TUGAS

MOLAR 3 IMPAKSIDisusun Oleh:Rizka Utami 1102010251

Pembimbing:dr. Gunawan Kurnaedi, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD DR. SLAMET GARUT

APRIL 2015

MOLAR 3 IMPAKSI

DEFINISI IMPAKSI

Gigi impaksi adalah gigi yang sebagian atau seluruhnya tidak erupsi dan posisinya berlawanan dengan gigi lainya, jalan erupsi normalnya terhalang oleh tulang dan jaringan lunak, terblokir oleh gigi tetangganya, atau dapat juga oleh karena adanya jaringan patologis. Impaksi dapat diperkirakan secara klinis bila gigi antagonisnya sudah erupsi dan hampir dapat dipastikan bila gigi yang terletak pada sisi yang lain sudah erupsi.7 Secara umum impaksi adalah keadaan jika suatu gigi terhalang erupsi untuk mencapai kedudukan yang normal. Impaksi gigi dapat berupa gigi yang tumbuhnya terhalang sebagian atau seluruhnya oleh gigi tetangga, tulang atau jaringan lunak sekitarnya.4ETIOLOGI

Etiologi dari gigi impaksi bermacam-macam diantaranya kekurangan ruang, kista, gigi supernumerer, retensi gigi sulung, infeksi, trauma, anomali dan kondisi sistemik.8 Faktor yang paling berpengaruh terhadap terjadinya impaksi gigi adalah ukuran gigi. Sedangkan faktor yang paling erat hubungannya dengan ukuran gigi adalah bentuk gigi. Bentuk gigi ditentukan pada saat konsepsi. Satu hal yang perlu diperhatikan dan perlu diingat bahwa gigi permanen sejak erupsi tetap tidak berubah.4Pada umumnya gigi susu mempunyai besar dan bentuk yang sesuai serta letaknya terletak pada maksila dan mandibula. Tetapi pada saat gigi susu tanggal tidak terjadi celah antar gigi, maka diperkirakan akan tidak cukup ruang bagi gigi permanen penggantinya sehingga bisa terjadi gigi berjejal dan hal ini merupakan salah satu penyebab terjadinya impaksi.4

Penyebab meningkatnya impaksi gigi geraham rahang bawah disebabkan oleh karena faktor kekurangan ruang untuk erupsi. Hal ini dapat dijelaskan antara lain jenis makanan yang dikonsumsi umumnya bersifat lunak, sehingga untuk mencerna tidak memerlukan kerja yang kuat dari otot-otot pengunyah, khususnya rahang bawah menjadi kurang berkembang.5Istilah impaksi biasanya diartikan untuk gigi yang erupsi oleh sesuatu sebab terhalang, sehingga gigi tersebut tidak keluar dengan sempurna mencapai oklusi yang normal di dalam deretan susunan gigi geligi. Hambatan halangan ini biasanya berupa hambatan dari gigi itu sendiri.9Hambatan dari sekitar gigi dapat terjadi karena :9 1. Tulang yang tebal serta padat

2. Tempat untuk gigi tersebut kurang

3. Gigi tetangga menghalangi erupsi gigi tersebut

4. Adanya gigi desidui yang persistensi

5. Jaringan lunak yang menutupi gigi tersebut kenyal atau liat Hambatan dari gigi itu sendiri dapat terjadi oleh karena :

1. Letak benih abnormal, horizontal, vertikal, distal dan lain-lain.

2. daya erupsi gigi tersebut kurang

GIGI YANG PALING SERING MENGALAMI IMPAKSI Gigi impaksi merupakan sebuah fenomena yang sering terjadi di masyarakat. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus menerus dapat menimbulakan keluhan sejak gigi mulai erupsi. Keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi gigi tersebut bahkan kadang-kadang dapat mempengaruhi estetis.1Gigi molar tiga adalah gigi yang paling akhir erupsi dalam rongga mulut, yaitu pada usia 18-24 tahun. Keadaan ini kemungkinan menyebabkan gigi molar tiga lebih sering mengalami impaksi dibandingkan gigi yang lain karena seringkali tidak tersedia ruangan yang cukup bagi gigi untuk erupsi. Menurut Chu yang dikutip oleh Alamsyah dan Situmarong, 28,3 % dari 7468 pasien mengalami impaksi, dan gigi molar tiga mandibula yang paling sering mengalami impaksi (82,5%).1 Adapun sumber lain yang menyebutkan bahwa erupsi gigi molar ketiga rahang bawah banyak ditemukan pada pasien berusia 16 sampai dengan 21 tahun. Disebutkan bahwa penyebab adanya kesulitan erupsi gigi adalah kurangnya atau terbatasnya ruang untuk erupsi, sehingga gigi molar ketiga bawah sering mengalami impaksi.5

