4 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal. Gagal jantung merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai dari segala jenis penyakit jantung congenital (bawaan) maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir, atau menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel; dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dam kardiomiopati. Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun secara gabungan dari : 1). beban awal, 2) .kontraktilitas, dan 3). beban akhir. Prinsip penatalaksanaan gagal jantung : 1. Menigkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas. 2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung Obat inotropik positif bekerja dengan meningkatkan kontraksi otot jantung (miokardium) dan digunakan untuk gagal jantung, yakni keadaan dimana jantung gagal untuk memompa darah dalam volume yang dibutuhkan tubuh. Keadaan tersebut terjadi karena jantung bekerja terlalu berat atau karena suatu hal otot jantung menjadi lemah. Beban yang berat dapat disebabkan oleh kebocoran katup jantung, kekakuan katub, atau kelainan sejak lahir dimana sekat jantung tidak terbentuk dengan sempurna. 5. 5 Ada 2 jenis obat inotropik positif, yaitu a. Glikosida jantung Glkosida jantung adalah alkaloid yang berasal dari tanaman Digitalis purpurea yang kemudian diketahui berisi digoksin dan digitoksin. Keduanya bekerja sebagai inotropik positif pada gagal jantung. b. Penghambat fosfodiesterase Obat-obat dalam golongan ini merupakan penghambat enzim fosfodiesterase yang selektif bekerja pada jantung. Hambatan enzim ini menyebabkan peningkatan kadar siklik AMP (cAMP) dalam sel miokard yang akan meningkatkan kadar kalsium intrasel. Diantaranya adalah Milrinon dan Aminiron. Makalah ini akan membahas lebih lanjut tentang digoksin sebagai salah satu pilihan obat untuk terapi gagal jantung yaitu Glikosida jantung (Digoksin). 1.1 Rumusan Masalah Dari latar belakang yang telah diketahui, maka dapat diambil rumusan permasalahan sebagai berikut : a. Apa yang dimaksud dengan Digoksin ? b. Bagaimana golongan/kelas terapi dari Digoksin? c. Apa saja indikasi Digoksin ? d. Bagaimana cara pemberian dan dosis untuk Digoksin? e. Bagaimana mekanisme kerja obat Digoksin? f. Apa efek samping pemberian Digoksin? g. Bagaimana interaksi Digoksin dengan makanan? h. Bagaimana toksisitas Digoksin? 1.2 Tujuan Penulisan a. Dapat mengetahui apa itu Digoksin. b. Dapat mengetahui kelas terapi dari obat Digoksin. c. Dapat mengetahui apa saja indikasi obat Digoksin. d. Dapat mengetahui bagaimana cara pemberian dan dosis Digoksin. 6. 6 e. Dapat mengetahui bagaimana mekanisme kerja Digoksin. f. Dapat mengetahui efek samping pemberian Digoksin. g. Dapat mengetahui bagaimana interaksi Digoksin dengan makanan. h. Dapat mengetahui toksisitas Digoksin. 7. 7 BAB II PEMBAHASAN 2.1. Gambaran Umum Digoksin merupakan glikosida jantung yang berasal dari digitalis lanata yang memiliki efek inotropik positif (meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung). Selain itu, digoksin juga mempunyai efek tak langsung terhadap aktivitas syaraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter. Digoksin digunakan terutama untuk meningkatkan kemampuan memompa (kemampuan kontraksi) jantung dalam keadaan kegagalan jantung/congestive heart failure (CHF). Obat ini juga digunakan untuk membantu

