen pasien. Penilaian obat

geriatri komprehensif telah menjadi salah satu landasan pada perawatan

lansia; efektivitasnya baru-baru ini dirangkum dalam analisis-meta dari 28

penelitian terkontrol dan sebuah penelitian terandomisasi, multi-senter,

dan terkontrol terhadap lansia veteran yang sudah cukup renta.

Apoteker dapat memainkan peran penting dalam

mengoptimalkan farmakoterapi bagi lansia. Sebuah artikel baru-baru ini

merangkum hasil dari 13 penelitian terandomisasi dan terkontrol bahwa

intervensi apoteker klinis dapat menurunkan masalah yang terkait dengan

obat dan meningkatkan kesehatan pada lansia. Subbagian berikut

akanmemberikan pendekatan bagaimana cara farmasis pada praktek

apapun dapat mengoptimalkan penggunaan pengobatan lewat

penggunaan penilaian obat geriatri komprehensif.

A. Pengambilan Riwayat Pengobatan

Beberapa kesulitan dapat muncul saat mengambil

riwayat pengobatan dari lansia. Masalah-masalah tersebut termasuk :

1. Masalah komunikasi (gangguan pendengaran dan penglihatan)

2. Kesalahan laporan ( kepercayaan terhadap kesehatan, gangguan

kognitif)

3. Gejala yang nonspesifik ( presentasi klinis yang berubah)

4. Penyakit lebih dari satu, atau pengobatan yang lebih dari Satu

5. Ketergantungan pada perawat untuk memberikan sejarah

6. Kekurangan dari data rekam medis untuk mengkonfirmasi

penemuan

Dibalik semua kemungkinan kesulitan ini, pekerja kesehatan

professional akan menemukan nilai dari hasil mencari koleksi data

informasi pengibatan yang penting ini. Kepentingan dari mencari tahu

tentang pengobatan tanpa resep yang digunakan lansia tidak bias

cukup ditekankan, karena sepertiga dari semua pengobatan yang

digunakan pada lansia yang memerlukan bantuan ambulans dijual

tanpa resep, terutama laksatif dan analgesik. Lebih dari itu, dengan

jalur dari Dietary Supplement Health and Education Act of 1994,

sangat penting untuk menandai semua penggunaan suplemen

makanan, termasuk vitamin dan mineral, obat herbal, dan produk

seperti glukosamin dan khondroitin.

Menanyakan lansia dan perawat mereka tentang merode yang

mereka gunakan untuk mengingat penggunaan obat juga penting. Hal

ini akan membantu mendesain solusi untuk masalah yang dideteksi

dan mencegah pamakaian kembali metode yang pernah digunakan

dan tidak efektif.

Pasien dan perawat juga perlu ditanyakan mengenai factor

risiko untuk masalah penulisan resep (contoh jumlah dokter dan

apoteker yang dikunjungi banyak) dan juga masalah ketidaktaatan

(cacat pendengaran, penglihatan, kognitif, dan kemampuan membuka

tutup pengaman, membayar obat, dan menelan obat).

B. Menilai dan Memonitor Terapi Obat

Kesesuaian dari setiap pengobatan yang diresepkan sebaiknya

dinilai menggunakan berbagai metode. Satu pengukuran terstandarisasi

yang telah terbukti dapat diandalkan dan valid adalah Indeks Kesesuaian

Pengobatan (Medication Appropriateness Index, MAI). MAI terdiri dari 10

pertanyaan yang sebaiknya ditanyakan tentang setiap pengobatan (Tabel

93.5).

Beberapa factor lain yang tidak termasuk dalam MAI perlu juga dinilai :

1. Pemilihan pengobatan yang kurang optimal (berdasarkan efektivitas,

keamanan, harga, dan efek terhadap kualitas hidup yang berkaitan

dengan kesehatan

2. Alergi (terutama untuk resep baru)

3. Perawatan yang kurang

4. Interasi obat dengan makanan atau tes laboratorium.

Beberapa factor tambahan untuk dipertimbangkan selama

peninjauan regimen obat termasuk ketaatan, masalah penyimpanan obat,

monitoring laboratorium, titik akhir terapeutik, dan efek samping obat.

