Dermatitis Kontak Iritan YesicaNIM : 102013185Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731e-mail: yesica.ichaa@gmail.com

Abstark

Dermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang dapat terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Penyakit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogenberupabahan-bahaniritan(kimiawi,fisik,maupun biologik)danfaktorendogen memegangperanan penting pada penyakit ini. Penyakit ini ditandai dengan adanya peradangan, gatal-gatal dan bercak yang nyeri yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen atau iritan. Kondisi ini dapat diklasifikasikan menjadi dermatitis kontak alergik dan iritan. Dermatitis kontak iritan lebih sering terjadi dan muncul karena kulit berkontak dengan bahan-bahan kimia sementara yang alergi muncul karena terpapar dengan suatu bahan yang menyebabkan orang tersebut menjadi sensitif.Kata kunci: dermatitis ,dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergi

Abstract

Dermatitis kontak iritan adalah reaksi inflamasi imunologis non pada kulit yang dapat terjadi pada orang dari segala usia , ras , dan jenis kelamin . Penyakit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen dan endogen . Faktor eksogen seperti bahan iritan ( kimia , fisika , dan biologi ) dan faktor endogen memainkan peran penting dalam penyakit ini . Penyakit ini ditandai dengan peradangan , gatal dan nyeri patch yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen atau iritan . Kondisi ini dapat diklasifikasikan sebagai dermatitis kontak alergi dan iritasi . Dermatitis kontak iritan lebih umum dan muncul sebagai kontak kulit dengan bahan kimia sementara alergi timbul karena paparan zat yang menyebabkan orang menjadi sensitif keywords: dermatitis, irritant contact dermatitis, allergy contact dermatitis.

PendahuluanDermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang dapat terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Juga merupakan reaksi peradangan nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik, maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit ini.1Dermatitis kontak pertama kali dipahami (1898) memiliki lebih dari satu mekanisme, dan saat ini secara general dibagi menjadi dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi. Dermatitis kontak iritan berbeda dengan dermatitis kontak alergi, dimana dermatitis kontak iritan merupakan suatu respon biologis pada kulit berdasarkan variasi dari stimulasi eksternal atau bahan pajanan yang menginduksi terjadinya inflamasi pada kulit tanpa memproduksi antibodi spesifik.2Dermatitis kontak iritan lebih banyak tidak terdeteksi secara klinis disebabkan karena penyebabnya yang bermacam-macam dan interval waktu antara kontak dengan bahan iritan serta munculnya ruam tidak dapat diperkirakannya. Dermatitis muncul segera setelah pajanan dan tingkat keparahannya ditentukan berdasarkan kuantitas, konsentrasi, dan lamanya terpajan oleh bahan iritan tersebut.3

AnamesisUntuk mendiagnosis suatu penyakit dibutuhjan anamnesa terlebih dahulu, yang harus dilakukan terhadap pasien: Menanyakan identitas pasien seperti umur dan pekerjaannya. Menanyakan keluhan utama pasien. Menanyakan riwayat penyakit yang deskriptif & kronologisdan faktor-faktor yang memperberat penyakit seperti demam,lelah atau gejala sistemik lainnya(panas, penurunan BB, kelelahan, lesu, rasa tidak enak badan & adanya gejala kekacauan mental), dan lain-lain. Menanyakan riwayat penyakit dahulu seperti riwayat trauma dan aktivitas sosial yang dilakukan sehari-hari. Menanyakan riwayat penyakit keluarga, apakah ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit yang sama seperti pasien atau ada riwayat trauma.1

Pemeriksaan FisikMenurut Rietschel dan Flowler, criteria untuk dermatitis kontak iritan sebagai berikut:1. Makula eritema, hiperkeratosis, atau fisura predominan setelah terbentuk vesikel2. Tampakan kulit berlapis, kering, atau melepuh3. Bentuk sirkumskrip tajam pada kulit4. Rasa tebal di kulit yang terkena pajanan1,2

