Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil

030.04.267

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

BAB I

ISI

Epilepsi merupakan salah satu penyakit saraf yang sering dijumpai, terdapat

pada semua bangsa, segala usia dimana laki-laki sedikit lebih banyak dari wanita.

Insiden tertinggi terdapat pada golongan usia dini yang akan menurun pada gabungan

usia dewasa muda sampai setengah tua, kemudian meningkat lagi pada usia lanjut.

Prevalensi epilepsi berkisar antara 0,5%-2%. Di Indonesia penelitian epidemiologi

tentang epilepsi belum pernah dilakukan, namun bila dipakai angka prevalensi yang

dikemukakan seperti dalam rujukan, maka dapat diperkirakan bahwa bila penduduk

Indonesia saat ini sekitar 220 juta akan ditemukan antara 1,1 sampai 4,4 juta penderita

penyandang epilepsi. Sedangkan dari semua wanita hamil didapatkan antara 0,3%-

0,5% penyandang epilepsi dan 40% masih dalam usia reproduksi.

A. Definisi

Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang

muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas

muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal

dengan berbagai macam etiologi. Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang

dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan

berulang secara paroksismal, yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok

sel saraf di otak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut

(“unprovoked”).

Manifestasi serangan atau bangkitan epilepsi secara klinis dapat dicirikan

sebagai berikut yaitu gejala yang timbulnya mendadak, hilang spontan dan cenderung

untuk berulang. Sedangkan gejala dan tanda-tanda klinis tersebut sangat bervariasi

dapat berupa gangguan tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subyektif),

gangguan motorik atau kejang (obyektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan

tingkah laku (psikologis). Semuanya itu tergantung dari letak fokus epileptogenesis

atau sarang epileptogen dan penjalarannya sehingga dikenallah bermacam-macam

jenis epilepsi.

B. Etiologi

Epilepsi sebagai gejala klinis bisa bersumber pada banyak penyakit di otak.

Sekitar 70% kasus epilepsi yang tidak diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai

epilepsi idiopatik dan 30% yang diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi

simptomatik, misalnya trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan

peredaran darah otak, toksik dan metabolik. Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai

simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, misalnya West syndrome dan

Lennox Gastaut syndrome.

Bila salah satu orang tua epilepsi (epilepsi idiopatik) maka kemungkinan 4%

anaknya epilepsi, sedangkan bila kedua orang tuanya epilepsi maka kemungkinan

anaknya epilepsi menjadi 20%-30%. Beberapa jenis hormon dapat mempengaruhi

serangan epilepsi seperti hormon estrogen, hormon tiroid (hipotiroid dan hipertiroid)

meningkatkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi, sebaliknya hormon progesteron,

ACTH, kortikosteroid dan testosteron dapat menurunkan kepekaan terjadinya

serangan epilepsi. Kita ketahui bahwa setiap wanita di dalam kehidupannya

mengalami perubahan keadaan hormon (estrogen dan progesteron), misalnya dalam

masa haid, kehamilan dan menopause. Perubahan kadar hormon ini dapat

mempengaruhi frekwensi serangan epilepsi.

C. Klasifikasi

Ada dua klasifikasi epilepsi yang direkomendasikan oleh ILAE yaitu pada tahun

1981 dan tahun 1989. International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981

menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe serangan epilepsi):

1. Serangan parsial

a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik)

- Dengan gejala motorik

- Dengan gejala sensorik

- Dengan gejala otonom

- Dengan gejala psikis

b. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu)

- Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran

- Gangguan kesadaran saat awal serangan

c. Serangan umum sederhana

- Parsial sederhana menjadi tonik-klonik

- Parsial kompleks menjadi tonik-klonik

- Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik

2. Serangan umum

a. Absans (Lena)

b. Mioklonik

c. Klonik

d. Tonik

e. Atonik (Astatik)

f. Tonik-klonik

3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap).

Klasifikasi ILAE tahun 1981 di atas ini lebih mudah digunakan untuk para klinisi

karena hanya ada dua kategori utama, yaitu

- Serangan fokal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang

terlokalisir di otak.

- Serangan umum yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas

pada kedua belahan otak.