C. Kontroversi Klinis

Saat ini semakin banyak penelitian klinis yang mendaftarkan

pasien lansia. Contohnya, saat ini kita memiliki bukti untuk mendukung

keuntungan penggunaan pravastatin terhadap jantung pada lansia. Ahli

klinis perlu mempertimbangkan risiko dan keuntungan dari penambahan

terapi obat kepada regimen obat pasien karena jumlah obat yang

bertambah dapat menurunkan ketaatan penggunaan obat dan

menyebabkan peningkatan risiko efek samping obat. Lebih jauh lagi, ahli

klinis juga perlu memutuskan apakah etis untuk menambahkan terapi obat

kepada pasien yang mungkin tidak hidup cukup lama untuk merasakan

keuntungan dari pengobatan tersebut.

D. Permasalahn Dokumentasi Dan Memformulasikan Rencana Terapi

Ahli klinis perlu mendokumentasikan masalah yang telah

dideteksi, mengembangkan rencana terapeutik untuk mengatasinya, dan

menetapkan titik akhir terapeutik yang masuk akan jika belum ada yang

ditetapkan sebelumnya. Poin penting yang perlu diingat adalah titik akhir

yang masuk akal untuk pasien berusia 40 tahun belum tentu masuk akal

untuk pasien berusia 80 tahun saat adanya penyakit lain, status

fungsional, dan harapan hidup perlu dipertimbangkan.

E. Berkonsultasi Dengan Dokter Mengenai Masalah Dan Hal Yang

Diperhatikan

Pada beberapa kasus, farmasis atau pekerja kesehatan

profesional lain harus mengontak dokter pasien mengenai masalah dan

perhatian yang telah dideteksi atau didokumentasikan. Saat

mendiskusikan pasien pada konteks ini, kepentingan dari megoptimasi

penulisan resep bagi lansia sebelum mengimplementasikan straregi untuk

meningkatkan ketaatan mereka bias perlu ditekankan. Jika hal tersebut

tidak dilakukan maka akan membahayakan pasien. Mirip dengan hal

tersebut, pada kondisi institusional, strategi untuk mengurangi kesalahan

administrasi pengobatan dapat tidak membantu hasil pada pasien jika

penulisan resep tidak diperbaiki sebelumnya.

F. Konseling Dan Bantuan Kepatuhan

Beberapa faktor umum untuk dipertimbangkan, sebelum obat

diramu, hal yang dilakukan untuk meningkatkan ketaatan pada lansia

termasuk memodifikasi jadwal pengobatan untuk cocok dengan gaya

hidup pasien, mempertimbangkan obat generik untuk mengurangi biaya,

menggunakan botol yang mudah dibuka dan bentuk sediaan yang mudah

ditelan, serta menggunakan label petunjuk dengan ukuruan tulisan yang

lebih besar. Saat menyerahkan obat (terutama obat baru, atau obat lama

yang mengalami perubahan penampilan atau petunjuk pemakaian),

informasi lisan dan tertulis harus diberikan kepada pasien dan perawat.

Untuk meningkatkan potensi ketaatan, pekerja kesehatan

profesional juga perlu merekrut keterlibatan pasien aktif dan perawat,

menekankan kepentingan ketaatan, dan mempertimbangkan penggunaan

alat eningkat ketaatan (contohnya kemasan spesial, rekaman

pengobatan, kalender obat, kotak obat, kaca pembesar untuk siring

insulin, alat pengukur dosis, dan spacers untuk inhaler dengan dosis

terukur). Pada kondisi institusional, diskusi dari pertimbangan special

(contohnya pengobatan yang dapat dihancurkan, dan diberikan melalui

selang makanan) dengan pekerja kesehatan professional yang

bertanggung jawab untuk memberikan obat juga perlu dilakukan.