Frekuensi gigi impaksi yang terjadi sesuai dengan urutan berikut :10

1. Molar ketiga rahang bawah

2. Molar ketiga rahang atas

3. Kaninus rahang atas

4. Premolar rahang bawah

5. Kaninus rahang bawah

6. Premolar rahang atas

7. Insisivus sentralis rahang atas

8. Insisivus lateralis rahang atas

Perkembangan dan pertumbuhan gigi geligi seringkali mengalami gangguan erupsi, baik pada gigi anterior maupun gigi posterior. Frekuensi gangguan erupsi terbanyak pada gigi molar ketiga baik di rahang atas maupun rahang bawah diikuti gigi kaninus rahang atas. Gigi dengan gangguan letak salah benih akan menyebabkan kelainan pada erupsinya, baik berupa erupsi di luar lengkung yang benar atau bahkan terjadi impaksi. Gigi dinyatakan impaksi apabila setelah mengalami kegagalan erupsi ke bidang oklusal.6 Andreasen melaporkan frekuensi impaksi gigi molar ketiga sebesar 18% sampai dengan 32%; Bjrk et al dan Vent et al melaporkan frekuensi sebesar 22,3% sampai dengan 66,6%.11PERTUMBUHAN MOLAR KETIGA RAHANG BAWAH

Gigi geraham bungsu bawah adalah gigi terakhir pada lengkung mandibula dan gigi kedelapan dari garis tengah. Ia membantu gigi-geligi molar bawah lain dalam mengelilingi dan menghancurkan makanannya, walaupun sering ia tidak dapat melakukan fungsinya karena posisinya yang buruk, misalnya impaksi. Karena alasan ini banyak contoh gigi molar ketiga praktis tampak tidak terkikis.12

Kronologi pertumbuhan gigi molar ketiga yaitu :13a. Tahap inisiasi, terjadi pada umur 3.5 4 tahun. Tahap inisiasi adalah permulaan pembentukan kuntum gigi (bud) dari jaringan epitel mulut.

b. Kalsifikasi dimulai, pada umur 8-10 tahun

c. Pembentukan mahkota, pada umur 12-16 tahun.

d. Tahap erupsi, pada umur 17-21 tahun. e. Pembentukan akar selesai, terjadi pada umur 18-25 tahun.

Rata-rata gigi molar ketiga bawah mengalami kalsifikasi pada usia 9 tahun dan erupsi penuh pada usia 20 tahun. Proses pembentukan akar sempurna terjadi pada usia 22 tahun. Dengan keluarnya gigi molar ketiga, maka selesailah proses erupsi aktif gigi tetap.14Puncak tonjol mesial dan distal dari gigi molar ketiga bawah dapat diidentifikasi pada usia kurang dari 8 tahun. Kalsifikasi enamel lengkap terjadi pada usia 12 sampai 16 tahun. Erupsi terjadi antara usia 15 sampai 21 tahun atau lebih dan akar terbentuk lengkap antara usia 18 sampai 25 tahun.14Molar ketiga bawah klasik mempunyai bentuk mahkota yang sangat mirip dengan molar kedua bawah, dengan 4 cuspis dan morfologi molar bawah yang khas seperti yang telah diuraikan sebelumnya, tetapi dengan lebih banyak fisura tambahan yang berjalan dari fossa sentral. Seperti pada gigi geraham bungsu atas, bentuk dasarnya menjadi sasaran banyak variasi.12 Bila dilihat dari permukaan oklusal, kecembungan permukaan bukal yang jelas mudah dibedakan dari permukaan lingual yang lebih datar. Bagan oklusal peripheral secara keseluruhan serupa dengan molar bawah lain yang secara kasar berbentuk bujur atau empat persegi, teteapi sudutnya cenderung lebih membulat sampai tingkat beberapa molar ketiga bawah mempunyai bagan oklusal hampir bundar. Lebar bukolingual gigi ini terkecil pada ujung distal.12Pada dasarnya dua akar, satu mesial dan satu distal, mirip dengan molar bawah lain, kecuali bahwa ia lebih pendek dan tidak berkembang baik atau bisa cenderung saling berfusi menjadi satu massa kerucut dalam beberapa kasus. Lengkungan akar selalu ke distal, dan biasanya lebih besar daripada molar kedua bawah. Dengan cara yang sama, lengkungan akar molar kedua bawah distal lebih jelas daripada molar pertama bawah.12