Klasifikasi menurut sindroma epilepsi yang dikeluarkan ILAE tahun 1989 adalah :

1. Berkaitan dengan letak fokus

a. Idiopatik

- Epilepsi Rolandik benigna (childhood epilepsy with centro temporal spike)

- Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital

b. Simptomatik

- Lobus temporalis

- Lobus frontalis

- Lobus parietalis

- Lobus oksipitalis

2. Umum

a. Idiopatik

- Kejang neonatus familial benigna

- Kejang neonatus benigna

- Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

- Epilepsi Absans pada anak

- Epilepsi Absans pada remaja

- Epilepsi mioklonik pada remaja

- Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga

- Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak

b. Simptomatik

- Sindroma West (spasmus infantil)

- Sindroma Lennox Gastaut

3. Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2)

- Serangan neonatal

4. Epilepsi yang berkaitan dengan situasi

- Kejang demam

- Berkaitan dengan alkohol

- Berkaitan dengan obat-obatan

- Eklampsia

- Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi)

Diagnosis pasti epilepsi adalah dengan menyaksikan secara langsung terjadinya

serangan, namun serangan epilepsi jarang bisa disaksikan langsung oleh dokter,

sehingga diagnosis epilepsi hampir selalu dibuat berdasarkan alloanamnesis. Namun

alloanamnesis yang baik dan akurat sulit didapatkan, karena gejala yang diceritakan

oleh orang sekitar penderita yang menyaksikan sering kali tidak khas, sedangkan

penderitanya sendiri tidak tahu sama sekali bahwa ia baru saja mendapat serangan

epilepsi. Satu-satunya pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis

penderita epilepsi adalah rekaman elektroensefalografi (EEG).

D. Patofisiologi

Otak terdiri dari sekian biliun sel neuron yang satu dengan lainnya saling

berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan

bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Dalam keadaan

normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila

mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan

breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara

abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah:

- Glutamat, yang merupakan brain’s excitatory neurotransmitter

- GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brain’s inhibitory

neurotransmitter.

Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan

asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin,

dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida. Neurotransmiter ini hubungannya dengan

epilepsi belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut. Epileptic seizure apapun

jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti

pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls.

Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok neuron

yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi

yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi

inilah yang secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenis-jenis

serangan epilepsi. Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal ini yaitu :

- Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang

optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan,

disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi ternyata

memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus

oksipitalis). Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post

sinaptik.

- Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi

pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat

normal tapi sistem pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini

ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita

epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.

- Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk

mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga

kejadian yang saling terkait :

- Perlu adanya “pacemaker cells” yaitu kemampuan intrinsik dari sel untuk

menimbulkan bangkitan.

- Hilangnya “postsynaptic inhibitory controle” sel neuron.

- Perlunya sinkronisasi dari “epileptic discharge” yang timbul.

Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal, bermuatan

listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus

pembangkit serangan kejang). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan

mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat

menimbulkan serangan kejang.

Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral, trauma otak,

stroke, kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu

fungsi neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan

menimbulkan kejang bila ada rangsangan pencetus seperti hipertermia, hipoksia,

hipoglikemia, hiponatremia, stimulus sensorik dan lain-lain. Serangan epilepsi

dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus epileptogenesis, mula-mula

ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya, subkortek, thalamus, batang otak

dan seterusnya. Kemudian untuk bersama-sama dan serentak dalam waktu sesaat

menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah proses

inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten

menghambat discharge epileptiknya.

Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi

spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti. Dulu dianggap

berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya exhaustion neuron. (karena kehabisan

glukosa dan tertimbunnya asam laktat). Namun ternyata serangan epilepsi bisa

terhenti tanpa terjadinya neuronal exhaustion. Pada keadaan tertentu (hipoglikemia

otak, hipoksia otak, asidosis metabolik) depolarisasi impuls dapat berlanjut terus

sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status

epileptikus.

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Kejang kaku bersama kejutan-kejutan ritmis dari anggota badan dan hilangnya

kesadaran untuk sementara. Penderita kadang-kadang menggigit lidahnya

sendiri dan juga dapat terjadi inkontinensia urin atau feses.

2. Serangan yang singkat seperti pada petit mal, biasanya antara beberapa detik

sampai setengah menit dengan penurunan kesadaran ringan tanpa kejang-kejang.

Gejalanya berupa keadaan termangu-mangu (pikiran kosong, kehilangan respon

sesaat), muka pucat, pembicaraan terpotong-potong atau mendadak berhenti

mendadak.

3. Pada serangan parsial, kesadaran dapat menurun hanya untuk sebagian tanpa

diikuti hilangnya ingatan. Penderita memperlihatkan kelakuan tidak sengaja

tertentu seperti gerakan menelan atau berjalan dalam lingkaran.

F. DIAGNOSIS

Cara terbaik untuk menilai epilepsi adalah dengan memantau gelombang otak

dan detak jantung saat terjadi serangan, pemeriksaan fisik, riwayat pengobatan,

gejala-gejala, penyakit, riwayatt trauma, riwayat keluarga yang mengidap epilepsi

serta faktor-faktor lain yang berkaitan.