G. Mendokumentasikan Intervensi Dan Memonitor Progres Pasien

Semua intervensi perlu didokumentasikan, dan langkah-langkah

yang baru dipaparkan kepada lansia perlu diulangi dari waktu ke waktu

kepada pasien lansia. Selama kontak lanjutan, harus ditanyakan apakah

pasien memiliki pertanyaan atau sesuatu yang dikhawatirkan mengenai

obat dan menentukan apakah titik akhir yang telah ditetapkan sebelumnya

telah tercapai. Lebih jauh lagi, tanyakan pasien apakah mereka sedang,

atau pernah mengalami efek sampin apapun, reaksi yang tidak diinginkan,

atau masalah lain dengan pengobatan mereka agar dapat menilai efek

samping obat.

H. Mentargetkan Lansia Berisiko Tinggi

Pada praktek yang padat, pendekatan yang dipaparkan disini

mungkin tidak dapat dilakukan kepada semua pasien. Oleh karena itu

praktisi perlu mempertimbangkan menargetkan aktivitas ini kepada pasien

yang berisiko tinggi mengalami masalah terkait obat. Ahli geriatri telah

mengidentifikasi 18 faktor risiko untuk masalah terkait obat pada pasien

rumah jompo. Factor risiko ini termasuk :

1. Polifarmasi (contohnya 9 atau lebih pengobatan atau lebih dari 12

dosis per hari)

2. Menggunakan obat berisiko tinggi tertentu (contohnya benzodiazepine

dengan waktu paruh menengah atau tinggi, obat sedatif-hipnotik, obat

antipsikotik, pengobatan antikolinergik, analgesic opioid, dan

klorpropamid)

3. Karakteristik pasien tertentu (bobot badan rendah, usia 85 tahun

keatas, penurunan fungsi renal)

4. Penggunaan dari obat dengan indeks terapi yang sempit (contohnya

lithium, digoksin, warfarin, dan antikonvulsan)

5. Memiliki sejarah efek samping sebelumnya

6. Adanya 6 atau lebih penyakit sekaligus

Keterpakaian dari kriteria di atas bagi pansien lansia pada

kondisi perawatan lain hubungan antara identifikasi pasien lansia dengan

faktor risiko ini dan hasil kesehatan yang nyata masih harus ditentukan.

4. tUJUAN TERAPI OBAT

Bahwa pengetahuan yang menyeluruh tentang perubahan-

perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik pada lanjut usia sangat

penting dalam upaya memberikan pelayanan kefarmasian yang terbaik.

Disamping itu, ada beberapa hal lain yang perlu dibahas dalam rangka

optimalisasi terapi obat pada pasien lanjut usia.

• Hindari terapi obat yang tidak diperlukan

Apakah penambahan obat lain benar-benar diperlukan? Pertnyaan ini

harus ditanyakan setiap kali ada obat baru yang hendak diberikan

pada psien usia lanjut. Perlu dicermati danya kemungkinan alternatif

terapi pada penggunaan obat. Sebagai contoh, pada hipertensi ringan

mungkin dapat diberi diberikan petunjuk tentang pola hidup sehat

terlebih dahulu, misalnya berhenti merokok. Petunjuk diet juga dapat

menjadi alternatif. Hal ini terutama berguna bagi pasien dengan

hiperlipidemia yang ringan.

Pada kasus-kasus lain, pemberian obat-obatan tidak diperlukan sama

sekali, salah satu contoh yang baik adalah peresepan obat-obat

hipnotik. Pasien lanjut usia sering kali mengharapkan tidur melebihi

kebutuhannya. Hal ini dapat mendorong untuk mereka mencari terapi

hipnotik yang tidak tepat. Dalam usaha meningkatkan kualitas tidur,

sebenarnya ada beberapa cara sederhana yang dapat dilakukan,

termasuk buang air kecil sebelum tidur dan optimalisasi keadaan

dalam ruangan tidur.