Pemeriksaan PenunjangTidak ada pemeriksaan spesifik untuk mediagnosis dermatitis kontak iritan. Ruam kulit biasanya sembuh setelah bahan iritan dihilangkan. Terdapat beberapa tes yang dapat memberikan indikasi dari substansi yang berpotensi menyebabkan DKI. Tidak ada spesifik tes yang dapat memperlihatkan efek yang didapatkan dari setiap pasien jika terkena dengan bahan iritan. Dermatitis kontak iritan dalam beberapa kasus, biasanya merupakan hasil dari efek berbagai iritans. 1,3-51. Patch TestPatch test digunakan untuk menentukan substansi yang menyebabkan kontak dermatitis dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi yang digunakan harus tepat. Jika terlalu sedikit, dapat memberikan hasil negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan jika terlalu tinggi dapat terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas setelah 48 jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika hasilnya didapatkan ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis sebagai DKI, Pemeriksaan patch tes digunakan untuk pasien kronis, dengan dermatitis kontak yang rekuren.1. Kultur BakteriKultur bakteri dapat dilakukan pada kasus-kasus komplikasi infeksi sekunder bakteri.1. Pemeriksaan KOHDapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada infeksi jamur superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung tempat dan morfologi dari lesi.

Working Diagnostic Dermatitis Kontak Iritan DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbul lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan DKA. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1,4

Manifestasi klinikDermatitis kontak iritan dibagi tergantung sifat iritan. Iritan kuat memberikan gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Iritan lemah atau relatif misalnya adalah sabun colek atau jenis sabun lainnya. Sedangkan jenis iritan kuat adalah air keras. Selain itu juga banyak hal yang mempengaruhi sebagaimana yang disebutkan sebelumnya.6 Berdasarkan penyebab tersebut dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan dibagi menjadi sepuluh macam, yaitu: Dermatitis Kontak Iritan AkutLuka bakar oleh bahan kimia juga termasuk dermatitis kontak iritan akut. Penyebab DKI akut adalah iritan kuat misalnya larutan asam sulfat dan asam hidroklorid, natrium, dan kalium hidroksida. Intensitas sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan iritan. Pada DKI akut, kulit terasa pedih atau panas, rasa terbakar, juga terdapat eritema, vesikel atau bulla. Luas kelainanya sebatas daerah yang terkena dan berbatas tegas, asimetris. Pada beberapa individu, gejala subyektif (rasa terbakar, rasa tersengat) mungkin hanya satu-satunya manifestasi. Rasa sakit dapat terjadi dalam beberapa detik dari pajanan. Spektrum perubahan kulit berupa eritma hingga vesikel dan bahan pajanan bahan yang dapat membakar kulit dapat menyebabkan nekrosis. Secara klasik, pembentukan dermatitis akut biasanya sembuh segera setelah pajanan, dengan asumsi tidak ada pajanan ulang. Hal ini dikenal sebagai decrescendo phenomenon. Dermatitis kontak iritan dapat timbul beberapa bulan setelah pajanan, diikuti dengan resolusi lengkap. Bentuk DKI akut seringkali menyerupai luka bakar akibat bahan kimia, bulla besar atau lepuhan.

Gambar 1 : DKI akut akibat penggunaan pelarut industri.

Dermatitis Kontak Iritan Lambat (Delayed ICD)Pada dermatitis kontak iritan akut lambat, gejala obyektif tidak muncul hingga 8-24 jam atau lebih setelah pajanan. Sebaliknya, gambaran kliniknya mirip dengan dermatitis kontak iritan akut.1 Contohnya adalah dermatitis yang disebabkan oleh serangga yang terbang pada malam hari, dimana gejalanya muncul keesokan harinya berupa eritema yang kemudian dapat menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.5,6

Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif)Dermatitis kontak kronik disebut juga dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan oleh kontak terus menerus iritan lemah (seperti air, sabun, detergen, dll) biasanya lebih sering terkena pada tangan. Kelainan kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu, bulan, bahkan tahun. Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling penting. Dermatitis kontak iritan kronis ini merupakan dermatitis kontak iritan yang paling sering ditemukan. Gejala berupa kulit kering, eritema, skuama, dan lambat laun akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk fisura jika kontak terus berlangsung.5

Gambar 2. DKI kronis

Distirbusi penyakit ini biasanya pada tangan. Pada dermatitis kontak iritan kumulatif, biasanya dimulai dari sela jari tangan dan kemudian menyebar ke bagian dorsal dan telapak tangan. Pada ibu rumah tangga, biasanya dimulai dari ujung jari (pulpitis).7 gejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis), dan likenifikasi, difus. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris atau fisura, misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang berkontak terus menerus dengan detergen. DKI kronis sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih banyak ditemukan ditangan dibandingan dikaki (tukang cuci, kuli bangunan, montir bengkel, juru masuk, tukang kebun, dll).

EpidemiologiDermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Data epidemiologi penderita dermatitis kontak iritan sulit didapat Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan dengan pekerjaan, namun angkanya secara tepat sulit diketahui.. Hal ini disebabkan antara lain oleh banyak penderita yang tidak datang berobat dengan kelainan ringan.6 Sebuah kusioner penelitian diantara 20.000 orang yang dipilih secara acak di Sweden melaporkan bahwa 25% memiliki perkembangan gejala selama tahun sebelumnya. Orang yang bekerja pada industri berat, mereka yang bekerja bersentuhan dengan bahan kimia keras yang memiliki potensial merusak kulit dan mereka yang diterima untuk mengerjakan pekerjaan basah secara rutin memiliki faktor resiko. Mereka termasuk orang muda, kuat, laki-laki yang dipekerjakan sebagai pekerja metal, pekerja karet, terapist kecantikan, dan tukang roti.4

EtiologiDermatitis kontak iritan adalah penyakit multifaktor dimana faktor eksogen (iritan dan lingkungan) dan faktor endogen sangat berperan.1,3

Faktor EksogenSelain dengan asam dan basa kuat, tidak mungkin untuk memprediksi potensial iritan sebuah bahan kimia berdasarkan struktur molekulnya. Potensial iritan bentuk senyawa mungkin lebih sulit untuk diprediksi. Faktor-faktor yang dimaksudkan termasuk: Sifat kimia bahan iritan: ph, kondisi fisik, konsentrasi, ukuran molekul, jumlah, polarisasi, ionisasi, bahan dasar, kelarutan ; Sifat dari pajanan: jumlah, konsentrasi, lamanya pajanan dan jenis kontak, pajanan serentak dengan bahan iritan lain dan jaraknya setelah pajanan sebelumnya ; Faktor lingkungan: lokalisasi tubuh yang terpajan dan suhu, dan faktor mekanik seperti tekanan, gesekan atau goresan. Kelembapan lingkunan yang rendah dan suhu dingin menurunkan kadar air pada stratum korneum yang menyebabkan kulit lebih rentan pada bahn iritan.1

