Penyakit Kanker Tiroid

Gusria Winingsih

A8

102012397

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

gusriawiningsih94@gmail.com

Pendahuluan

Sekitar 70% benjolan yang ditemui pada leher bagian atas adalah proses lanjut dari

kanker tiroid. Namun masyarakat mungkin jarang mendengar kanker jenis ini. Kanker tiroid

merupakan salah satu tumor ganas pada daerah tenggorok. Angka kejadian cukup tinggi

dikawasan Asia Tenggara, paling banyak diderita oleh ras Cina. Di duga kebiasaan hidup

dinegeri sana dimana sebagian besar penduduk mengonsumsi ikan asin dalam waktu cukup

lama yang dapat mencetuskan pembentukan sel kanker. Penderitanya kebanyakan berusia 40

– 60 tahun dengan perbandingan antara perempuan dan laki-laki 2,5 : 1 . Kanker ini tidak

ganas tetapi jika tidak ditangani secara cepat akan berkembang menjadi kanker ganas dan

dapat menyebabkan kematian pada penderitanya. Kanker tiorid belum banyak diketahui oleh

banyak orang karena banyak orang belum mengetahui gejalanya. Gejala kanker tiroid susah

untuk dideteksi karena hampir sama dengan penyakit gondok. Seperti kebanyakan kanker

lainnya penderita baru memerikasakan diri setelah muncul benjolan di lehernya. Sehingga

saat memeriksakan dirirnya, dokter memvonis sudah stadium lanjut.

Kanker tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang

terjadi pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik

dan meduller. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering

menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat

jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan. Kanker tiroid sering kali membatasi

kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid,

tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Skenario kasus

Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan

terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari semakin membesar, sejak 1 tahun

yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang

1 | P a g e

pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien

mengeluh suaranya menjai serak akhir – akhir ini dan berat badannya menurun.

Anamnesis

-Menanyakan identitas pasien secara lengkap

-Keluhan utama yang diderita sehingga pasien mengunjungi dokter, pada kasus pasien

mengeluh terdapat benjolan di leher yang kian membesar.

-Menanyakan keluhan tambahan di samping keluhan utama, pasien merasakan gangguan

pada pernafasan , sulit menelan, suaranya menjai serak dan berat badan berkurang.

-Menanyakan riwayat penyakit terdahulu, apakah sebelumnya sudah mengalami penyakit

yang sama, atau menderita penyakit menahun lainnya. Dan tanyakan pula riwayat keluarga,

apakah ada keluarga atau tetangga yang menderita penyakit yang sama, atau menderita

penyakit gondok.

-Menanyakan riwat pengobatan, apakah sudah pernah mengkonsumsi obat tertentu.

-Tanyakan riwayat sosial dan ekonomi pasien.

Pemeriksaan Fisik

Memriksa keadaan umum dan ttv kemudian lakukan pemeriksaan fisik tiroid:

-Inspeksi : melaporkan adanya pembesaran yang bebentuk nodul-nodul atau difus

-Palpasi: lakukan palpasi anterior approach dan posterior approach serta lakukan pengukuran

lingkar leher dan pengukuran benjolan/nodul.

-Auskultasi: lakukan auskultasi apakah terdengar bruit atau tidak

-Lakukan pemeriksaan oftalmus apabila mata pasien tampak menonjol untuk menyingkirkan

kemungkinan hipertiroid dan lakukan pemeriksaan khusus Pamberton sign dan tremor kasar.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada

yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin dalam serum.Pemeriksaan

T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis

walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker

dan kanker tiroid diferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid,

2 | P a g e

namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau

tumbuh kembali (barsano).

Radiologis

a.      Foto X-Ray

Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat

obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor.

Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah

bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada paru dan

tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya

infiltrasi tumor pada esophagus.1

b.      Ultrasound

Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun

cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih

sederhna dan murah.

c.       Computerized Tomografi

CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat

membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.

d.      Scintisgrafi

Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule.

Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas.Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun

bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.

Biopsi Aspirasi

Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur

diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan

sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan

jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor

diambil untuk pemeriksaan sitologi.Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi

karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.

3 | P a g e

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala kanker tiroid adalah terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau

pembengkakan kelenjar getah bening di daerah leher (karena metastasis). Nodul ganas

membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang

menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya

desakan / infiltrasi ke trakea. Suara penderita berubah atau menjadi serak dan bisa terjadi

batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit. 1

Diagnosa Kerja

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik

namun perjalanan klinisnya sukar diramalkan. 1,2 Klien dengan Ca Tiroid mengalami stres

dan kecemasan yang tinggi. Manifestasi klinik awal dari karsinoma tiroid adalah berbentuk

menyendiri dan suatu nodul dikelenjar tiroid yang tidak menimbulkan rasa sakit.  Tanda dan

gejala tambahan tergantung pada ada tidaknya metastase serta lokasi metastase (penyebaran

sel kanker) itu sendiri. Klasifikasi atau pembagian tipe kanker tiroid, yaitu sebagai berikut:

Kanker Papiler

60-70% dari kanker tiroid adalah kanker papiler. 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita.

Kanker papiler lebih sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini

lebih cepat tumbuh dan menyebar.1,2 Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada

orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di leher.

Kanker Folikuler

15-20% dari kanker tiroid adalah kanker folikuler. Ini merupakan jenis kanker yang

paling tidak ganas dan paling mudah diobati. Kanker folikuler juga lebih sering ditemukan

pada wanita, usia 20-50 tahun. Mirip tiroid normal namun dapat berkembang lambat dan

bermetastase cepat. Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan

lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari

tulang dan paru-paru.

Kanker Anaplastik

Kurang dari 10% kanker tiroid merupakan kanker anaplastik. Ini merupakan jenis kanker

tiroid yang sangat ganas. Kanker ini paling sering ditemukan pada wanita usia lanjut. Kanker

anaplastik tumbuh sangat cepat dan biasanya menyebabkan benjolan yang besar di leher.

4 | P a g e

Kanker ini mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu (bulan). Biasanya terjadi pada

pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba (dalam waktu

beberapa minggu atau bulan) mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan,

disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal yang masif biasanya

terjadi dalam 6-36 bulan. Kanker ini sangat resisten terhadap pengobatan.

Kanker Meduler

Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).

Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari

semua kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah

dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar

getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini

dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin

multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat

kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak

seagresif kanker tiroid anaplastik. 2

Diagnosa Banding

Hipertiroid atau hipertiroidesme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat

produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Hipertiroid

pada penyakit graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsng aktivitas tiroid,

sedang pada goiter multimodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas,

sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala

klinis pasien yang sering terjadi adalah berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat

dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang

diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita

hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang

mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya

tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami

gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan

salah satu efek hormone tiroid pada system kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi

merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-

otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. Perjalanan penyakit hipertiroid

biaanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang

5 | P a g e

paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor : gugup berkeringat banyak,

tidak tahan panas, palpasi dan pembesaran tiroid.3

Etiologi

Etiologi dari kanker tiroid ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well

differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis

meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker

anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker

tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali

lebih besar. Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker

pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain.

Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH

yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya

adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun. Ada juga

faktor predisposisi lainnya seperti kelainan genetic, usia, jenis kelamin, ras, dan tempat

tinggal (daerah pantai).4

Epidemiologi

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak

pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara

5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar

(71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan

kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada

pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang

banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua

(50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari

0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama

dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin

yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. American Cancer Society

memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat

dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang

6 | P a g e

adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan

lebih dari 40 tahun.5

Patofisiologi

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker

tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita

kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang

menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal

ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH,

Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya

neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi

sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis

dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan

metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-

tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

lokal. Pada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam

otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik.

Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.5,6

Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-

sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler

dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah

disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai

kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan

jarang untuk mensintesis T3 dan T4. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium

dini ke struktur di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran

darah. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan

melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan

komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel).6

Penatalaksanaan7

Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

Operasi

7 | P a g e

Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi

pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan

tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis

papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral,

sesudah operasi unilateral.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan

maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid

untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada

pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena

adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan

sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi

ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme

tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

Penatalaksanaan Kanker Papiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan

pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9

cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli

menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa

menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk menekan

pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih besar, maka

biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan seringkali

diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau kanker

yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif lainnya

mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah dihancurkan. Kanker

papiler hampir selalu dapat disembuhkan.

Penatalaksanaan Kanker Folikuler

Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid

dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang

tersisa.

8 | P a g e

Penatalaksanaan Kanker Anaplastik

Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium

radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah

pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi dan

kemoterapi.

Penatalaksanaan Kanker Meduler

Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. Lebih dari 2/3

penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia endokrin multipel,

bertahan hidup 10 tahun, jika kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup

penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena itu seseorang yang

memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler, sebaiknya menjalani

penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka hampir dapat dipastikan

orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka dia akan

menderita kanker meduler, sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan

tiroid meskipun gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar

kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan

tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita

kanker meduler.

Komplikasi7

Paralisis pita suara

Metastasis jauh

Pendarahan

Trauma nervus langerhan

Abses

Hipokalsemia

 Infeksi sebsis

Prognosis

Prognosis pasien dengan kanker thyroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur,

adanya ekstensi, adanya lesi metastasis, diameter tumor dan jenis histopatologi.8

9 | P a g e

Pencegahan

Menjalankan pola hidup sehat jelas akan membuat kita sehat. Tidak hanya terbebas

dari berbagai penyakit lainnya, tetapi juga terbebas dari penyakit kanker. Menghidari asupan

zat kimia berbahaya, seperti dalam pengawet makanan, pewarna makanan, dan lain-lain.

Kalaupun tidak bisa menghindari setidaknya kita bisa menguranginya.  Salah satu cara

terbaik mencegah kanker thyroid adalah membatasi paparan radiasi.8 Empat puluh lima

persen dari paparan berasal dari pemeriksaan medis, terutama CAT Scan dan sinar X – X-ray.

Kanker tiroid dapat diturunkan dengan makanan yang banyak mengandung anti

oksidan contoh makanan yang kaya anti onksidan adalah brokoli, wortel dan jeruk.

Menambahkan lebih banyak buah dan sayuran ke dalam diet juga dapat mengendalikan berat

badan. Kemungkinan terdapat hubungan antara obsesitas dan kanker tiroid. Sebagai antisipasi

ada baiknya memeriksa leher secara terayur untuk benjolan yang mencurigakan. Deteksi dan

pengobatan dini mampu mencegah kanker hingga 95% kasus kanker tiroid.

Daftar Pustaka

1. Noer Sjaifoellah. Ilmu penyakit dalam.Ed3.Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2007.h.135-

55.

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma tiroid, In : Kapita

Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Jakarta: Media Aesculapius; 2008.h.287-

292

3. Greenspan B. Endokrin dasar dan klinik.Jakarta:EGC;2009.h.35-47.

4. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina

pustaka; 2005. h. 518 – 30.

5. Long Barbaca C.Medical bedah.Bandung:Yayasan IAPK Pajajaran;2006.h.67-82.

6. Sutjahjo A.Endokrin metabolik.Surabaya:Airlangga University Press;2007.h.45-63.

7. Lukitto P, et all. Protokol penatalaksanaan kanker tiroid, In : Protokol PERABOI.

Bandung: Erlangga; 2009.h. 18-32.

8. Tjindarbumi. Karsinoma tiroid, dalam: kumpulan kuliah ilmu bedah.Jakarta: Binarupa

Aksara;2011.h.366-376.

10 | P a g e