• Kualitas hidup

Sangatlah muda untuk melihat tujuan pemberian obat pada psien

lanjut usia, yaitu untuk memperpanjang masa harapan hidup.

Walaupun demikian, tanggung jawab untuk memperbaiki kualitas

hidup pasien tetap ada. Sebagai contohnya seseorang wanita, lanjut

usia dengan osteoporosis dipinggulnya, akan lebih baik diatasi dengan

operasi pinggul daripada terapi jangka panjang dengan obat AINS dan

resiko efek sampingnya.

• Mengobati penyebab bukan sekedar gejala

Ketika seorang pasien lajut usia menunjukkan suatu gejala, sangatlah

penting mencari penyebabnya. Meruapakan tindakan yang tidak tepat

jika hanya mengobati gejalanya yang malah mungkin menutupi

masalah sebenarnya yang lebih serius. Seorang pasien dapat

menunjukkan gejala gangguan pencernaan tetapi ternyata menderita

tukak lambung. Mengobati pasien ini dengan antasid jelas tidak tepat

dan potensial menimbulkan bahaya karena penyakit yang lebih serius

tidak diobati. Oleh karena itu, penyebab dari gejala tersebut harus

diketahui terlebih dahulu, kemudian pengobatan diberikan secara

tepat.

• Riwayat pengobatan

Mengetahui riwayat pengobatan pasien akan sangat membantu dalam

seleksi obat. Dari sini dapat diketahui jika pasien mengalami alergi

atau toleransi terhadap obat tertentu pada masa lalu. Diamping itu,

efek samping obat dan interaksi obat yang potensial terjadi juga lebih

mudah untuk dihindari.

• Titrasi dosis

Perubahan-perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik pada lanjut

usia biasanya menjadi sebab mengapa dosis yang lebih rendah

diperlukan untuk memperoleh efek terapeutik yang ikehendaki. Pada

sebagian besar kasus merupakan hal yang rasional untuk memulai

terapi dengan dosis serendah mungkin, kemudian jika diperlukan

dapat ditingkatkan secara bertahap dosis atau frekuensi

pemberiannya.

• Penyakit medis yang bersamaan

Pasien lanjut usia seringkali menderita lebih dari satu kondisi medis.

Hal ini dapat mengakibatkan kontra-indikasi atau perlunya perhatian

khusus terhadap obat-obat tertentu. Gangguan fungsi ginjal dan

disfungsi hati merupakan kondisi-kondisi yang sering muncul pada

psien lanjut usia sehingga diperlukan perhatian khusus dalam

pemilihan terapi obat.

• Pemilihan obat dan bentuk sediaan yang tepat

Jika telah diputuskan untuk melakukan terapi obat, selanjutnya

sangatlah penting untuk memastikan bahwa obat yang terpilih adalah

obat yang paling tepat. Dalam hal ini yang perlu diperhatikan adalah

efek samping yang kemungkinan terjadi dan kondisi medis pasien

pada saat itu. Juga termasuk pertimbangan bentuk sediaan yang akan

digunakan. Pasien lanjut usia seringkali lebih tepat umtuk endapat

sirup, suspensi, atau tablet terlarut. Untuk menelan tablet atau kapsul

yang besar seringkali menimbulkna kesulitan atau kecemasan

tersendiri yang nantinya dapat mengurangi tingkat kepatuhan.

5. EFEK SAMPING OBAT

Telah terbukti dengan jelas bahwa efek samping obat muncul

dengan frekuensi yang lebih tinggi pada populasi lanjut usia. Sejumlah

penelitian yang mempelajari kecenderungan ini, pada akhirnya membuat

beberapa kesimpulan yang menarik :

- Pasien lanjut usia tiga kali lebih besar kemungkinannya untuk masuk

ke rumah sakit karena efek samping obat.