Faktor EndogenFaktor GenetikAda hipotesa yang mengungkapkan bahwa kemampuan individu untuk mengeluarkan radikal bebas, untuk mengubah level enzym antioksidan, dan kemampuan untuk membentuk perlindungan heat shock protein semuanya dibawah kontrol genetik. Faktor tersebut juga menentukan keberagaman respon tubuh terhadap bahan-bahan ititan. Selain itu, predisposisi genetik terhadap kerentanan bahan iritan berbeda untuk setiap bahan iritan.1 Pada penelitian, diduga bahwa faktor genetik mungkin mempengaruhi kerentanan terhadap bahan iritan. TNF- polimorfis telah dinyatakan sebagai marker untuk kerentanan terhadap kontak iritan.Jenis Kelamin Gambaran klinik dermatitis kontak iritan paling banyak pada tangan, dan wanita dilaporkan paling banyak dari semua pasien. Dari hubungan antara jenis kelamin dengan dengan kerentanan kulit, wanita lebih banyak terpajan oleh bahan iritan, kerja basah dan lebih suka perawatan daripada laki-laki. Tidak ada pembedaan jenis kelamin untuk dermatitis kontak iritan yang ditetapkan berdasarkan penelitian.Umur Anak-anak dibawah 8 tahun lebih muda menyerap reaksi-reaksi bahan-bahan kimia dan bahan iritan lewat kulit. Banyak studi yang menunjukkan bahwa tidak ada kecurigaan pada peningkatan pertahanan kulit dengan meningkatnya umur. Data pengaruh umur pada percobaan iritasi kulit sangat berlawanan. Iritasi kulit yang kelihatan (eritema) menurun pada orang tua sementara iritasi kulit yang tidak kelihatan (kerusakan pertahanan) meningkat pada orang muda.1 Reaksi terhadap beberapa bahan iritan berkurang pada usia lanjut. Terdapat penurunan respon inflamasi dan TEWL, dimana menunjukkan penurunan potensial penetrasi perkutaneus.Suku Tidak ada penelitian yang mengatakan bahwa jenis kulit mempengaruhi berkembangnya dermatitis kontak iritan secara signifikan. Karena eritema sulit diamati pada kulit gelap, penelitian terbaru menggunakan eritema sebagai satu-satunya parameter untuk mengukur iritasi yang mungkin sudah sampai pada kesalahan interpretasi bahwa kulit hitam lebih resisten terhadap bahan iritan daripada kulit putih.Lokasi kulitAda perbedaan sisi kulit yang signifikan dalam hal fungsi pertahanan, sehingga kulit wajah, leher, skrotum, dan bagian dorsal tangan lebih rentan terhadap dermatitis kontak iritan. Telapak tangan dan kaki jika dibandingkan lebih resisten.Riwayat AtopiAdanya riwayat atopi diketahui sebagai faktor predisposisi pada dermatitis iritan pada tangan. Riwayat dermatitis atopi kelihatannya berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap dermatitis iritan karena rendahnya ambang iritasi kulit, lemahnya fungsi pertahanan, dan lambatnya proses penyembuhan. Pada pasien dengan dermatitis atopi misalnya, menunjukkan peningkatan reaktivitas ketika terpajan oleh bahan iritan.

PatogenesisKelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan dengan dermatitis kontak iritan, yaitu:1,61. Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan2. Jejas pada membran sel3. Denaturasi keratin epidermis4. Efek sitotoksik langsungPada respon iritan, terdapat komponen menyerupai respon imunologis yang dapat didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandai oleh pelepasan mediator radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit) yang mendapat rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi sebelumnya. Kerusakan sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin seperti Interleukin-1 (IL-1), IL-1, tumor necrosis factor- (TNF- ). Pada dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan TNF- hingga sepuluh kali lipat dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) dan IL-2 hingga tiga kali lipat. TNF- adalah salah satu sitokin utama yang berperan dalam dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecul-I pada keratinosit.1 Pada dermatitis kontak iritan akut, mekanisme imunologisnya mirip dengan dermatitis kontak alergi akut. Namun, perbedaan yang mendasar dari keduanya adalah keterlibatan dari spesisif sel-T pada dermatitis kontak alergi akut.Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat terjadinya kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat. Ada dua jenis bahan iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menyebabkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hampir semua orang, sedangkan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena depilasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.6

Gambar 3 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a) bahan iritan fisik dan kimia memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang disebut sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan dermis merespon sinyal bahaya tersebut. (c) setelah itu, sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel inflamasi yang sudah terinfiltrasi. Sitokin utama pada proses ini adalah CXCL 8 (bentuk yang dikelan adalah IL-8) (d) sebagai akibatnya, dari produksi sitokin inflamasi, banyak sel inflamasi termasuk neutrofil diserang dan dibawa pengaruh picuan inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi. Hasilnya dapat dilihat secara klinis pada DKI. Dikutip dari kepustakaan [12]