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk menilai keadaan keseluruhan

kesehatan seseorang individu dan mengesankan keadaan-keadaan lain yang mungkin

bertanggungjawab atas kejadian epilepsi yang berulang. Elektroensefalogram (EEG)

digunakan untuk merekam aktivitas elektrik otak. EEG saat serangan epilepsi berlaku

untuk melihat corak aktivitas otak yang tidak normal. MRI lebih jelas menunjukkan

bagian yang rusak atau berparut di otak dengan jenis-jenis epilepsi yang tertentu.

Hasil MRI dapat membantu menentukan diperlukannya pembedahan atau tidak.

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan pada penderita epilepsi adalah :

Menghindari kerusakan sel-sel otak

Mengurangi beban sosial dan psikologi pasien maupun keluarganya.

Profilaksis / pencegahan sehingga jumlah serangan berkurang

Pemberian obat anti epilepsi selalu dimulai dengan dosis rendah dinaikkan bertahap

sampai epilepsi terkendali. Pemutusan obat secara mendadak harus dihindari

terutama untuk golongan barbiturat dan benzodiazepin karena dapat memicu

kambuhnya serangan. Tindakan non medis yang dilakukan pada penderita epilepsi

saat ini adalah menghilangkan penyebab penyakit setelah dilakukan operasi otak serta

menjauhkan dari segala faktor penyebab (stress, alkohol dll.).

Obat saraf golongan antikonvulsan atau obat epilepsi terbagi dalam 8 golongan yaitu :

1. Golongan Hidantoin: Fenitoin, Mefenotoin, Etotoin.

Fenitoin/Phenytoin biasa dalam bentuk garamnya yaitu Phenytoin Na dengan

sediaan kapsul 50 mg dan 100 mg, serta ampul untuk suntik 100mg/2 ml.

2. Golongan Barbiturat: Fenobarbital, Primidon.

Fenobarbital atau Phenobarbital tersedia dalam bentuk garamnya untuk

sediaan suntik dengan kemasan ampul 200 mg / 2 ml. Juga ada yang

dikombinasi dengan golongan hidantoin (Diphenylhidantoin) tersedia dalam

bentuk tablet.

3. Golongan Oksazolidindion: Trimetadion.

4. Golongan Suksinimid: Etosuksimid, Karbamazepin, Ox Carbazepine

5. Golongan Benzodiazepin: Diazepam, Klonazepam, Nitrazepam,

Levetiracetam

6. Golongan Asam Valproat dan garamnya (Divalproex Na)

7. Golongan Phenyltriazine; Lamotrigine

Lamotrigine dapat menyebabakan ruam yang berakibat fatal sehingga

menimbulkan cacat atau kematian. Beritahu dokter anda kalau anda minum

juga obat golongan asam valproat, karena obat golongan ini dapat

meningkatkan efek samping Lamotrigine. Selain sebagai obat epilepsi juga

digunakan untuk memperpanjang periode serangan pada penderita depresi,

mania dan perasaan yang abnormal lainnya pada penderita bipolar.

8. Golongan Gabapentin dan turunannya (Pregabalin)

Pregabalin digunakan untuk mengontrol serangan epilepsi. Obat epilepsi ini

tidak menyembuhkan epilepsi dan hanya akan bekerja untuk mengontrol

serangan epilepsi sepanjang minum obat epilepsi ini. Obat ini juga digunakan

untuk nyeri syaraf yang disebabkan penyakit herpes (post herpetic neuralgia)

dan nyeri akibat kerusakan syaraf karena diabetes. Pregabalin baru tersedia

dalam bentuk kapsul 75 mg.

9. Lainnya: Fenasemid, Topiramate

Topiramate merupakan obat epilepsi baru dengan sediaan tablet 25 mg, 50 mg

dan 100 mg juga dalam bentuk kapsul sprinkle 15 mg, 25 mg dan 50 mg.

Diminum sebelum atau sesudah makan dengan air segelas penuh.