Laporan tentang efek samping obat yang serius pada pasien lanjut

usia ditemukan dua kali lebih sering daripada mereka yang masih di

bawah usia 40 tahun.

- Efek samping obat juga telah terbukti sebagai alasan bermakna untuk

masuk rumah sakit, dan menjadi satu-satunya alasan bagi 2,8 %

pasien lanjut usia untuk masuk rumah sakit. Efek samping obat juga

menjadi faktor pada 7,7 % berikutnya untuk masuk rumah sakit.

Ada sejumlah faktor yang menyebabkan pasien lanjut

usiacenderung mengalami efek samping obat. Polifarmasi, penggunaan

bermacam-macam terapi obat, sering terjadi pada pasiea lanjut usia dan

memberikan pengaruh yang besar pada insiden efek samping obat.

Bagaimanapun juga ada faktor-faktor lain yang turut terlibat,misalnya

keadaan patologi yang bermacam-macam, penatalaksanaan obat yang

berubah dan presepan yang tidak tepat. Perubahan dalam

penatalaksanaan obat dan mekanisme homeostatik akan meningkatkan

sensitivitas pasien lanjut usia terhadap efek terapi obat yang mereka

peroleh. Oleh karena itu, pada pasien lanjut usia proporsi efek samping

yang tergantung dosis sangat tinggi.

Diketemukan bahwa dua pertiga efek samping obat pada

pasien lanjut usia disebabkan oleh dua kelompok obat, yaitu abat-abat

kardiovaskular dan obat-obat yang bekerja di sistem saraf pusat. Oleh

karena itu, perlu diberikan perhatian khusus penggunaan obat-obat

seperti ; digoksin, diuretik, anti-hipertensi, hipnotik, anti-psikotik, dan anti-

depresan.

Walaupun telah diketahui bahwa efek samping obat lebih

seringterjadi pada populasi lanjut usia, namun ada beberapa faktor yang

mempersulit deteksinya. Pasien lanjut usia sering kali menderita beberapa

penyakit bersamaan sehingga lebih sulit untuk mengorelasikan gejala

yang tampak dengan penyebab yang spesifik. Masalah yang sama juga

muncul pada pasien yang mendapat bermacam-macam terapi obat. Hal

ini yang membuat pendeteksian penyebabnya menjadi lebih sulit. Lagi

pula, harapan yang rendah akan kesehatan yang baik sering kali

menyebabkan efek samping obat tidak dilaporkan oleh pasien ataupun

tenaga kesehatan profesional.

6. KEPATUHAN PASIEN

Meskipun telah dibuat rencana pelayanan kefarmasian terbaik

dan peresepan paling tepat, tetapi jika pasien tidak patuh terhadap

pengobatannya maka hasil terapi yang optimal tidak akan tercapai.

Penelitian menunjukkan, apabila tidak ada penurunan kemampuan maka

tingkat kepatuhan pasien lanjut usia akan sama halnya dengan pasien

dewasa muda. Tetapi kenyataanya, penurunan itu terjadi pada

kebanyakan pasien lanjut usia. Sebagian basar pasien lanjut usia

mengalami penurunan kemampuan kognitif dan kemungkinan untuk

mendapat bermacam-macam pengobatan dengan aturan dosis yang

rumit. Hal ini dapat mengakibatkan persoalan kepatuhan yang rendah

sehingga menjadi kemungkinan penyebab kegagalan pengobatan dan

memperpanjang waktu pengobatan. Pada penyakit-penyakit yang

menetap, seperti epilepsi atau hipertensi yang parah, diperlukan tingkat

kepatuhan sampai dengan 90 % atau lebih untuk mendapatkan hasil

pengobatan yang memuaskan.

Faktor-faktor yang menjadi penyebab ketidakpatuhan pasien lanjut

usia dapat disimpulkan sebagai berikut:

• Tidak memahami tujuan pengobatan

• Hanya memperoleh sedikit atau tidak memperoleh mafaat dari terapi

pengobatan sebelumnya

• Kemungkinan efek samping tidak dijelaskan dan sangat mengganggu

bagi pasien

• Aturan dosis yang rumit

• Ketika melakukan pengobatan sendiri, tidak memahami instruksi dosis.