KLASIFIKASI IMPAKSI GIGI MOLAR KETIGA RAHANG BAWAH

Berdasarkan sifat jaringan10

Berdasarkan sifat jaringan, impaksi gigi molar ketiga dapat diklasifikasikan menjadi

1. Impaksi jaringan lunak

Adanya jaringan fibrous tebal yang menutupi gigi terkadang mencegah erupsi gigi secar normal. Hal ini sering terlihat pada kasus insisivus sentral permanen, di mana kehilangan gigi sulung secara dini yang disertai trauma mastikasi menyebabkan fibromatosis 2. Impaksi jaringan keras

Ketika gigi gagal untuk erupsi karena obstruksi yang disebabkan oleh tulang sekitar, hal ini dikategorikan sebagai impaksi jaringan keras. Di sini, gigi impaksi secara utuh tertanam di dalam tulang, sehingga ketika flap jaringan lunak direfleksikan, gigi tidak terlihat. Jumlah tulang secara ekstensif harus diangkat, dan gigi perlu dipotong-potong sebelum dicabut. EVALUASI KLINIS

Pemeriksaan awal harus berupa sebuah riwayat medis dan dental, serta pemeriksaan klinis ektra oral dan intral oral yang menyeluruh. Hasil penemuan positif dari pemeriksaan ini seharusnya dapat mendeterminasikan apakah pencabutan diindikasikan atau disarankan, dan harus mengikutsertakan pemeriksaan radiologi.10 Pemeriskaan Umum10

Pemeriksaan umum harus dilakukan dengan cara yang sama dengan prosedur pembedahan lainnya. Adanya gangguan sistemik atau penyakit sistemik harus dideteksi dan kehati-hatian harus diterapkan sebelum pembedahan. Pasien juga harus diperiksa apakah sedang menjalani terapi tertentu, seperti terapi irradiasi, terapi cytostatic, dan transplantasi organ.

Pemeriksaan Lokal10

1. Status erupsi gigi impaksi. Status erupsi gigi impaksi harus diperiksa karena status pembentukan mendeterminasikan waktu pencabutan. Idealnya, gigi dicabut ketika duapertiga akar terbentuk. Jika akar telah terbentuk sempurna, maka gigi menjadi sangat kuat, dan gigi terkadang displitting untuk dapat dicabut. 2. Resorpsi molar kedua. Karena kurangnya ruang molar ketiga yang impaksi sehingga memungkin terjadi resorpsi akar pada molar kedua. Setelah pencabutan gigi molar ketiga yang impaksi, molar kedua harus diperiksa untuk intervensi endodontik atau periodontik tergantung pada derajat resorpsi dan keterlibatan pulpa. 3. Adanya infeksi lokal seperti periokoronitis. Infeksi ini merupakan sebuah inflamasi jaringan lunak yang menyelimuti mahkota gigi yang sedang erupsi yang hampir seluruhnya membutuhkan penggunaan antibiotik atau prosedur yang jarang dilakukan, eksisi pembedahan pada kasus rekuren. Periokoronitis rekuren terkadang membutuhkan pencabutan gigi impaksi secara dini. 4. Pertimbangan ortodontik. Karena molar ketiga yang sedang erupsi, memungkinkan terjadi berjejal pada regio anterior setelah perawatan ortodonti yang berhasil. Oleh karena itu, disarankan untuk mencabut gigi molar ketiga yang belum erupsi sebelum memulai perawatan ortodontik. 5. Karies atau resorpsi molar ketiga dan gigi tetangga. Akibatnya kurangnya ruang, kemungkinan terdapat impaksi makanan pada area distal atau mesial gigi impaksi yang menyebabkan karies gigi. Untuk mencegah karies servikal gigi tetangga, disarankan untuk mencabut gigi impaksi. 6. Status periodontal. Adanya poket sekitar gigi molar ketiga yang impaksi atau molar kedua merupakan indikasi infeksi. Penggunaan antibiotik disarankan harus dilakukan sebelum pencabutan gigi molar ketiga impaksi secara bedah untuk mengurangi komplikasi post-operatif. 7. Orientasi dan hubungan gigi terhadap infeksi saluran akar gigi. hal ini akan didiskusikan secara detail pada pemeriksaan radiologi. 8. Hubungan oklusal. Hubungan oklusal molar ketiga rahang atas terhadap molar ketiga rahang bawah harus diperiksa. Ketika gigi molar ketiga rahang bawah yang impaksi berada pada sisi yang sama diindikasikan untuk ekstraksi, sisi yang satunya juga harus diperiksa. 9. Nodus limfe regional. Pembengkakan dan rasa nyeri pada nodus limfe regional mungkin terindikasi infeksi molar ketiga 10. Fungsi temporomandibular joint.DAMPAK DAN KELUHAN YANG DITIMBULKAN