PenatalaksanaanMedika MentosaGlukokortikoid topikalEfek topical dari glukokortikoid pada penderita DKI akut masih kontrofersional karena efek yang ditimbulkan, namun pada penggunaan yang lama dari corticosteroid dapat menimbulkan kerusakan kulit pada stratum korneum. Pada pengobatan untuk DKI akut yang berat, mungkin dianjurkan pemberian prednison pada 2 minggu pertama, 60 mg dosis inisial, dan di tappering 10mg.6Kompres dingin dengan Burrows SolutionKompres dingin dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel dan membantu mengurangi pertumbuhan bakteri. Kompres ini diganti setiap 2-3 jam.Antibiotik dan antihistaminKetika pertahanan kulit rusak, hal tersebut berpotensial untuk terjadinya infeksi sekunder oleh bakteri. Perubahan ph kulit dan mekanisme antimikroba yang telah dimiliki kulit, mungkin memiliki peranan yang penting dalam evolusi, persisten, dan resolusi dari dermatitis akibat iritan, tapi hal ini masih dipelajari. Secara klinis, infeksi diobati dengan menggunakan antibiotik oral untuk mencegah perkembangan selulit dan untuk mempercepat penyembuhan. Secara bersamaan, glukokortikoid topikal, emolien, dan antiseptik juga digunakan. Sedangkan antihistamin mungkin dapat mengurangi pruritus yang disebabkan oleh dermatitis akibat iritan. Terdapat percobaan klinis secara acak mengenai efisiensi antihistamin untuk dermatitis kontak iritan, dan secara klinis antihistamin biasanya diresepkan untuk mengobati beberapa gejala simptomatis.4

Non medika mentosaUpaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang mekanik, fisis, maupun kimiawi, serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila hal ini dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka DKI tersebut akan sembuh secara sendirinya. Pemakaian alat pelindung diri yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan, sebagai upaya pencegahan.PrognosisJika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan sempurna, maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis yang penyebabnya multifaktor, juga pada penderita atopi.1,6

Different DiagnosticDermatitis Kontak Alergi Berbeda dengan DKI, pada DKA, terdapat sensitasi dari pajanan/iritan.Gambaran lesi secara klinis muncul pada pajanan selanjutnya setelah interpretasi ulang dari antigen oleh sel T (memori), dan keluhan utama pada penderita DKA adalah gatal pada daerah yang terkena pajanan. Pada patch tes, didapatkan hasil positif untuk alergen yang telah diujikan,dan sensitifitasnya berkisar antara 70 80%.1Dermatitis Venenata (Toksik)Dermatitis venenata adalah salah satu kelainan kulit yang diakibatkan karena kontak dengan beberapa tumbuhan tertentu karena kandungan racun nya seperti contohnya poison oak atau poison ivy. Gejala yang ditimbulkan dari dermatitis venenata ini biasanya adalah erythema yang parah diikuti dengan rasa gatal. Adanya kontak dengan racun dari tumbuhan mengaktifkan sistem imunolgi tubuh. Bahan antigen membuat limfosit menjadi aktif dan menghasilkan bahan kimiawi yang membuat bagian tubuh mengalami inflamasi, edema, dan akhirnya terbentuk vesikel-vesikel. Predileksi terjadinya lesi kulit adalah pada bagian kulit yang mengalami kontak dengan tumbuhan.7

Gambar 4. Dermatitis Venenata

KesimpulanDermatitis merupakan penyakit kulit dimana kulit mengalami inflamasi. Dermatitis terbagi menjadi eksogen dan endogen. Dimana dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergik merupakan dermatitis eksogen dan keduanya dapat bersifat akut maupun kronik. Kedua dermatitis ini memiliki prognosis yang baik apabila diobati dengan baik dan benar serta bahan kontak atau iritasi penyebabnya dapat disingkirkan dengan sempurna.

Daftar Pustaka0. Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, et al. Edisi ke-6. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2013.h.129-38.0. Patrick D. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga. 2005.h.400-2. 0. Brown RG. Dermatologi. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga.2005.h.70-6.0. Fitzpatrick TB, Polano MK, Suurmond D. Color atlas and synopsis of clinical dermatology. USA: McGraw-Hill. 2003.p.6-13.0. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi.Edisi ke-3. Jakarta: EGC.2009.h.107-8.6. Greenberg MI, Hendrickson RG, Silverberg M. Teks atlas kedokteran kedaruratan. Jilid 2. Jakarta: Erlangga Medical Series.2007.h.402-3.7. T. M. Pal, N. S. de Wilde, M.M. Van Beurden, P. J. Coenraads and D. P. Bruynzeel. Notification of occupational skin diseases by dermatologists in The Netherlands. Occupational Medicine. 2008.

1