HIPERTIROID

A.     ANATOMI FISIOLOGI KELENKJAR TYROID

Kelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar endoktrin yang terbesar,terletak di depan trakea setinggi cincin ke dua dan ketiga dan di

bawah laring atau pada vetebra servical lima sampai dengan torakal pertama. Bentuk kelenjar tyroid seperti dasi kupu-kupu,dan terdiri atas dua

lobus yaitu lobus kanan dan lobus kiri yang dihubungkan keduanya oleh istmus. Lobus kanan dan kiri tidak simetris, lobus kanan lebih besar dari

lobus kiri, berat kelenjar ini sekitar 10-20 gram dengan ukuran 5x2x2 cm pada wanita lebih besar dari pada pria. Pada ibu hamil dan penyakit

tertentu kelenjar terjadi pembesaran.

Kelenjar tiroid tersusun atas sel-sel sekretorik yang berbentuk gelembung-gelembung berongga yang di sebut dengan sel folikel. Folikel-

folikel ini berbentuk seperti cincin dengan bagian dalam dipenuhi oleh koloid, yaitu bahan yang berfungsi sebagai penyimpanan ekstrasel

hormon-hormon tiroid (Sherwood, 2001). Sel folikel ini memproduksi protein globular yang di sebut tiroglobulin dan mensekresikannya ke

dalam koloid. Molekultiroglobulin mengandung senyawa asam amino tiroksin yang selanjutnya akan terbentuk hormon tetraiodotironin (T4)

atau tiroksin dan triiodotironin (T3). Kedua hormon ini merupakan hormon tiroid. Sedangkan pada sel parafolikuler di ruang interstisium

diantara folikel-folikel dihasilkan hormon peptide kalsitonin.

Suplai darah kelenjar tiroid berasal dari arteri thyroid superior dan imferior, kadang-kadang terdapat arteri ima thyroidea. Arteri ini telah

menerima jaminan beranastomosis yang berlimpah dengan satu sama lain, baik ipsilateral maupun kontralateral. Arteri imatiroid berasal dari

lengkungan aorta atau arteri innominata dan memasuki kelenjar tiroid di perbatasan inferior. Artery thyroid superior adalah cabang anterior

pertama dari artery karotis eksternal. Atreri tiroid inferior berasal dari trunkus thyrocervical, yang merupakan cabang dari artery subclavia.

Sedangkan aliran balik vena kelenjar tiroid terdiri dari vena thyroidea superior yang bermuara pada vena jugularis interna, vena thyroidea

medialis yang bermuara di vena jugularis interna dan vena thyroidea inferior yang bermuara di vena anonima kiri.

Persyarafan dari tiroid berasal dari sistem syaraf otonom. Serat parasimoatis berasal dari saraf vagus, dan serat simpatik didistribusikan dari

ganglia superior, tengah, dan inferior dari batang simpatik. Pengaturan saraf otonom terhadap sekresi kelenjar tidak jelas dipahami, tetapi

sebagian besar pengaruhnya, diduga berpengaruh terhadap pembuluh darah dalam difusi hormon dari kelenjar.

Hormon-hormon tiroid, terutama adalah tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3) dan kalsitonin dan kalsitonin. Hormon T3 dan T4 ini mengatur

laju metabolisme dan mempengaruhi laju pertumbuhan dan fungsi sistem lainnya dalam tubuh sedangkan kalsitonin berperan dalam homeostasis

kalsium. Yodium merupakan komponenn penting dari pembentukan T3 dan T4. Proses pembentukan T3 dan T4 melalui tahapan-tahapan

sebagai berikut:

1. Ion yodium diabsorbsi dari makanan di saluran pencernaan, kemudian di bawa ke kelenjar tiroid melalui aliran darah. Normalnya pada

orang dewasa konsumsi yodium sekitar 100-150 mikro gram per hari pada makanan kemudian di pecah di saluran pencernaan.

Sedangkan yodium dalam darah kadar normalnya sekitar 3.5 to 8 mikrogram /100 ml darah.