menormalkan beberapa dysrhythmias ( jenis abnormal denyut jantung). Obat ini termasuk obat dengan Therapeutic Window sempit (jarak antara MTC [Minimum Toxic Concentration] dan MEC [Minimum Effectiv Concentration] mempunyai jarak yang sempit. Artinya rentang antara kadar dalam darah yang dapat menimbulkan efek terapi dan yang dapat menimbulkan efek toksik sempit. Sehingga kadar obat dalam plasma harus tepat agar tidak melebihi batas MTC yang dapat menimbulkan efek toksik. Efek samping pada pemakaian dosis tinggi, gangguan susunan syaraf pusat: bingung, tidak nafsu makan, disorientasi, gangguan saluran cerna: mual, muntah dan gangguan ritme jantung. Reaksi alergi kulit seperti gatal-gatal, biduran dan juga terjadinya ginekomastia (jarang) yaitu membesarnya payudara pria) mungkin terjadi. 2.2. Deskripsi Struktur Kimia Digoksin memiliki rumus molekul C41H64O14 dengan bobot molekul 780,938 g/mol. Rumus struktur digoksin adalah sebagai berikut: 8. 8 Sinonim : Digoxinum; Digoxosidum. Sifat Fisikokimia : Digoksin merupakan kristal putih tidak berbau. Obat ini praktis tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin. Keterangan : Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium. Digoksin diekstraksi dari daun Digitalis lanata. 2.3. Golongan/Kelas Terapi Digoksin merupakan Obat Kardiovaskuler. 2.4. Nama Dagang - Fargoxin - Lanoxin 9. 9 - Digoksin Sandoz, dan lain sebagainya. 2.5. Indikasi Gagal jantung, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrilasi). Digoksin sebagai glikosida jantung digunakan untuk digitalisasi dan terapi pemeliharaan. Digoksin juga digunakan secara intravena (IV) untuk digitalisasi cepat pada kondisi darurat. 2.6. Cara Pemberian dan Dosis Cara Pemberian Digoksin umumnya diberikan secara oral sebagai dosis harian tunggal. Sedangkan untuk bayi dan anak kurang dari 10 tahun, dosis harian sebaiknya diberikan dalam dosis terbagi. Guna tercapainya konsentrasi serum puncak yang lebih tinggi yang belum terbentuk, maka dosis harian terbagi direkomendasikan bagi pasien dengan kriteria berikut: 1. Bayi dan anak dengan umur kurang dari 10 tahun 2. Pasien yang memerlukan dosis harian 300 mcg atau lebih 3. Pasien dengan riwayat atau beresiko terhadap toksisitas dalam penggunaan glikosida jantung 4. Pasien tanpa masalah kepatuhan terapi, jika pasien cenderung melanggar kepatuhan maka dosis harian tunggal lebih direkomendasikan Jika terapi oral kurang efektif atau karena diperlukannya efek terapi yang cepat, maka digoksin dapat diberikan melalui injeksi IV. Namun terapi oral harus segera menggantikan injeksi IV bila telah memungkinkan. Untuk injeksi IV, digoksin harus dilarutkan terlebih dahulu setidaknya 5 menit atau dilarutkan dengan 4 kali lipat atau lebih besar dari volume dengan menggunakan air untuk injeksi, dekstrosa 5%, atau NaCl 0,9% dengan lama pemberian sekurang-kurangnya 5 menit. Penyuntikan digoksin dengan volume pengenceran kurang dari 4 kali volume awal dapat menyebabkan presipitasi digoksin. Pelarutan digoksin harus dilakukan secara perlahan. Infus intravena lambat lebih direkomendasikan daripada pemberian secara cepat. Infus IV cepat digoksin dapat menyebabkan penyempitan arteriolar sistemik dan koroner, yang dapat berakibat fatal, pemberian digoksin ini harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih. Jika pengukuran dosis digoksin yang sangat kecil dengan 10. 10 menggunakan jarum suntik tuberkulin, maka ini akan berpotensi overdosis. Pencampuran digoksin dengan obat lain dalam satu jarum suntik, atau dengan pemberian simultan sangat tidak direkomendasikan. Meskipun digoksin dapat juga diberikan melalui injeksi intramuskular (IM), namun cara pemberian ini kurang direkomendasikan karena sering menyebabkan iritasi lokal yang parah disamping timbulnya rasa nyeri, disamping itu pemberian secara IV dapat menghasilkan efek yang lebih cepat dan dapat diprediksi. Pemberian injeksi IM tidak memberikan keuntungan dibanding injeksi IV, kecuali jika injeksi IV dikontraindikasikan.

