Makalah Klinis Tonsilitis

LAPORAN PENGELOLAAN KASUS TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN

KELUARGAPuskesmas Kampar Kiri Kec. Kampar Kiri , Kab. Kampar

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Nn. RZ

Umur 12 tahun

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Sungai Paku

Agama Islam

Status perkawinan Belum Menikah

Pekerjaan Pelajar

Tanggal Pemeriksaan 15 Februari 2014

Medical Record -

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ayah kandung

pasien)

Keluhan Utama

Nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

- Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menelan, batuk (+)

berdahak, dahak berwarna putih, pilek (+), ingus encer berwarna bening,

demam (+) turun naik. Mengorok saat tidur (+), nafas berbau (+), sering

bernafas menggunakan mulut, nyeri sendi (-), nyeri telinga (-), keluar

cairan dari telinga (-).

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang

lalu dan sudah kambuh sebanyak 2x, kambuh terakhir ± 3 bulan yang lalu.

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat pemakaian obat :

Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluhan keluarga dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Vital sign : TD : 110/70 mmHg

HR : 82 x/i

T : 37,2oC

Status gizi : BB = 29 kg

TB = 132 cm

Pembesaran KGB submandibula tidak teraba

PEMERIKSAAN SISTEMIK

KepalaMata : Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterik (-)

Toraks : Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-)

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun Telinga

Kel. Kongenital - -

Trauma - -

Radang - -

Nyeri tarik - -

Nyeri tekan tragus - -

Liang Telinga

Lapang / sempit Lapang Lapang

Hiperemi - -

Edema - -

Massa - -

Sekret/Serumen

Bau - -

Warna - Coklat kekuningan

Jumlah - Sedikit

Membran Tympani

Utuh

Warna Putih mutiara Putih mutiara

Refleks Cahaya Normal Normal

Bulging - -

Retraksi - -

Atrofi - -

Perforasi

Jumlah perforasi - -

Jenis - -

Kuadran - -

Pinggir - -

Warna mukosa telinga tengah - -

Gambar

Mastoid

Tanda radang/abses - -

Fistel - -

Sikatrik - -

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Tes Garpu Tala

Rinne + +

Weber Tidak terdapat lateralisasi

Schwabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

Kesimpulan Normal

Audiometri Tidak dilakukan

Hidung


Hidung Luar

Deformitas - -

Kelainan

congenital

- -

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Kelainana Dekstra Sinistra

Vestibulum Vibrise (+) (+)

Radang - -

Cavum Nasi Lapang/cukup lapang/sempit Lapang Lapang

Sekret

Radang - -

Massa - -

Jumlah Sedikit Sedikit

Bau Tidak berbau Tidak berbau

Konkha inferior

Ukuran Eutropi Eutropi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Edema - -

Konkha media

Ukuran Eutropi Eutropi



Edema - -

Septum

Cukup lurus / deviasi Cukup lurus Cukup lurus



Spina - -

Krista - -

Abses - -

Perforasi - -

Massa

Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh konstriktor - -

Gambar

Rinoskopi posterior tidak dilakukan

Orofaring / Mulut


Palatum Mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Kemerahan Kemerahan

Edema - -

Bercak / eksudat - -

Dinding FaringWarna Merah muda Merah muda


Tonsil Ukuran T3 T3

Warna Kemerahan Kemerahan


Muara kripti - -

Detritus - -

Eksudat - -

Perlengketan dengan pilar - -

Peritonsil


Edema - -

Abses - -

Tumor

Lokasi - -

Bentuk - -

Ukuran - -

Permukaan - -

Konsistensi - -

Gigi Karies / radiks - -

Kesan Normal Normal

Lidah

Deviasi - -

Bentuk Simetris Simetris

Tumor - -

Gambar

Laringoskopi indirek tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada submandibula

RESUME (DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis :

Keluhan Utama : Nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri menelan, batuk (+) berdahak,

dahak berwarna putih, pilek (+), ingus encer berwarna bening, demam (+). Mengorok saat tidur (+), sering bernafas melalui mulut.

- Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang

lalu dan sudah kambuh sebanyak 2x.

Pemeriksaan Fisik

Telinga Kanan Kiri

Daun telinga Dalam batas normal Dalam batas normal

Liang telinga Lapang Lapang

Membran Tympani Intak, reflek cahaya normal Intak, reflek cahaya normal

Gambar

Hidung Kanan Kiri

Rinoskopi anterior

Vestibulum Deformitas (-) Deformitas (-)

Cavum nasi Lapang Lapang

Konkha inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret - -

Massa - -

Gambar

Faring

Palatum mole Dalam batas normal Dalam batas normal

Dinding faring Licin Licin

Tonsil T1 T1

Gambar

Lidah

Deviasi - -

Bentuk Simetris Simetris

Tumor - -

Gambar

Diagnosis Kerja : Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis pasti : Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

Terapi :

Non medikamentosa : - Istirahat yang cukup- Menghindari makanan berminyak, pedas dan merangsang/penyedap- Menghindari minuman dingin (es)

Medikamentosa :- Amoxicilin 3 x 250 mg- Paracetamol 3 x 250 mg-

Terapi Anjuran :

Prognosis : Quo ad Vitam : Bonam Quo ad Sanam : Bonam

Nasehat : - Istirahat yang cukup- Menghindari makanan berminyak dan merangsang, dan mengganti dengan

makanan yang direbus- Menghindari minuman dingin (es)

Riwayat Penyakit Keluarga

S

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan

o Pasien merupakan siswi sekolah dasar

o Tinggal dengan ayah, ibu dan kedua adiknya

o Sumber keuangan keluarga berasal dari penghasilan ayah pasien

yang bekerja sebagai pegawai pabrik, dengan gaji per bulan ± Rp.

2.500.000,-.

o Jarak rumah – puskesmas ± 3 km, 10 menit menggunakan motor.

o Transportasi yang dapat digunakan untuk pergi ke RS pusat

rujukan tedekat (RSUD Bangkinang) antara lain motor, angkutan

umum, atau ambulance milik puskesmas Kampar Kiri, menempuh

perjalanan selama satu setegah jam.

o Kondisi rumah

Jarak rumah pasien ke rumah warga terdekat ± 2,5 m.

Rumah berdinding batu dan setengah papan, tidak terdapat

pagar pembatas rumah dengan rumah disekitarnya.

Lantai rumah dari marmer.

Lantai dapur dari marmer, pencahayaan kurang, makanan

tidak tertutup rapat.

Kamar mandi berlantai marmer, wc berupa wc jongkok,

sumber air berasal dari air sumur.

o Kebiasaan :

Menurut ibu pasien, pasien senang jajan di warung dekat

rumah, pasien senang makan mie instant, gorengan dan

minum es yang dijual diwarung.

Lauk yang sering dimasak dirumah yaitu yang berjenis

gorengan sedang masakan rebusan jarang.

Pasien jarang menggosok gigi.

Data – data diatas dapat memberikan arahan tindakan apa saja yang dapat

diberikan kepada pasien, baik tindakan promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif.

Tatalaksana (P):

Promotif

Tindakan promotif yang dapat diberikan untuk pasien dan keluarga

adalah edukasi kepada keluarga pasien mengenai tonsilitis. Pasien harus

diberika edukasi bahwa ia menderita tonsillitis yang proses kekambuhan

penyakitnya sangat dipengaruhi oleh pola hidup dan kebiasaan makan pasien.

Preventif

Tindakan preventif yang dapat dilakukan berupa mengontrol

menghindari hal-hal yang dapat meningkatkan kekambuhan peradangan tonsil

seperti menjaga makanan dengan mengurangi konsumsi makanan

berminyak/gorengan, minum es, menjaga kebersihan mulut dan istirahat yang

cukup.