Hal ini dapat disebabkan kesulitan dalam membaca, bahasa, atau

mendengar. Ketidakmampuan dalam membuka kemasan juga menjadi

masalah bagi pasien yank mengalami penurunan ketangkasan,

misalnya: penderita artritis.

Faktor ketidakpatuhan tidak hanya mempengaruhi hasil pengobatan

pada pasien, tetapi juga mempengaruhi secara finansial. Laporan yang

berasal dari Amerika Serikat menyimpulkan bahwa lebih dari 11% alasan

masuk rumah sakit terkait langsung dengan ketidakpatuhan. Hal ini

melibatkan 2 juta alasan masuk rumah sakit yang bernilai lebih dari $ 7

miliar.

Jadi jelaslah bahwa masalah kepatuhan perlu diperhatikan, baik dari

segi terapeutik maupun dari segi finansial. Farmasis dapat memegang

peranan penting disini, yaitu dengan memberikan informasi yang benar

kepada pasien, sering kali melalui orang yang merawatnya, untuk

mendorong kepatuhan yang benar pula.

• Motivasi Pasien

Farmasis harus menunjukan ketertarikan yang nyata terhadap

kesehatan pasien. Dalam hal ini nantinya akan melibatkan atmosfer

empati, pengertian tentang problem-problem yang dihadapi pasien dan

memperbolehkan pasien untuk ambil bagian dalam mengambil keputusan

tentang pengobatan ( ‘concordance’ ).

• Informasi tentang obat

Hasil penelitian menunjukan bahwa pembekalan beberapa informasi

tertentu kepada pasien akan membantu meningkatkan kepatuhan: nama

obat, untuk apa, mengapa diberikan, bagaimana dan kapan harus

diberikan, apa efeknya, efek samping apa yang dapat terjadi, dan apa

yang harus dilakukan jika ada dosis yang terlewatkan. Informasi secara

lisan dari farmasi akan memperkuat informasi yang telah ada secara

tertulis. Jawaban yang diberikan farmasis untuk pertanyaan pasien harus

ringkas dan jelas, sehingga pasien atau orang yang merawatnya akan

lebih mudah untuk mengingatnya.

• Aturan pemberian obat

Aturan pemberian obat yang sederhana akan berakibat pada kepatuhan

yang lebih baik. Sebagai bagian dari aktivitas pemantauan peresepan,

farmasis idealnya menepatkan diri sebagai penasihat dokter dalam hal

perbaikan aturan pemakaian obat yang ada. Sebagai contohnya adalah

modifikasi aturan pemakaian fenitoin dari satu tablet tiga kali sehari

menjadi tiga tablet pada malam hari. Hal ini tidak hanya akan mengurangi

jumlah frekuensi pemberian, tetapi juga akan mengurangi kemungkinan

terjadinya efek sedatif sepanjang hari.

Beberapa tindakan lain yang dapat dilakukan untuk memperbaiki tingkat

kepatuhan pasien lanjut usia. Dapat dilihat pada Tabel 13.4.

Tabel 13.4 Sarana bantu kepatuhan ( ‘compliance aids’ )

7. DAFTAR PEMERIKSA DALAM PERESEPAN

Bab ini menitikberatkan pada sejumlah persoalan yang perlu

diperhatikan dalam pemantauan peresepan untuk pasien lanjut usia.