Jika terpaksa obat harus diberikan melalui injeksi IM, maka obat harus diberikan jauh ke dalam otot dengan disertai pijatan dari tempat suntikan, dengan volume penyuntikan tidak boleh lebih dari 2 mL pada satu sisi tempat penyuntikan. Terapi digoksin oral seyogyanya segera menggantikan terapi injeksi tersebut. Dosis a. Pertimbangan Umum Pedoman dosis yang diberikan didasarkan pada respon rata-rata pasien dan berbagai variabel substansial yang dapat diamati pada pasien. Penentuan dosis harus didasarkan pada kondisi klinis masing-masing pasien. Dokter umumnya mendasarkan pemilihan dosis berdasarkan konsentrasi serum digoksin. Radioimmunoassay dapat digunakan untuk memantau efek khasiat dan toksisitas dari digoksin. Digoksin memiliki indeks terapi sempit, sehingga penentuan dosis harus sangat berhati-hati. Dosis biasa adalah dosis rata-rata yang pada beberapa pasien memerlukan modifikasi dengan memperhatikan kebutuhan dan respon tiap individu, kondisi umum, status kardiovaskular, fungsi ginjal, berat badan dan usia pasien, kondisi penyakit penyerta, obat-obatan lain, dan faktor-faktor lain yang mungkin mengubah farmakodinamika dan farmakokinetika digoksin, dan konsentrasi plasma digoksin. Perbedaan ketersediaan hayati digoksin pada pemberian oral, IV atau IM harus diperhatikan saat pasien beralih dari satu rute pemberian ke rute pemberian lainnya. Tidak ada perbedaan yang berarti pada ketersediaan hayati sediaan oral digoksin baik yang berbentuk tablet maupun eliksir, kedua bentuk sediaan tersebut dapat digunakan secara bergantian. Namun 11. 11 saat rute pemberian digoksin diubah dari oral atau IM ke IV, maka dosis digoksin harus dikurangi sekitar 20-25%. b. Pertimbangan Pengurangan Dosis pada Pasien dengan Pemantauan EKG Pemantauan fungsi jantung dengan EKG harus dilakukan selama terapi digoksin pada kondisi: 1. Terapi digoksin diberikan secara intravena 2. Terapi digoksin diberikan secara oral dalam waktu lama 3. Bila terapi digoksin diberikan pada pasien dengan resiko reaksi negatif terhadap digoksin seperti pada pasien dengan penyakit jantung atau ginjal yang berat. Dosis glikosida jantung, termasuk digoksin harus dikurangi pada kelompok pasien-pasien berikut: 1. Pasien dengan hipokalemia 2. Pasien dengan hipotiroid 3. Pasien dengan kerusakan miokard yang luas 4. Pasien dengan gangguan konduksi 5. Pasien geriatri, terutama bila disertai penyakit arteri koroner 6. Dosis digoksin individual harus diberikan pada pasien yang juga menerima terapi quinidin, karena eliminasi dan volume distribusi digoksin kemungkinan akan menurun c. Dosis bagi Pasien Gagal Jantung Kongestif Pada kondisi ini digoksin dapat diberikan baik secara digitalisasi cepat ataupun digitalisasi lambat yang berfrekuensi pada dosis maupun frekuensi pemberiannya. 1. Digitalisasi cepat (hanya jika diperlukan secara medis), loading dose digoksin harus diberikan dengan memperhatikan proyeksi penyimpanan digoksin dalam tubuh. Dosis pemeliharaan harian harus mengikuti loading dose, dan dihitung sebagai prosentase dari loading dose. Puncak penyimpanan digoksin dalam tubuh umumnya sebesar 8-12 mcg/Kg BB yang akan memberikan efek terapi 12. 12 dengan resiko toksisitas mimimum pada pasien dengan gagal jantung kongestif, irama sinus normal, dan fungsi ginjal yang normal. 2. Digitalisasi lambat, terapi ini harus dimulai dengan dosis pemeliharaan harian yang tepat yang memungkinkan penyimpanan digoksin dalam tubuh secara perlahan. Konsentrasi steady-state umumnya akan dicapai dalam waktu 5 kali waktu paruh obat pada setiap pasien tergantung pada kondisi ginjal pasien. Umumnya memerlukan waktu 1-3 minggu. d. Loading Dose (Untuk Digitalisasi Cepat) Loading dose adalah pemberian obat dalam dosis terbagi dengan pemberian awal sekitar 50% dari total dosis, dan diikuti dengan fase pemberian berikutnya sebesar 25% pada interval 6-8 jam setelah pemberian pertama baik pada pemberian secara oral, IM maupun IV. Loading dose ini harus disertai dengan pemantauan klinis pasien terlebih bila dilakukan penambahan dosis. Jika berdasarkan respon klinisnya pasien memerlukan perubahan dosis, maka dosis pemeliharaannya

