MODUL PENGANTAR KLINIK MEDIK Pak Ahmad usia 45 tahun datang dengan keluhan sesak nafas menghebat sejak 4 hari yang lalu KELOMPOK VII 03011182 Maya Puspa Sari 03011184 Mega Martin 03011186 Meiria Sari 03011188 Meria Pratiwi 03011190 Metta Maulida 03011192 Moch. Arga Zaqi 03011194 Modya Septiana 03011196 M. Rizky Ferdiaananda 03011198 M. Dejandra Rasnaya 03011200 Munfika Maulida 03011202 Mutiara Ferina 03011204 Nabila Ramadhini 03011206 Nadya Marsha Fitri Y 03011208 Nancy Edison 03011210 Narjas Syam 03011212 Nella Itrian 03011214 Nia Febrina

Jakarta 19 Maret 2012

BAB I. PERMASALAHAN Tn. Ahmad mengalami sesak nafas yang menghebat sejak 4 hari yang lalu, sebelumnya mengeluh sering batuk terkadang kering dan berdahak. 2 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan hingga 6 kg serta merasa letih lesu dan tidak nafsu makan. Terkadang agak demam terutama pada pagi hingga siang hari. Serta sejak seminggu lalu dahaknya terkadang disertai darah segar walaupun sedikit. Pak ahmad sudah merokok sekitar 27 tahun, serta istrinya mengalami penyakit serupa meskipun tidak merokok. BAB II TUJUAN Untuk menegakan diagnosis sehingga dapat menyusun rencana terapi BAB III LAPORAN KASUS 3.1 ANAMNESIS Identitas Nama Umur Jenis kelamin Status Pendidikan Alamat Pekerjaan Subjektif Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak napas dan batuk berdahak disertai darah : Demam, letih, lesu dan tidak nafsu makan : Tn. Ahmad : 45 tahun : Pria : Kawin :::-

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas yang semakin menghebat sejak 4 hari yang lalu, batuk kering kadang berdahak disertai darah

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hidup

: Turun berat badan sejak 2 bulan yang lalu : Istrinya menderita penyakit yang sama : Pasien adalah seorang perokok aktif sejak 18 tahun

3.2 PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Suhu Tekanan Darah Pernafasan Berat Badan Tinggi Badan Keadaan Umum Kesan Sakit Status gizi Tingkat kesadaran Warna kulit Postur tubuh Dyspnea : Sakit sedang : Kurang gizi : Compos mentis : Pucat : Astenikus (ektomorf) : (+) : 37,80 C (subfebris) : 110/65 mmHg : 28x/menit : 28 Kg : 165 cm

A. KEPALA Inspeksi : - Palpebra Inferior mata tampak pucat - Bibir pucat B. LEHER Inspeksi : - Kelenjar tiroid tidak membesar

Palpasi

- Kelenjar getah bening dan supraklavikular tidak teraba - JVP 5-0 cm H2O

C. THORAX Palpasi : - Iktus kordis di sela iga V, 1 cm sebelah lateral garis medio klavikularis kiri Perkusi Auskultasi : - Bunyi perkusi dari sela iga III kanan ke bawah redup : - BJ II mengeras di area P - Aritmia (-) - Bising jantung (-) - Ronki kering dan ronki basah halus nyaring terutama pada kedua apex - Wheezing (-) D. ABDOMEN Inspeksi : - Bentuk abdomen scaphoid (cekung)

Palpasi

: - Rigiditas dinding perut lemas, defens muscular tidak ada - Ascites (-) - Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Auskultasi

: - Ascites (-) : - Bising usus (-)

E. EKSTREMITAS Inspeksi : - Edema (-)

3.3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Pemeriksaan sputum - Pemeriksaan darah - Pemeriksaan vena fungsi

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG - Rontgen Foto Thorax 3.5 DIAGNOSIS Diagnosis kerja Diagnosis banding : Tubercolosis (TBC) : - Bronkitis - Kanker paru - Decompensatio Cordis

BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Anamnesis Dari hasil anamnesis diketahui bahwa keluhan utama pasien adalah sesak napas dan batuk berdahak yang disertai darah. Berikut akan dibahas beberapa hal-hal terkait keluhan utama tersebut:(1) 1. Sesak Nafas Kemungkinan organ yang menyebabkan sesak : Cor dan Pulmo Pada awal infeksi penyakit biasanya belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. Misalnya pada infiltrasi yang sudah meliputi setengah bagian paru- paru. Untuk membedakan apakah sesak disebabkan oleh cor atau pulmo, maka perlu ditanyakan kepada pasien apakah sesak yang dialami terjadi setelah melakukan aktifitas atau terjadi begitu saja. Karena jika sesak disebabkan oleh jantung maka sesak akan dialami setelah beraktifitas (dispneu on effort). 2. Batuk Gejala ini banyak ditemukan pada berbagai penyakit. Pada pasien ini, batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Dalam jaringan paru batuk terjadi setelah berminggu minggu atau berbulan bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering atau non produktif kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif atau menghasilkan sputum. Selanjutnya timbul

batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada TBC terjadi pada kavitas tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus Pada keluhan tambahan, pasien juga mengeluhkan demam terutama pagisiang, letih, lesu dan tidak nafsu makan (malaise). Timbulnya demam sangat erat hubungannya dengan daya tahan tubuh pasien serta ringan atau tidaknya infeksi kuman. Maka perlu juga ditanyakan bagaimana sifat dari demam yang dialami pasien. Apakah terus menerus atau sempat kembali normal. Seta perlu ditanyakan frekuensi demam dan waktu terutama terjadinya demam. Pada riwayat penyakit sekarang disebutkan pasien bahwa sejak 4 hari yang lalu pasien mengalami sesak nafas yang semakin menghebat. Sebelumnya juga dikeluhkan sering batuk yang kadang kering dan kadang berdahak disertai darah. Maka perlu juga ditanyakan apakah sesak disertai nyeri dada, apakah sesak dan batuk terjadi pada posisi tertentu, bagaimana konsistensi dahak yang dikeluarkan. Sedangkan pada riwayat penyakit dahulu diketahui bahwa pasien mengalami penurunan berat badan sejak dua bulan lalu sebesar 6 kg. Dapat juga ditanyakan mengenai kondisi psikis pasien dan kemungkinan faktor resiko lain yang menyebakan penurunan berat badan. Untuk riwayat penyakit keluarga dan kebiasaan dapat ditanyakan, apakah selain istri pasien ada orang lain disekitarnya yang mengalami gejala serupa serta frekuensi dan jumlah rokok yang dikonsumsi pasien. 4.2 Pemeriksaan Fisik(2) Daftar Masalah Suhu 37,80 C Hipotesis Termasuk kategori subfebris, kemungkinan disebabkan infeksi Penapasan: dangkal BMI: 48/(1,65)2= 17,6 28x/m, cepat Terdapat kemungkinan decompensatio

cordis sinistra Termasuk dalam kategori berat dibawah normal

Pucat

Umumnya ditemukan pada anemia, kurang

gizi dan juga menderita sakit dalam waktu lama Dispneu Adanya obstruksi pada saluran napas

BJ II mengeras terutama di Kemungkinan hipertensi pulmonal area P Iktus kordis disela iga V 1 cm Kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri lateral garis medio

klavikularis kiri Perkusi sela iga III kanan Volume kebawah redup udara dalam jaringan paru

berkurang karena terdapat infiltrate

Terdengar ronki kering dan Kemungkinan TB Paru ronki basah halus nyaring terutama pada apex

4.3 Pemeriksaan laboratorium dan penunjang Dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan terhadap darah, sputum serta hematologi. Misalnya pada pemeriksaan sputum dapat diketahui ada atau tidaknya kuman BTA. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi misalnya : Volume (jumlah) Bau Busuk Keju : Abses paru : nekrosis pada carcinoma

Manis (sweelish) : TBC

Warna Merah Hijau : darah : sudah terinfeksi bakteri : cair asthma bronchiale, pneumonia lobaris : ada nanah Abses Paru : campuran dari air dan nanah (mukoid dan

Konsistensi Mukoid Porulen Mukoporulen porulen)

Serta perlu juga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen foto toraks. Misalnya pada pasien TB Paru, pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarangsarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikeal sebagai tuberkuloma.(1) Sedangkan pada pasien bronchitis ditemukan gambaran radiologis corakan bronkovaskuler yang meningkat, gambaran trains line, air bronkogram, serta infiltrat peribronkial.(3) 4.4 Diagnosis Berdasarkan hasil diskusi kami, diperoleh diagnosis kerja TB Paru. Tuberkulosa paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan mengidap TB paru tanpa keluhan sama sekali. Keluhan yang terbanyak diantaranya adalah demam, batuk/batuk darah, sesak napas, nyeri dada dan malaise.(1) Sedangkan menurut kami diagnosis banding pasien ini adalah bronchitis, CA paru dan decompensatio cordis. Bronkhitis adalah peradangan pada bronkus. Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada khirnya akan sembuh sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan usia lanjut, bronkhitis bisa bersifat serius. Gejala bronkhitis berupa demam dan batuk berdahak. Namun pada peradangan kronis, tanda klinisnya adalah irirasi bronkial dengan sekresi dan batuk produktif yang mengandung sputum dan terjadi hampir setiap hari selama sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam 1 tahun, dan paling sedikit selama 2 tahun berturut-turut.(1,3) Decomp cordis atau gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh . Pada penderita gagal jantung kongestif, hampir selalu ditemukan gejala paru berupa : dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea. Serta gejala sistemik