Gigi molar ketiga merupakan salah satu gigi yang paling banyak dibahas dalam literatur kedokteran gigi, dan pertanyaan besar yang mengemuka adalah apakah perlu untuk melakukan ekstraksi atau tidak perlu mendapatkan perhatian khusus bagi profesional untuk memperdebatkan maneuver yang sangat kontrovesial ini untuk merencanakan dan mempelajari subjek ini. Walaupun tidak semua gigi molar ketiga menyebabkan masalah klinis dan patologis, tiap gigi molar ketiga memiliki sebuah potensi yang besar untuk menyebabkan masalah periodontal yang berhubungan dengan perikoronitis, karies molar, reabrsorbsi gigi molar kedua, dan juga pembentukan kista dan tumor.18

Hampir satu abad lalu, gigi impaksi kadang-kadang menimbulkan keluhan baik akut atau kronis maupun akut eksaserbasi, gejala simptomatik tersebut mula-mula terjadi di daerah retromolar rahang bawah maupun rahang atas bahkan bila menjalar dapat menyebabkan timbulnya keluhan umum yang bisa pula mengganggu aktivitas penderita.17Dampak dari adanya gigi impaksi molar ketiga rahang bawah adalah gangguan rasa sakit, yang dimaksud dengan gangguan rasa sakit yang berasal dari reaksi radang pada jaringan operkulum yang tampak hiperemi, bengkak dan rasa sakit bila ditekan. Kesemuaanya itu merupakan gejala yang lazim disebut sebagai perikoronitis. Keluhan sakit juga dapat timbul oleh karena adanya karies pada gigi molar tiga rahang bawah.5 Kerusakan atau keluhan yang ditimbulkan dari impaksi dapat berupa:91. Inflamasi Inflamasi merupakan suatu perikoronitis yang lanjutannya menjadi abses dento-alveolar akut-kronis, ulkus sub-mukus yang apabila keadaan tubuh lemah dan tidak mendapat perawatan dapat berlanjut menjadi osteomyelitis. Biasanya gejala-gejala ini timbul bila sudah ada hubungan soket gigi atau folikel gigi dengan rongga mulut.

2. Resorpsi gigi tetangga

Setiap gigi yang sedang erupsi mempunyai daya tumbuh ke arah oklusal gigi tersebut. Jika pada stadium erupsi, gigi mendapat rintangan dari gigi tetangga maka gigi mempunyai daya untuk melawan rintangan tersebut. Misalnya gigi terpendam molar ketiga dapat menekan molar kedua, kaninus dapat menekan insisivus dua dan premolar. Premolar dua dapat menekan premolar satu. Disamping mengalami resorpsi, gigi tetangga tersebut dapat berubah arah atau posisi.

3. Kista

Suatu gigi yang terpendam mempunyai daya untuk perangsang pembentukan kista atau bentuk patologi terutama pada masa pembentukan gigi. Benih gigi tersebut mengalami rintangan sehingga pembentukannya terganggu menjadi tidak sempurna dan dapat menimbulkan primordial kista dan folikular kista.