dihitung berdasarkan jumlah loading dose yang sebenarnya, yaitu dosis totalnya. Biasanya dosis inisiasi oral sebesar 500-750 mcg (0,5-0,75 mg) digoksin tablet, atau 400-600 mcg (0,4-0,6 mg) digoksin kapsul cair menghasilkan efek terdeteksi setelah 0,5-2 jam dan terjadi efek maksimal pada waktu 2-6 jam. Dosis tambahan sekitar 125-375 mcg tablet digoksin atau 100-300 mcg digoksin kapsul cair bila perlu dapat diberikan secara hati-hati pada 6-8 jam setelah pemberian dosis inisiasi hingga diperoleh respon klinis yang memadai. Pasien dengan berat badan 70 Kg umumnya mendapatkan respon klinis yang memadai pada dosis 750-1250 mcg digoksin tablet atau setara dengan 600-1000 mcg digoksin kapsul cair. Dosis inisiasi IV umumnya adalah 400-600 mcg (0,4-0,6 mg) yang segera akan menghasilkan efek terdeteksi setelah 5-30 menit pemberian dan mencapai efek maksimum setelah 1-4 jam setelah pemberian pada pasien dewasa. Dosis tambahan 100-300 mcg digoksin dapat diberikan secara hati-hati setelah 6-8 jam setelah pemberian dosis inisiasi hingga diperoleh respon klinis yang memadai. Dosis IV digoksin pada pasien dewasa dengan berat badan 70 Kg adalah sekitar 600-1000 mcg. 13. 13 e. Dosis Pemeliharaan Dosis pemeliharaan harian berfungsi untuk menggantikan digoksin yang tereliminasi dari tubuh pasien, maka dosis tersebut dapat diperkirakan dengan mengalikan prosentase eliminasi dengan penyimpanan tubuh (loading dose) yang menghasilkan respon klinis memadai. Pasien dengan fungsi ginjal normal umumnya mengeliminasikan sekitar 30% dosis harian total, sedangkan pasien anurik umumnya mengeliminasikan sekitar 14% dari total dosis harian digoksin. Dosis pemeliharaan digoksin pada pasien dewasa umumnya adalah 125-500 mcg sekali sehari, dosis harus dititrasi sesuai umur, berat badan, dan fungsi ginjal. Dosis pemeliharaan umumnya dimulai dengan dosis 250 mcg sekali perhari pada pasien dewasa dengan usia kurang dari 70 tahun dengan fungsi ginjal normal, dosis dapat ditingkatkan setiap 2 minggu sesuai dengan respon klinis. Sedangkan dosis pemeliharaan oral dengan kapsul cair umumnya sebesar 150-350 mcg setiap hari pada pasien dengan bersihan kreatinin lebih dari 50 ml/menit. Dosis pemeliharan digoksin IV biasanya 125-350 mcg sekali perhari pada pasien dengan bersihan kreatinin 50 ml/menit atau lebih. f. Dosis pada Pasien Dewasa dengan Fibrilasi Atrial Penyimpanan digoksin tubuh lebih dari 8-12 mcg/Kg diperlukan untuk sebagian besar pasien gagal jantung koroner dan irama sinus normal untuk mengendalikan laju ventrikel pada pasien dengan fibrilasi atrial. Dalam pengobatan pasien dengan fibrilasi atrial kronis, dosis digoksin harus dititrasi ke dosis minimum untuk menghasilkan efek yang diinginkan pada ventrikel. g. Dosis Pediatrik Dosis pada neonatus terutama bayi prematur harus dititrasi secara sangat berhati-hati karena kemungkinan klirensnya menurun. Bayi dan anak umur dibawah 10 tahun umumnya secara proporsional memerlukan dosis yang lebih besar dari anak umur lebih dari 10 tahun dan orang dewasa yang dihitung berdasarkan berat badan atau luas permukaan tubuh. Anak usia lebih dari 10 tahun memerlukan dosis dewasa dengan perhitungan berat badan anak-anak. Kapsul cair tidak 14. 14 direkomendasikan penggunaannya pada neonatus dan anak-anak. Dosis pemeliharaan pada anak usia 2-5 tahun dengan fungsi ginjal normal adalah 10-15 mcg/Kg BB, anak usia 5-10 tahun dengan fungsi ginjal normal adalah 7-10 mcg/Kg BB, sedangkan anak usia lebih dari 10 tahun dengan fungsi ginjal normal adalah 3-5 mcg/Kg BB. Dosis digitalisasi IV umumnya adalah 80% dari dosis tablet atau eliksir. h. Dosis Geriatrik Pada pasien geriatrik dosis harus dikurangi terlebih bila pasien menderita penyakit jantung koroner. Usia lanjut dapat menjadi indikator adanya penurunan fungsi ginjal. Dosis pemeliharaan pada pasien dengan usia lebih dari 70 tahun umumnya dimulai dengan dosis 125 mcg sekali sehari peroral (daam bnetuk tablet). i. Dosis pada Pasien dengan Penurunan Fungsi Hati Tak ada penyesuaian dosis untuk pasien dengan penurunan fungsi hati j. Dosis pada Pasien dengan Penurunan Fungsi Ginjal Dosis digoksin pada