2. Ion yodium berdifusi masuk ke sel-sel folikel dan diaktifkan oleh enzim tiroid peroksidase. Yodium yang sudah aktif kemudian

bergabung menjadi molekul triglobulin di reticulum endoplasma dan kompleks golgi

3. Folikel sel memindahkan tiroglobulin melalui proses endositosis.

4. Enzim lisosomal memecahkan tiroglobulin menjadi asam amino dan hormon tiroid kemudian masuk ke sitoplasma. Asam amino di

pakai kembali untuk pembentukan tiroglobulin sedangkan hormon tiroksin masuk ke pembuluh darah melalui proses difusi.

5. Hormon tirosin masuk ke peredaran darah melalui proses difusi yang di bantu oleh TSH. Hampir 90% hormon tiroid disekresi dalam

bentuk T4, Sedangkan T3 relatif sedikit. (Martini,2006). Kemudian lebih dari 80% T4 akan diubah di organ perifer seperti ginjal, hati

limfa menjadi T3.

Setelah di keluarkan dalam darah hormon tiroid dengan cepat berikatan dengan senyawa lain dan dalam bentuk bebas. Kurang dari 1%

T3 dan kurang daro 0.1% T4 tidak berikatan (bebas). Sebagian besar hormon tiroid berikatan dengan plasma protein seperti berikatan

dengan globulin pengikat tiroksin (tyroxine binding globulin) yang efektif mengikat 55% T4 dan 65% T3, berikatan dengan albumin

sekitar 10% T4 dan 35% serta sisanya berikatan dengan tyroxine binding preabumin (sherwood, 2001).

Pengaturan sekresi T4 Dan T3 distimulasi thyroid-stimulating hormone (TSH), yang dilepaskan oleh pituitari anterior melalui

makanisme feedback negative. Produksi TSH akan ditekan ketika kadar T4 tinggi. Sedangkan TSH sendiri dipengaruhi oleh thyrotropin

relasing hormone (TRH) yang diproduksi oleh hipothalamus.

Pusat otak

Fungsi hormon tiroid

TSH

TRH

+

Hormon tiroid

Hipothalamus

Pituitari anterior

Kelenjar tiroid

+

-

-

Sel target di tubuh

1. Fungsi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), secara umum berfungsi sebagai:

Pengaturan pertumbuhan dan perkembangan baik fisik, mental dan persyarafan.

Metabolisme karbohidrat, yaitu meningkatkan penggunaan glukosa dalam sel, meningkatkan sekresi insulin.

Metabolisme lemak, yaitu dengan meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma dan mempercepat proses oksidasi

asam lemak bebas oleh sel.meningkatkan lipolisis dan sekresi kolesterol di emopedu

Metabolisme protein yaitu dengan meningkatnya sintesis protein untuk pertumbuhan dan perkembangan

Reproduksi, hormon ini meningkatkan reproduksi normal wanita dan proses laktasi

Meningkatkan daya tahan terdadap infeksi dan implamasi

2. Hormon kalsitonin

Kalsitonin menstimulasi pergerakan kalsium dalam tulang, menurunkan kadar kalsium dan fhospor dengan cara menurunkan laju

resorpsi dari tulang. hal ini berlawan kerja dengan paratiroid hormon (PTH) dan bekerja sama dalam metabolisme kalsium untuk

mempertahankan keadaan normal.

Calcitonin dapat digunakan terapi untuk pengobatan hiperkalsemia atau osteoporosis

Ada banyak bentuk yang menggambarkan kelainan pada gangguan fungsi kelenjar tiroid, namun secara garis besar terdapat 3 tipe kelainan dari

kelenjar tiroid yaitu hiperfungsi (hipertiroid),hipofungsi(hipotiroid) dan pembesaran kelenjar tiroid (goiter).

B.    Definisi Hipertirod

Hipertiroid atau Hipertiroidesme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar

tiroid yang terlalu aktif. Karena tiroid memproduksi hormon tiroksin dari lodium, maka lodium radiaktif dalam dosis kecil dapat digunakan

untuk mengobatinya (mengurangi intensitas fungsinya).

