Luwiharsih - Standar Akreditasi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS

VERSI 2012

LUWIHARSIHluwi-std akred nasional 210513

luwi-std akred nasional 210513

Curiculum vitae dr Luwiharsih, MSc

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 April

Jabatan sekarang :

• Ka Bidang Diklat KARS 2011 – 2014

• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

Pendidikan

• SI FK Unair

• SII Pasca Sarjana UI

Pengalaman Kerja

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS mulai tahun 1995 sd sekarang

o Direktur RSK Sitanala Tangerang 2007 – 2010

o Ka Sub Dit RS Pendidikan 2005 – 2007

o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 – 2005

o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995 - 2001


1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU


I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAM MDG’S

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR AKREDITAS

IRS

BARU/Versi 2012

(Section I: Patient-Centered Standards)

(Section II: Health Care Organization Management standards)

(International Patient Safety Goals (IPSG))(Chapter 1Section I)

(8 Chapter)

(6 Chapter)

(7 Bab)

(6 Bab)

J.C.IEdisi 4. Thn 2011


STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT YANG BARU

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

PCCPFP


III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat- pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT YANG BARU


Standar Nasional Rumah Sakit Versi 2012

StandarElemen

PenilaianKelompok I

161 436

Kelompok II

153 569

Kelompok III

6 24

Kelompok IV

3 19

Total : 323 1237


SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI

KelompokBab 1. ....

Bab 2. ....

Bab 3. ....

Bab•Gambaran Umum• Standar 1 ...• Standar 2.... • .....

Standar APK 1• Pernyataan standar .....•Maksud & Tujuan• Elemen Penilaian 1• Elemen Penilaian 2• ......


Sistem Manajemen

Sistem Pelayanan Klinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

Standar ManajemenPMKP, PPI,TKP, MFK,KPS, MKI

Sasaran KP Sasaran

MDG’s

Std Yan Fokus Pasien

APK, HPK,AP, PP,

PAB, MPOPPK

Regulasi :• Kebijakan• Pedoman,• Panduan• SPO• Program Indikator :• Ind. Area Klinis• Ind Klinis• Ind SKP• Ind Upaya Manajemen

DokumenImplementasi

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012


BEDA STANDAR AKREDITASI VERSI 2007 DAN STANDAR NASIONAL

AKREDITASI VERSI 2012

Versi 2007

• Berfokus pada provider

• Kuat pada input dan dokumen

• Lemah implementasi kurang melibatkan petugas

Versi 2012

• Berfokus Pada Pasien

• Kuat Pada Proses , Output Dan Outcome

• Kuat Pada Implementasi Melibatkan Seluruh Petugas

• Kesinambungan Pelayanan

STANDAR AKREDITASI versi 2007

ADMINISTRASI & MANAJEMEN

1. ADMINISTRASI MANAJEMEN.

2. REKAM MEDIK

3. FARMASI.

4. K3

Medis II

1. RADIOLOGI

2. REHAB. MEDIK

3. LABORATORIUM.

4. DARAH

KEPERAWATAN1.KEPERAWATAN. 2.P I N3.PERISTI4.GIZI

Medis I

1. PELAYANAN MEDIS

2. GAWAT DARURAT

3. KAMAR OPERASI

4. INTENSIF



Perubahan Paradigma Rumah SakitStandar Akreditasi Baru

1. Tujuan utama Peningkatan mutu bukan semata-mata sertifikat kelulusan

2. Standar Akreditasi harus dinamis dan memenuhi krieria – kriteria internasional

3. Peran direktur SANGAT SENTRAL

4. Pelayanan berfokus pada pasien

5. Keselamatan Pasien menjadi STANDAR UTAMA

6. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan, baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS ( antar unit, antar sift, antar petugas)

7. Perbaikan terus menerus


Akreditasi Sebagai Tujuan

TERAKREDITRASI

Saat Penilaian

TERAKREDITRASI

3 6TAHUN


Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu Berkesinambungan

AKREDITASI

AKREDITASI

1 2 3 4 5 6TAHUN

Pe

n

AKREDITASI

VERIFIKASI

PPS/SIP

VERIFIKASI

VERIFIKASI

VERIFIKASI


Lanjutan………..

8. Proses akreditasi : tidak semata mata meneliti secara cross sectional tetapi juga longitudinal

9. Proses akreditasi : dan mencari bukti –bukti terhadap penerapan dan pengembangan standar mutu pelayanan dan keselamatan pasien metode telusur

10.Hasil survey merupakan upaya pencapaian RS terhadap skoring yang ditentukan berupa level level pencapaian DASAR, MADYA, UTAMA, PARIPURNA


DAFTAR ISI MASING-2 BAB

• GAMBARAN UMUM

• STANDAR,

• MAKSUD DAN TUJUAN

• ELEMEN PENILAIAN


MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Luwiharsih


GAMBARAN UMUM

• RS berperan menyediakan fasilitas yg aman, fungsional & supportif bagi pasien, keluarganya, staf & pengunjung

• Oleh karena itu fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya & SDM nya hrs dikelola secara efektif

• Manajemen RS harus berusaha untuk

- mengurangi & mengendalikan bahaya & risiko

- mencegah kecelakaan & cedera

- memelihara kondisi yang aman


MANAJEMEN FASILITAS & KEAMANAN YG EFEKTIF

MELIPUTI :

• PERENCANAAN

• PENDIDIKAN

• PENGAWASAN MULTIDISIPLIN


PERENCANAAN

PENDIDIKAN

PENGAWASAN MULTI DISIPLIN

Pemimpin merencanakan ruang, peralatan & sumber daya yg dibutuhkan mendukung yan klinis yg aman & efektif

Staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas bagaimana cara mengurangi risiko & cara utk memantau & melaporkan situasi-2 yg berisiko