pasien dengan insufisiensi ginjal (bersihan kreatinin kurang dari 10 ml/menit, maka penyesuaian dosis ditentukan berdasarkan konsentrasi puncak penyimpanan digoksin dalam tubuh (6-10 mcg/Kg BB) karena penurunan fungsi ginjal ini akan mempengaruhi pola distribusi dan eliminasi digoksin. Dosis pemeliharaan digoksin pada pasien dewasa dengan gangguan fungsi ginjal dapat dimulai dengan 125 mcg sekali sehari (tablet) atau 62,5 mcg pada pasien yang ditandai mengalami kerusakan ginjal, dosis dapat ditingkatkan setiap 2 minggu sesuai dengan respon klinis. 2.7. Mekanisme Kerja Mekanisme kerja digoksin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yang menghasilkan peningkatan natrium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaran natrium/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat meningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada otot 15. 15 jantung, dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat /meningkatkan kontraksi otot. Ion Na+ dan Ca2+ memasuki sel otot jantung selama/setiap kali depolarisasi. Ca2+ yang memasuki sel melalui kanal Ca2+ jenis L selama depolarisasi memicu pelepasan Ca2+ intraseluler ke dalam sitosol dari retikulum sarkoplasma melalui reseptor ryanodine (RyR). Ion ini menginduksi pelepasan Ca2+ sehingga meningkatkan kadar Ca2+ sitosol yang tersedia untuk berinteraksi dengan protein kontraktil, sehingga kekuatan kontraksi dapat ditingkatkan. Selama repolarisasi myocyte dan relaksasi, Ca2+ dalam selular kembali terpisahkan oleh Ca2+ sarkoplasma retikuler -ATPase (SERCA2), dan juga akan dikeluarkan dari sel oleh penukar Na+ - Ca2+ (NCX) dan oleh Ca2+ sarcolemmal -ATPase. Kapasitas dari penukar untuk mengeluarkan Ca2+ dari sel tergantung pada konsentrasi Na+ intrasel. Pengikatan glikosida jantung ke sarcolemmal Na+ ,K+ -ATPase dan penghambatan aktivitas pompa Na+ seluler menghasikan pengurangan tingkat aktifitas ekstrusi Na+ dan peningkatan sitosol Na+ . Peningkatan Na+ intraseluler mengurangi gradien transmembran Na+ yang mendorong ekstrusi Ca2+ intraseluler selama repolarisasi myocyte. Dengan mengurangi pengeluaran Ca2+ dan masuknya kembali Ca2+ pada setiap kali potensial aksi, maka Ca2+ terakumulasi dalam myocyte: serapan Ca2+ ke dalam SR meningkat; ini juga meningkatkan Ca2+ sehingga dapat dilepaskan dari SR ke troponin C dan protein Ca2+ -sensitif dari aparatus kontraktil lainnya selama siklus berikutnya dari gabungan eksitasi-kontraksi, sehingga menambah kontraktilitas myocyte. Peningkatan dalam pelepasan Ca2+ dari retikulum sarkoplasma adalah merupakan substrat biologis di mana glikosida jantung meningkatkan kontraktilitas miokard. Glikosida jantung berikatan secara khusus ke bentuk terfosforilasi dari a subunit dari Na+ , K+ -ATPase. Ekstraselular K+ mendorong defosforilasii enzim sebagai langkah awal dalam translokasi aktif kation ke dalam sitosol, dan juga dengan demikian menurunkan afinitas enzim dari glikosida jantung. Hal ini menjelaskan sebagian pengamatan bahwa dengan meningkatnya ekstraselular K+ dapat membalikkan beberapa efek toksik dari glikosida jantung. Selain itu, digoksin juga bekerja secara aksi langsung pada otot lunak vascular dan efek tidak langsung yang umumnya dimediasi oleh system saraf otonom dan 16. 16 peningkatan aktivitas vagal (refleks dari system saraf otonom yang menyebabkan penurunan kerja jantung). 2.8. Farmakologi Farmakodinamik/Farmakokinetik : Onset of action (waktu onset) : oral : 1-2 jam; IV : 5-30 menit Peak effect (waktu efek puncak) : oral : 2-8 jam; IV : 1-4 jam Durasi : dewasa : 3-4 hari pada kedua sediaan Absorpsi : melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas, makanan dapat menyebabkan absorpsi mengalami penundaan (delay), tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang diabsorpsi. Distribusi : Fungsi ginjal normal : 6-7 L/kg Gagal ginjal kronik : 4-6 L/kg Anak-anak : 16 L/kg Dewasa : 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjal Ikatan obat dengan protein (protein binding) : 30% Metabolisme : melalui sequential sugar hydrolysis dalam lambung atau melalui reduksi