Kelenjar tiroid adalah subtansi kimia yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan dilepaskan kedalam aliran darah. Hormon tiroid saling

berinteraksi dengan hampir seluruh sel tubuh, yang menyebabkan sel tubuh untuk meningkatkan aktivitas metabolisme mereka. Kelainan

banyaknya hormon tiroid ini yang secara khas mempercepat metabolisme tubuh. Metabolisme adalah proses kimia dan fisika yang menciptakan

unsur dan menghasilkan energi yang diperlukan untuk fungsi sel, pertumbuhan dan divisi.

Hipertiroid atau Hipertiroidisme biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan. Pilihan lainnya adalah pembedahan untuk mengangkat kelenjar

tiroid atau pemberian yodium radiaktif. Setiap pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan.

Agar bekerja sebagaimana mestinya, kelenjar tiroid memerlukan sejumlah kecil yodium : Jumlah yodium yang berlebihan bisa menurunkan

jumlah hormon yang dibuat dan mencegah pelepasan hormon tiroid. Karena itu untuk menghentikan pelepasan hormon tiroid yang berlebihan,

bisa diberikan yodium dosis tinggi. Pemberian yodium terutama bermanfaat jika hipertirodisme harus segera dikendalikan (misalnya jika terjadi

badai tiroid atau sebelum dilakukan tindakan pembedahan). Yodium tidak digunakan pada pengobatan rutin atau pengobatan jangka panjang.

Propiltiourasil atau metimatol merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertiroidisme. Obat ini memperlambat fungsi

tiroid dengan cara mengurangi pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar. Kedua obat tersebut diberikan per-oral (ditelan), dimulai dengan dosis

tinggi. Selanjutnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan darah terhadap hormon tiroid.

Tiroiditis adalah radang kelenjar tiroid yang biasanya diikuti dengan gejala hipertiroid. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita

setelah melahirkan, yang beberapa bulan kemudian timbul gejala hipotiroid. Sebagian besar akan pulih kembali menjadi normatiroid. Setelah

pengobatan dengan radiasi yodium radiaktif, atau setelah tindakan beda, jaringan tiroid menjadi tidak berdungsi atau terambil semua oleh operasi

mata akan timbul gejala hipotiroid.

Obat-obatan beta bloker (misalnya prapanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala Hipertiroid. Obat ini efektif dalam memperlambat

denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan. Beta broker terutama bermanfaat dalam mengatasi badai tiroid

dan penderita yang dikendalikan oleh obat lain. Sebagian besar pemakaian yodium radiaktif pada akhirnya menyebabkan hipotiroidlisme sekitar

25% penderita mengalamai hipoteroidisme dalam waktu 1 tahun setelah pemberian radioaktif.

Pada riroldektomi, kelenjar tiroid diangkat melalui pembedahan. Pembedahan merupakan terapi pilihan bagi penderita muda, penderita yang

gondoknya sangat besar, penderita yang alergi, terhadap obat atau mengalami efek samping akibat obat. Setelah menjalani pembedahan, bisa

terjadi hipotiroidisme kepada penderita ini diberikan terapi salih hormon sepanjang hidupnya.

C.      Patofisiologi

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid

membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke salam folikel,

sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan 5-

15 kali lebih besar dari pada normal.

Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan-bahan ini adalah

antibody immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berkaitan  dengan reseptor yang mengikat TSH.

Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi CAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien

hipertiroidisme konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam,

berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga

menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-

sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon

tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang

ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat

dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami

gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormone tiroid pada system

kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot

ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

tiroiditisnodul tiroid toksin

Hipermetabolisme

penyakit graves TSH merangsang aktivitas

tiroid

hipertiroidisme

Kurang imformasi

Beban kerja jantung

meningkatkelelahan

Resiko pen curah jantung

Ketidak seimbangan energi dan keb

tubuh

Gerakan kelopak mata relatif lambat, terhadap

bola mata

Sekresi hormon tiroid yg berlebihan

Aritmia, takikardi

BB menurun

Kurang pengetahuan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Aktivitas simpatik berlebihan

Resiko kerusakan intergeritas jaringan

eksoftalamus

Infiltrasi limposit, sel mask ke jaringan

orbital dan otot2 mata

Gerakan kelopak mata relatif lambat terhadap bola mata

Infiltrasi limposit ,sel mas ke jaringan orbit dan otot2 mata

eksoftalamus

Resiko kerusakan intergeritas jaringan

D.      Manifestasi klinis

Hipertiroid pada penyakit graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsng aktivitas tiroid, sedang pada goiter multimodular

toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

Perjalanan penyakit hipertiroid biaanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering

adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor : gugup berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpasi dan pembesaran tiroid.