Suatu pendekatan yang menyeluruh terhadap prose pemantaun

peresepan pada kelempok pasien ini hanya dapat meningkatkan layanan

kefarmasian mereka. Di bawah ini adalah contoh yang dapat digunakan

dalam praktek:

• Pastikan bahwa peresepan sudah tepat

• Hindarkan polifarmasi

• Pertimbangkan penangan obat yang berubah

• Pemeriksaan kepatuhan

• Pencatatan dan pelaporan efek samping obat

Sarana bantu kepatuhan ( ‘compliance aids’ )

Catatan harian peresepan ( ‘prescription diaries’ )

Sistem dosis yang terpantau ( ‘monitored dosage system’ )

Peralatan audio, alarm

Penandaan warna pada wadah

Konseling oleh farmasis

Mengubah rute pemberian obat

Evaluasi aturan dosis

Alat bantu mekanik, contohnya: haleraid, autodrop

• Evaluasi peresepan secara teratur

• Apakah tujuan terapi obat sedang dicapai?

8. PEDOMAN PENGGUNAAN OBAT UNTUK LANJUT USIA

1. Pastikan bahwa pengobatan dengan obat diperlukan. Banyak

masalah kesehatan lanjut usia dapat dikelola tanpa penggunaan obat.

2. Jika mungkin, hindari penggunaan banyak obat pada satu waktu.

Disarankan, menggunakan obat tidak lebih dari tiga obat secara

bersamaan.

3. Jadwal dosis sedapat mungkin tidak rumit. Apabila mungkin, dosis

tunggal sehari dari tiap obat lebih dikehendaki.

4. Untuk menetapkan toleransi individu, pengobatan dengan

kebanyakan obat biasanya dimulai dengan penggunaan dosis yang

lebih kecil dari dosis baku. Dosis pemeliharaan seringkali lebih kecil

untuk orang dengan umur di atas 60 tahun daripada orang yang lebih

muda.

5. Hindari tablet dan kapsul besar, jika bentuk sediaan lain tersedia.

Sediaan cair lebih mudah bagi lanjut usia atau orang yang sulit

menelan.

6. Minta apoteker mengemas obat dalam wadah yang mudah dibuka.

Hindari tutup “tahan anak”.

7. Semua wadah obat diberi etiket dengan nama obat dan petunjuk

penggunaan dalam huruf besar, dan mudah dibaca.

8. Jangan mengambil obat dalam gelap. Kenali tiap dosis obat secara

berhati-hati dalam cahaya yang memadai, pastikan bahwa saudara

mengambil obat yang dimaksudkan.

9. Hindari mengambil obat keliru atau dosis ekstra, jangan simpan obat di

atas meja sisi tempat tidur. Obat-obat untuk penggunaan darurat, seperti

nitrogliserin adalah suatu perkecualian. Disarankan hanya satu obat

demikian di atas meja sisi tempat tidur, untuk digunakan selama malam

hari.

10. Penggunaan obat oleh orang lanjut usia memerlukan pengawasan. Amati

efek obat secara terus-menerus untuk memastikan penggunaan yang

aman dan efektif.

Ingat peribahasa: “Mulai dengan lambat, pergilah perlahan-lahan dan

(apabila sesuai) belajar mengatakan tidak.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Sebagai akibat dari meningkatnya populasi usia lanjut secara terus

menerus maka kebutuhan khusu kelompok pasien ini akan terapi obat perlu

diperhatikan. Farmasis harus memahami perubahan-perubahan yang

memiliki efek bermakna terhadap hasil terapi obat, seperti perubahan-

perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Evaluasi pengobatan,

bersama-sama dengan pencegahan polifarmasi yang tidak perlu terjadi,

sangatlah penting untuk meningkatkan layanan kefarmasian pada pasien

lanjut usia.

DAFTAR PUSTAKA

Aslam.M., Farmasi Klinik, PT. Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia,

Jakarta, 2003,Siregar, C.J.P. 2004. Farmasi Klinik Teori dan Penerapan.

EGC : Jakarta.

Sukandar EY, Andrajai Rm Sigit JI, Adnyana IK, Setiadi AP, Kusnandar, ISO

Farmakoterapi 2. Penerbit Ikatan Apoteker Indonesia, Jakarta. 2011. Hal 125-

8; 212-228.