cincin lakton oleh bakteri di intestinal , metabolisme diturunkan dengan adanya gagal jantung kongestif. Bioavailabilitas: T½ eliminasi (half-life elimination) berdasarkan umur, fungsi ginjal dan jantung T½ eliminasi (half-life elimination): parent drug (obat asal ): 38 jam; metabolit: digoxigenin: 4 jam ; monodigitoxoside : 3 – 12 jam Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam Ekskresi : urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak berubah ) Konsentrasi serum digoksin : Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 mg/ml. Aritmia : 0,8-2 ng/ml 17. 17 Dewasa : < 0,5 mg/ml, kemungkinan menunjukkan underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khusus Toksik > 2,5 mg/ml 2.9. Kontraindikasi Intermittent complete heart block ; Blok AV derajat II ; supraventricular arrhytmias yang disebabkan oleh Wolff-Parkinson-White Syndrome ; takikardia ventricular atau fibrilasi ; hypertropic obstructive cardiomyopathy. 2.10. Efek Samping Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung, delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi rash, isckemia intestinal ; gynecomastia pada penggunaan jangka panjang , trombositopenia. 2.11. Interaksi Dengan Obat Lain : Efek Cytochrome P450: substrat CYP3A4 (minor): Meningkatkan efek/toksisitas : senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem mempunyai efek aditif pada denyut jantung. Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron (dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem, indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin), metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil, kuinidin dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil. Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin . Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksin dihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia. Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan peningkatan kadar darah 18. 18 digoksin yang menunjukkan signifikansi klinik : famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone, simetidein, famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim. Menurunkan efek : Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan penurunan kadar digoksin dalam darah. Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin. Dengan Makanan : Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan. Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan absorpsi oral digoksin. Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak) Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan hilangnya kalium dalam tubuh) Interaksi Digoksin dengan suplemen Magnesium (Mg) Penggunaan Digoksin dapat menurunkan Mg intraseluler dan meningkatkan pengeluaran Mg dari tubuh melalui urin. Pemberian suplemen Mg akan sangat menguntungkan. Dianjurkan konsumsi Mg adalah 30-500 mg per hari. Dari makanan, juga dapat ditingkatkan konsumsinya (tanpa melalui suplemen Mg). Sumber utama Mg adalah sayuran hijau, serealia tumbuk, biji-bijian dan kacang- kacangan, daging, coklat, susu dan hasil olahannya. Interaksi Digoksin dengan Potassium