E.       Etiologi

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid

akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis

memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat

malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :

1.    Penyakit Graves

Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini

biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan

dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating.

Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah

stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol

keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit

menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.

2.    Toxic Nodular Goiter

Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau

biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

3.    Minum obat Hormon Tiroid berlebihan

Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat

tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

4.    Produksi TSH yang Abnormal

Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

5.    Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid)

Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3

bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

6.    Konsumsi Yoidum Berlebihan

Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan

kelenjar tiroid.

F.       Tanda dan Gejala Hipertiroid

Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu :

          Banyak keringat

          Tidak tahan panas

          Sering BAB, kadang diare

          Jari tangan gementar (tremor)

          Nervus, tegang, gelisah, cemas,

mudah tersinggung

          Denyut nadi cepat, seringkali

>100x/menit

          Berat badan turun, meskipun

banyak makan rasa capai

          Otot lemas, terutama lengan atas

          Jantung berdebar cepat

          Haid menjadi tidak teratur

          Bola mata menonjol dapat

disertai dengan penglihatan ganda

          Denyut nadi tidak teratur

terutama pada usia diatas 60 th

          Tekanan darah meningkat

dan paha

          Rambut rontok

          Kulit halus dan tipis

          Pikiran sukar konsentrasi

          Kehamilan sering berakhir

dengan keguguran

          Terjadi perubahan pada mata

bertambahnya pembentukan air

mata, iritasi dan peka terhadap

cahaya

G.      Komplikasi

Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa

menyebabkan :

1.        Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan

2.        Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa

3.        Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

4.        Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan

Badal tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung

bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya terjadi karena hipertiroid

tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat dan bisa dipicu oleh :

-          Infeksi

-          Pembedahan

-          Stress

-          Diabetes yang kurang terkendali

-          Ketakutan

-          Kehamilan atau persalinan

H.      Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan hipertiroid adalah produksi hormon (obat anti tiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi sub

total)

1.      Obat antitiroid

Digunakan dengan indikasi :

a.       Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan

tirrotoksikosis.

b.      Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

c.       Persiapan tiroidektomi

d.      Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

e.       Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan :

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeriksaan (mg/hari)

          Karbimatol

          Metimazol

          Propiltiourasil

30 – 60

30 – 60

300 – 600

5 – 20

5 – 20

50 – 200

Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18 – 24 bulan. Pada pasien hamil biasanya diberikan propil tiourasil dengan dosis serendah mungkin

yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu, oasis

yang dipakai 100-500 mg tiap 8 jam.

2.      Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada :

a.       Pasien umur 35 tahun atau lebih

b.      Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi

c.       Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d.      Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e.       Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3.      Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

a.       Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid

b.      Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

c.       Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

d.      Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik

e.       Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari

atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

4.      Pengobatan tambahan

a.       Sekat β-adrenergik

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroid. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut

usia diberik 10 mg/6 jam.

b.      Yodium

Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi. Sesudah pengobatan dengan yodium radiaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan

pada dosis 100-300 mg/hari.

c.       Ipodat

Ipodat kerjanya lebih cepat dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid kerja padat adalah menurunkan konversi T4

menjadi T3 diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid.

d.      Litium

Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada

pasien dengan krisis tiroid alergi terhadap yodium.

I.         Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1.    TSH serum (biasanya menurun)

2.    T3, T4 (biasanya meningkat)

3.    Test darah hormon tiroid

4.    X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor)

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer Arif,dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.Jakarta : Media Aesculapius

2.      Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medikal.

3.      Closkey, Mc, et all. 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC. St-Louis.

4.      Anonim. 2008. Hipertiroidisme. http://www.medica store.com

5.      Anonim. 2008. Mengenal Tiroid. http://www.demomedical.com

6. Carpenito, Linda Juall. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

7. Tarwoto,dkk.2012.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: Trans info media