Screening di keluara pasien yaitu pada saudara kandung pasien

apakah juga memiliki pola makan yang sama yang dapat menyebabkan

peradangan tonsil. Dan disarankan untuk tidak terlalu lelah. Apabila keluhan

sudah muncul lebih dari 3 x dalam setahun atau menyebabkan gangguan

pernafasan, nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan, terdapat

keluhan telinga seperti keluar cairan dari telinga ataupun ingus yang kental

dan berbau yang menyebabkan sakit kepala hebat maka disarankan untuk

melakukan operasi.

Kebiasaan masak ibu yaitu sebaiknya mengurangi memasak jenis

gorengan dan lebih banyak memasak rebusan akan membantu mengurangi

kekambuhan peradangan tonsil pada pasien.

Kuratif

Obat yang sebaiknya diberikan kepada pasien berupa antibiotika

golongan penisilin, antipiretik, dan obat kumur.

Rehabilitatif

Tindakan rehabilitatif berupa modifikasi kebiasaan makan dan minum

guna mencegah kekambuhan peradangan tonsil karena juga dapat

mengganggu aktivitas sekolah.

PEMBAHASAN

A. Dasar Diagnosis.

Pasien didiagnosis tonsillitis kronis eksaserbasi akut oleh Dokter Muda

berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik. Data anamnesis terdapat

keluhan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu, disertai demam dan batuk pilek.

Keluhan ini sudah mulai dirasakan sejak lama yaitu sejak 2 tahun yang lalu dan

sudah kambuh sebanyak 2x. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran

tonsil yaitu T3/T3, permukaan tidak rata, kriptus melebar, hiperemis, nafas

berbau.

Dasar Terapi Poliklinik Puskesmas.

Dokter Muda memberikan terapi medikamentosa berupa obat antibiotika

golongan penicillin yaitu amoxicillin, dan paracetamol sebagai antipiretik, pada

pasien ini sebaiknya juga diberikan obat kumur namun dikarenakan tidak

tersedia dipuskesmas sehingga tidak diberikan. Dan edukasi pada pasien untuk

mengatur pola makan dengan menghindari makannan berminyak, mimun es,

dan istirahat yang cukup dan disarankan jika kekambuhan sudah 3 x dalam

setahun dan muncul komplikasi maka pasien akan dirujuk ke Dokter spesialis

THT untuk dipertimbangkan menjalani operasi pengangkatan tonsil. Pasien

yang didiagnosis tonsillitis harus mendapat tatalaksana yang tepat karena jika

tonsil sudah terlalu besar maka akan mulai menyumbat jalan nafas, dan

menurut beberapa penelitian dapat menyebabkan penurunan prestasi belajar

karena akan menurunkan daya konsentrasi dan meningkatkan frekuensi absen

disekolah.

E. Cara memperlambat progresivitas Tonsilitis

Pasien harus disiplin mengatur pola makan dan kebersihan mulut agar

frekuensi kekambuhan dapat dikurangi. Obat antibiotika harus dimakan secara

teratur dan dihabiskan.

F. Pengendalian Faktor Resiko untuk Keluarga

Terkait dengan adanya diabetes mellitus dan katarak yang dialami oleh

pasien diharapkan agar keluarga pasien seperti saudara dan anak-anak pasien

tidak mengalami penyakit yang sama seperti pasien. Sehingga dibutuhkan

pengendalian faktor risiko di keluarga pasien. Riwayat diabetes mellitus dan

hipertensi di keluarga merupakan salah satu faktor risiko yang lebih besar

untuk terkena penyakit katarak dibanding orang yang tanpa riwayat DM,

hipertensi dan katarak pada keluarganya.

Adapun upaya yang dapat dilakukan adalah mencegah agar saudara dan

anak-anak pasien dapat menerapkan pola hidup sehat, antara lain :

a. Pencegahan primer

Penerapkan gaya hidup sehat seperti :

Menghindari rokok, stres mental, alkohol, obesitas, konsumsi gula dan

garam berlebihan.

Mengurangi makanan yang mengandung kolesterol dan lemak dalam

makanan.