(Kalium) Digoksin mengganggu transport potassium dari darah menuju sel sehingga Digoksin pada dosis yang cukup tinggi dapat menyebabkan hiperkalemia fatal. Oleh karenanya pada saat mengkonsumsi / menggunakan Digoksin, hindari konsumsi suplemen potassium atau makanan yang mengandung potassium dalam jumlah besar seperti buah (pisang). Sumber utama potassium adalah buah, sayuran 19. 19 dan kacang-kacangan. Namun banyak orang mengkonsumsi digoksin menyebabkan diuretic. Pada kasus tersaebut, peningkatan intake potassium dibutuhkan. Oleh karenanya harus dikomunikasikan dengan tim kesehatan yang lain. Interaksi Digoksin dengan Calcium(Ca) Peningkatan Ca dalam plasma dapat meningkatakan toksisitas digoksin. Oleh karenanya, hindari konsumsi makanan tinggi Ca terutama 2 jam sebelum/sesudah minum obat ini. Sumber utama Ca adalah susu dan hasil olahannya seperti keju. Interaksi digooksin dengan Makanan Berserat Serat larut air dalam makanan dapat menurunkan absorbsi digoksin. Interaksi makanan dengan Herb (tanaman/jamu) o Ginseng : mekanisme belum jelas, namun penggunaan bersama menyebabkan Digoksin kurang berfungsi o Teh Jawa : menyebabkan diuretik, jika dikonsumi dalam jumlah besar mengakibatkan kehilangan potassium melalui urin. o GFJ : menginduksi P.Glikogen transporter obat dan menurunkan AUC Digoksin. 2.12. Peringatan Infark jantung baru ; sick sinus syndrome; penyakit tiroid ; dosis dikurangi pada penderita lanjut usia ; hindari hipokalemia ; hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risiko arimia); kerusakan ginjal ; kehamilan 2.13. Toksisitas Digoksin Insiden dan keparahan toksisitas digoksin telah menurun secara substansial dalam dua dekade terakhir, karena adanya pengembangan obat alternatif untuk pengobatan aritmia supraventrikuler dan gagal jantung, yaitu meningkatnya pemahaman terhadap farmakokinetik digoksin, adanya monitoring kadar digoksin serum , dan adanya identifikasi interaksi penting antara digoksin dan obat lainnya yang diberikan bersamaan. Namun demikian, pengakuan toksisitas digoksin tetap 20. 20 menjadi pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial aritmia dan gejala neurologis dan gastrointestinal pada pasien yang menggunakan glikosida jantung. 2.14. Imunoterapi Digoksin Antidotum (penawar racun) efektif untuk toksisitas digoksin atau digitoksin yang mengancam jiwa tersedia dalam bentuk imunoterapi antidigoksin dengan fragmen Fab yang dimurnikan dari antiserum antidigoksin yang diperoleh dari domba (DIGIBIND). Dosis penetralisirnya didasarkan atas perkiraan total dosis obat tertelan atau beban total tubuh digoksin yang dapat diberikan secara intravena dalam larutan garam lebih dari 30 sampai 60 menit. 2.15. Kekurangan digoksin Peran yang tepat dari digoksin dalam terapi masih kontroversial terutama karena perbedaan pendapat pada risiko versus keuntungan dari penggunaan obat ini secara rutin pada pasien dengan gagal jantung sistolik. Digoksin terbukti menurunkan jumlah pasien gagal jantung yang dirawat inap tetapi tidak menunjukkan kemajuan atau peningkatan kelangsungan hidup bagi penderita gagal jantung. Selain itu, digoksin dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk konsentrasi terkait toksisitas dan efek samping yang banyak. Studi analisis Post-hoc menunjukkan hubungan yang jelas antara konsentrasi plasma digoksin dengan hasil yang diperoleh. Konsentrasi di bawah 1,2 mg / dL (1,5 nmol / L) dikaitkan dengan tidak jelasnya efek yang merugikan terhadap kelangsungan hidup, sedangkan konsentrasi yang lebih tinggi relatif meningkatkan risiko kematian. 21. 21 BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Obat ini biasa digunakan untuk mengobati gagal jantung kongestif dan penyimpangan detak jantung tertentu. Mekanisme Digoksin melalui 2 cara yaitu efek langsung dan efek tidak langsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+,K+ -

ATPase dan peningkatan arus masuk ion kalsium ke inrtasel. Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neorotransmiter. 3.2. Kritik dan Saran Demikian yang dapat penulis paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya, karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini. Penulis banyak berharap para pembaca yang budiman dapat memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah di kesempatan–kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis pada khususnya juga para pembaca yang budiman pada umumnya.