berupa lemah, cepat lelah, oliguri, nokturi, mual, muntah, asites, hepatomegali, dan edema perifer.(4) 4.5 Penatalaksanaan Pengobatan tuberculosis mengalami beberapa tahapan yakni: a. health resort era : setiap pasien tuberculosis harus dirawat di sanatorium, yakni tempat-tempat yang berudara segar, sinar matahari yang cukup, suasana yang menyenangkan dan makanan yang bergizi cukup. b. bedrest era : dalam hal ini pasien tidak perlu dirawat di sanatorium, tetapi cukup diberi istirahat setempat terhadap fisiknya saja, disamping makanan yang bergizi tinggi. Usaha pengobatan pada health resort and bedrest era, masih bersifat pemberantasan terhadap gejala yang timbul. c. collapse therapy era : disini cukup paru-paru yang sakit saja diistirahatkan dengan melakukan pneumonia artificial. Paru-paru yang sakit dibuang secara wedge resection, satu lobus atau satu bagian paru. d. chemotherapy era : di sini revolusi dalam pengobatan tuberculosis, yakni dengan ditemukannya streptomisin suatu obat anti tuberculosis mulai tahun 1944 dan bermacam-macam obat lainnya pada tahun-tahun berikutnya. Pada tahun 1964 dengan ditemukannya rifampisin terjadi semacam mini revolusi dalam kemoterapi terhadap tuberculosis, karena jangka waktu pengobatan dapat di persingkat menjadi 6-9 bulan. Sedangkan obat-obatan yang diberikan dapat berupa obat dengan: a. aktivitas bakterisid : di sini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh. Aktivitas bakterisid biasanya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan). b. aktivitas sterilisasi : di sini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat. Akivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.

4.5 Prognosis(1) Menurut kami pada pasien ini terdapat dua kemungkinan prognosis yaitu dubius ad bonam dan ad malam. 1. Dubius Ad bonam a. klinis : biasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhankeluhan pasien seperti batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat, dll. b. bakteriologis : biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negative. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negative, sputum BTA tetap di periksakan sedikitnya sampai 3 kali berturut-turut. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial. Bila ini terjadi yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti pasien mulai kambuh lagi. 2. Ad malam Kemungkinan prognosis ad malam dapat terjadi jika ada kegagalan dalam pengobatan. Misalnya hal ini disebabkan oleh: a. Obat : obat tidak adekuat dosis obat tidak cukup minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya terjadi resistensi obat.

b. Drop out : kekurangan biaya pengobatan merasa sudah sembuh malas berobat/kurang motivasi.

c. Penyakit : lesi paru yang sakit terlalu luas penyakit lain yang menyertai tuberculosis seperti DM adanya gangguan imunologis.

BAB V. KESIMPULAN Pasien dalam kasus ini didiagnosa menderita Tuberkulosis Paru (TB). Tuberkulosis Paru adalah merupakan suatu penyakit yang tergolong dalam infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Gejala tuberkulosis paru antara lain adalah demam, penurunan nafsu makan dan berat badan, batuk-batuk (dapat disertai dengan darah), lemah, dan sesak nafas. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain dengan beberapa tahap yaitu health resort era, bedrest era, collapse therapy era, chemotherapy era dan dapat juga dengan obat-obatan yang menggunakan aktivitas bakterisid dan aktivitas sterilisasi. Prognosis bagi pasien ini ada dua, pertama dubia ad bonam, karena proses penyembuhan pasien sangat tergantung pada teraturnya pasien melakukan pengobatan dan kedua ad malam dapat terjadi jika ada kegagalan dalam pengobatan.

Daftar Pustaka 1. Sudoyo A, Setiyohandi B, Alwi I, Simadribata M, Setiati S. Editors. 4 th ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. 2. Natadidjaja H. In: Saputra L. Editor. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit dalam. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher; 2012. 3. Malueka R. Radiologi diagnostik. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran UGM; 2006. 4. Kabo P, Karim S. EKG dan penanggulangan beberapa penyakit jantung untuk dokter umum. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996. p. 187 205.