Obat Jenis epilepsi Efek samping yg mungkin terjadi

Karbamazepin Generalisata, parsialJumlah sel darah putih & sel darah merah berkurang

Etoksimid Petit malJumlah sel darah putih & sel darah merah berkurang

Gabapentin Parsial TenangLamotrigin Generalisata, parsial Ruam kulitFenobarbital Generalisata, parsial TenangFenitoin Generalisata, parsial Pembengkakan gusiPrimidon Generalisata, parsial Tenang

ValproatKejang infantil, petit mal

Penambahan berat badan, rambut rontok

Tabel. Obat epilepsi dan efek sampingnya

Ada dua mekanisme obat epilepsi yang penting yaitu dengan mencegah

timbulnya letupan depolarisasi eksesif pada neuron epileptik dan dengan mencegah

terjadinya letupan depolarisasi pada neuron normal akibat pengaruh dari fokus

epilepsi. Obat epilepsi digunakan terutama untuk mencegah dan mengobati bangkitan

epilepsi (epileptic seizure). Golongan obat ini lebih tepat dinamakan antiepilepsi

sebab obat ini jarang digunakan untuk gejala kejang/konvulsi penyakit lain. Pasien

perlu berobat secara teratur. Pasien atau keluarganya dianjurkan untuk membuat

catatan tentang datangnya waktu bangkitan epilepsi.

Pemeriksaan neurologik disertai EEG perlu dilakukan secara berkala. Di

samping itu perlu berbagai pemeriksaan lain untuk mendeteksi timbulnya efek

samping sedini mungkin yang dapat merugikan, antara lain pemeriksaan darah, kimia

darah, maupun kadar obat dalam darah. Fenitoin dan karbamazepin merupakan obat

pilihan utama untuk pengobatan epilepsi kecuali terhadap epilepsi petit mal.

Dibawah ini merupakan salah satu contoh daftar obat generik, indikasi, kontra

indikasi, dan efek samping :

1. Fenitoin

Indikasi Semua jenis epilepsi, kecuali petit mal, status epileptikus

kontra indikasi Gangguan hati, hamil, menyusuiEfek samping Gangguan saluran cerna, pusing nyeri kepala

tremor, insomnia dllsediaan Phenytoin (generik) kapsul 100 mg, 300 mg

2. Penobarbital

Indikasi Semua jenis epilepsi kecuali petit mal, status

epileptikus

Kontra indikasi Depresi pernafasan berat, porfiria

Efek samping Mengantuk, Letargi, depresi mental dll

Sediaan Phenobarbital (generik) tabl. 30 lmg, 50 mg

cairan inj. 100 mg/ml

3. Karbamazepin

Indikasi Epilepsi semua jenis kecuali petit mal

neuralgia trigeminus

Kontra indikasi Gangguan hati dan ginjal, riwayat depresi

sumsum tulang

Efek samping Mual, muntah, pusing, mengantuk, ataksia,

bingung.

Sediaan Karbamazepine (generik) tablet 200 mg

4. Klobazam

Indikasi Terapi tambahan pada epilepsi penggunaan

jangka pendek untuk ansietas

Kontra indikasi Depresi pernafasan

Efek samping Mengantuk, pandangan kabur, bingung,

amnesia ketergantungan kadang-kadang nyeri

kepala, vertigo hipotensi

Sediaan Clobazam (generik) tablet 10 mg

5. Diazepam

Indikasi Status epileptikus, konvulsi akibat keracunan

Kontra indikasi Depresi pernafasan

Efek samping Mengantuk, pandangan kabur, bingung,

ataksia, amnesia, ketergantungan, kadang

nyeri kepala, vertigo

Sediaan Diazepam (generik) tablet 2 mg. 5 mg

H. ILUSTRASI KASUS

Tn. B, 23 tahun datang ke instalasi gawat darurat RSUD Kanjuruhan dengan

keluhan kurang lebih 1 jam yang lalu pasien tiba-tiba kejang selama 20 menit, dan

seluruh badanya kaku. Setelah kejang pasien pingsan sejenak, kemudian saat dibawa

ke IGD pasien sadar dan sudah tidak kejang. Menurut keluarga kejang dialami

mendadak dan diduga karena pasien lupa meminum obat rutinnya.

I. PENULISAN RESEP

Rina Anggraini S.Ked

NIM 205.12.1.0019

Perum Tata surya jln.venus no 12 malang

Praktek setiap hari pagi jam 06.00-08.00

Malang, 21 november 2010

R/ Ditalin 100 mg tab No XXX S 3dd tab I

Ra #R/ vitamin B 1 50 mg tab No XX

S 2 dd tab IRa

Pro : Tn. BUmur : 23 tahunAlamat : Malang

DAFTAR PUSTAKA

Janz D. The teratogenic risk of antiepileptic drugs. Epilepsia, 1975; 16: 159-169

Obat epilepsi. 2010. http//www.medicastore.com. Diakses 21 november 2010

Yerby MS. Epilepsy. Epilepsia, 1991 ; 32: S51-9