4. Rasa sakit

Rasa sakit dapat timbul bila gigi terpendam menekan syaraf atau menekan gigi tetangga dan tekanan tersebut dilanjutkan ke gigi tetangga lain di dalam deretan gigi, dan ini dapat menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit dapat timbul karena :

a. Periodontitis pada gigi yang mengalami trauma kronis

b. Gigi terpendam langsung menekan nervus alveolaris inferior pada kanalis mandibularis. Gigi molar ketiga rahang bawah impaksi dapat mengganggu fungsi pengunyah dan sering menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa resorbsi patologis gigi yang berdekatan, terbentuknya kista folikuler, rasa sakit neurolgik, perikoronitis, bahaya fraktur rahang akibat lemahnya rahangdan berdesakan gigi anterior akibat tekanan gigi impaksi ke anterior. Dapat pula terjadi periostitis, neoplasma dan komplikasi lainnya.6

DAFTAR PUSTAKA1. Alamsyah RM, Situmarong N. Dampak gigi molar tiga mandibula impaksi terhadap kualitas hidup mahasiswa universitas sumatera barat. Dentika Dental Journal 2005;10(2):73-4 2. Tridjaja AN. Pengamatan klinik gigi molar tiga bawah impaksi dan variasi komplikasi yang diakibatkannya di RS Cipto Mangunkusumo bulan Juli 1993 s/d Desember 1993. 2011. Available from : URL: http://eprints.lib.ui.ac.id/12366/ Accessed april 23, 2015 3. Pederson GW. Buku ajar praktis bedah mulut 2nd ed. Alih Bahasa: Purwanto, Basoeseno. Jakarta: EGC; 1996,hal.61-3 4. Chanda MH, Zahbia ZN. Pengaruh bentuk gigi geligi terhadap terjadinya impaksi gigi molar ketiga rahang bawah. Dentofasial Jurnal Kedokteran Gigi 2007; 6(2):65-6 5. Astuti ERT. Prevalensi karies pada permukaan distal gigi geraham dua rahang bawah yang diakibatkan oleh impaksi gigi geraham tiga rahang bawah.Jurnal MIKGI 2002;IV(7):154-6 6. Dwipayanti A, Adriatmoko W, Rochim A. Komplikasi post odontektomi gigi molar ketiga rahang bawah impaksi. Journal of the Indonesian Dental Assocation 2009;58(2):20 7. Nasir M, Mawardi. Perawatan impaksi impaksi gigi insisivus sentralis maksila dengan kombinasi teknik flep tertutup dan tarikan ortodontik (laporan kasus). Dentika Dental Jurnal 2003;8(2):95 8. Pertiwi ASP, Sasmita IS. Penatalaksanaan kekurangan ruangan pada gigi impaksi 1secara pembedahan dan ortodontik. Indonesian Jurnal of Oral and Maxillofacial Surgeon 2004:229-30 9. Tjiptono KN, Harahap S, Arnus S, Osmani S. Ilmu bedah mulut 2nd ed. Jakarta:Cahaya Sukma;1989,p.145-148 10. Balaji SM. Oral and maxillofacial surgery. Delhi: Elsevier; 2009,p.233-5 11. Sinan A, Agar U, Bicakci AA, Kosger H. Changes in mandibular third molar angle and position after unilateral mandibular first molar extraction. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006;129(1):37 12. Beek GCV. Morfologi gigi 2nd ed. Editor: Andrianto P. Alih Bahasa: Yuwono L. Jakarta:EGC;1996,p.101 13. Harshanur IW. Anatomi gigi. Jakarta : EGC;1991,p.221,239 14. Metalita M. Pencabutan gigi molar ketiga untuk mencegah terjadinya gigi berdesakan anterior rahang bawah. Available from :URL: http://www.pdgionline.com/v2/index.php?option=com_content&task=view&id=582&Itemid=1 Accessed april 23, 201515. Obimakinde OS. Impacted mandibular third molar surgery; an overview. Dentiscope 2009;16:2-316. Fragiskos D. Oral surgery. Editor: Schroder GM, Heidelberg. Alih Bahasa: Tsitsogianis H. Berlin: Springer; 2007,p.126-7 17. Lukman D. Penentuan lokasi roentgnografi gigi impaksi. Journal of the Indonesian Dental Association 2004;54(1):10-1318. Marzola C, Comparin E, Filho JLT. Third molars classifications prevalence in the cities of cunha pora, maravilha and palmitos in the northwest of santa catarina state in brazil. Available from: URL:http://www.actiradentes.com.br/revista/2007/textos/3RevistaATO-Prevalence_Third_Molars_Positions-2007.pdf