Mengendalikan hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung (fibrilasi

atrium, infark miokard akut, penyakit jantung rematik), penyakit

vaskular aterosklerotik lainnya.

Konsumsi makanan dengan gizi seimbang dan olahraga teratur.

b. Pencegahan sekunder

Modifikasi gaya hidup berisiko katarak dan diabetes mellitus antara lain:

Diabetes mellitus : diet, obat hipoglikemik oral teratur

G. Peran Keluarga untuk Pasien.

Peranan keluarga sangat penting dalam pengobatan tonsillitis pasien,

dimana dukungan dan kedisiplinan yang baik dari keluarga akan sangat

mempengaruhi frekuensi kekambuhan penyakit pasien. Pasien yang merupakan

pelajar dan suka jajan sehingga dibutuhkan ketegasan orang tua dalam

mengawasi dan mengatur pola makan apa yang boleh dan tidak boleh dimakan

oleh pasien, dan untuk ibu pasien juga harus merubah pola masak yaitu dengan

mengurangi masak masakan gorengan.

H. Peran Dokter Keluarga.

Edukasi kepada pasien dan seluruh keluarga bahwa penyakit pasien dapat

bertambah parah hingga menyebabkan kebutaan dikarenakan faktor resiko

yang diderita pasien berupa diabetes mellitus. Oleh karena itu perlu

dilakukan pemeriksaan gula darah rutin, minimal satu kali seminggu serta

pemberian obat anti hiperglikemia oral yang adekuat dan teratur.

Faktor-faktor resiko lain tetap perlu dipantau seperti hipertensi dan

kolesterol. Terapi adekuat diberikan bila tekanan darah ataupun kadar

kolesterol dalam darah sudah melebihi normal. Pola diet rendah garam,

lemak dan kolesterol serta makan makanan yang mengandung vitamin dan

antioksidan merupakan menu makanan untuk pasien.

Keluarga khususnya saudara dan anak pasien perlu diberikan pengetahuan

bahwa mereka memiliki resiko tinggi terkena katarak di kemudian hari

sehingga sebaiknya mereka menjalankan pola hidup sehat sejak dini dan

dilakukan skrining faktor resiko lainnya.

Keluarga pasien diberi saran agar rumah pasien dibuat minim kecelakaan,

dengan cara membuat lantai tidak licin dan basah. Bila memungkinkan

dibuatkan pegangan pada jalan menaiki rumah.

Warga sekitar juga diberikan penyuluhan mengenai katarak, baik

mengenai faktor resiko, gejala serta penanganan.

I. Pembiayaan Pasien.

Pengobatan pada pasien ini menggunakan pembiayaan secara pribadi

sehingga biaya pengobatan perlu dipikirkan.

III. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami

katarak senilis immatur OD.

2. Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan secara komprehensif untuk

menangani penyakit katarak pasien dan penanganan faktor resiko yang

dimiliki keluarga dan masyarakat di sekitar pasien.

Saran

a. Pasien

Diharapkan agar dapat mematuhi saran dari dokter untuk menjalani

pengobatan dan modifikasi gaya hidup.

b. Keluarga

Memberikan motivasi dan memahami kondisi pasien saat ini.

c. Puskesmas

Diharapkan pada pihak Puskesmas untuk melakukan skrining dan

pendataan faktor resiko katarak di masyarakat, mengenali gejala awal dari

pasien katarak dan dapat melakukan penangan awal pada pasien.

d. Dekanat

Diharapkan adanya persamaan persepsi dari setiap pembimbing klinis

(kampus) maupun pembimbing lapangan (puskesmas) dalam memahami

konsep COME yaitu aplikasi dari Community Oriented ataupun Family

Oriented bukan Clinical Oriented agar tercapai target untuk menghasilkan

Dokter Pelayanan Primer ataupun Dokter Keluarga yang berpotensi.

Makalah Klinis Tonsilitis

Documents

Transcript of Makalah Klinis Tonsilitis