Ada kriteria kinerja utk mengevaluasi sistem penting & mengidentifikasi perbaikan yg diperlukan


GAMBARAN UMUM

• Unit independen di RS (kantin, bank, toko di RS) RS wajib memastikan unit tsb mematuhi manajemen fasilitas & rencana keselamatan sbb :

- Rencana keselamatan & keamanan

- Rencana bahan-2 berbahaya

- Rencana manajemen keadaan darurat

- Rencana penanganan kebakaran


ENAM BIDANG MFK

• Keselamatan dan Keamanan

• Bahan Berbahaya

• Disaster

• Kebakaran

• Sistem utilitas

• Peralatan Medis

• Rencana

• Pendidikan/Edukasi ke Staf

• Pelaksanaan

• Respond

• Monitor

• Perbaikan


PERBAIKAN

RESPON

MONITORING

PELAKSANAAN

DIKLAT

RENCANA


MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (8 fokus area)

Kepemimpinan dan

perencanaan

MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi

bencana

MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem

pendukung)

MFK 9; 9.1; 9.2; 10;

10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2;

11.3


Standar MFK 1

• RS mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung jawab atas pengel fasilitas mengetahui peraturan perundang-2an & ketentuan lainnya yg berlaku terhadap fasilitas RS.

2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui Ijin2

3. Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi seperti hasil lap. terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat respon thd pem fasilitas

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana & fasilitas di

RS

Pimpinan RS :• Mengetahui

peraturan, perundangan & ketentuan

• Menerapkan ketentuan tsb

• Memenuhi kondisi sesuai ketEntuan

• Merespon hasil pemeriksaan


Nama

Std

P . Pyang

berlaku (Y/T)

Jika YaNama Peraturan

Perundangan (PP)

Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya

dengan standar

Apakah isi P.PLebih ketat dari

Standar ( ya/tidak )

Apakah ada badanRegulator yang

melakukan inspeksi on-site untuk menilai

kepatuhan melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN


LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama Instansi Pemerintah,Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukanInspeksi/audit setempat(on-site)

TanggalAuditSetem-Pat

Apakah adaRekomendasiYa/Tidak

Jika ya, Departemen mana yangteridentifikasi dalam laporan(Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar ,Operasi, Laboeratorium)

Berapa lama dibutuhkanmencapai standar(contoh, 9 hari, 6 bulan)

Tanggal berapastandar dicapai ?

Apakah auditor haruskembali untuk vali -dasi dataYa/Tidak


YANG DIPERSIAPKAN OLEH RS

• Daftar peraturan yang terkait dng persyaratan fasilitas RS peraturan bangunan, perijinan-2, pedoman bangunan RS, dll

• Ijin yang masih berlaku ijin RS, Petir, Genset, IPAL, incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll

• Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan fasilitas


Standar MFK 2

RS menyusun dan menjaga rencana tertulis

yang menggambarkan proses untuk

mengelola risiko terhadap pasien,

keluarga, pengunjung dan staf Renc utk

mengelola risiko-2 di lingkungan

pelayanan pasien & tempat kerja staf



Elemen Penilaian MFK 2

1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan satu rencana induk atau beberapa rencana terpisah

2. Rencana tersebut terkini atau di update tertulis & selalu diperbarui

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya bukti pelaksanaan kegiatan

4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan



a. Keselamatan dan Keamanan

1. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung

2. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK


c.Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif

d.Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.

e.Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.

RENCANA INDUK ATAU RENCANA TAHUNAN MFK


f. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Penjelasan : • Rencana induk MFK Rencana bisa terpisah

bisa jadi satu

• Acuan :

- KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja

dan keselamatan kerja

- Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kes kerja, Depkes 2009

RENCANA INDUK ATAU RENCANA TAHUNAN MFK


Standar MFK 3

Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Tim K-3 RS atau Tim Risk Manajemen


1. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.

2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan

3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan.



PROGRAM PENGAWASAN MELIPUTI :

a. merencanakan semua aspek dari program;

b. melaksanakan program;

c. mendidik staf;

d. memonitor dan melakukan uji coba program;

e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;

f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program

g. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus


Standar MFK 3.1

• Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

Elemen Penilaian MFK 3.1. Program risk manajemen

1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

2. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program

Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009



MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PERLU INDIVIDU YG MENGAWASI/TIM RISK

MANJ/K-3 RS

BUAT PROGRAM PENGAWASAN

DATA HASIL PENGAWASAN

PROGRAM PENGAWASANa. merencanakan

program;b. melaksanakan

program;c. mendidik staf;d. memonitor & uji coba

program;e. evaluasi dan revisi

program;f. memberikan laporan

tahunang. pengorganisasian dan

pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerusData dipergunakan

pengembangan/peningkatan program


PROGRAM RISK MANAJEMEN


Standar MFK 4

• RS merencanakan & melaksanakan program utk mem-berikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

Elemen Penilaian MFK 4 Program Keselamatan & keamanan

1. RS mempunyai progr utk memberikan keselamatan & keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor & mengamankan area yg diidentifikasi sbg risiko keamanan. identifikasi risiko

2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

KESELAMATAN DAN KEAMANAN


3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi

5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui

6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan.



Standar MFK 4.1.

• RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung

Elemen Penilaian MFK 4.1.

1. RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan

2. RS mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

3. RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya.



Standar MFK 4.2.

S merencanakan & menganggarkan utk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan


1. RS menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

2. RS menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)



KESELAMATAN & KEAMANAN DI RS

• Tujuannya : utk mencegah kecelakaan & cidera, menjaga kondisi bagi keselamatan & keamanan pasien, keluarga, staf & pengujung; serta mengurangi & mengendalikan bahaya & risiko termasuk masa pembangunan atau renovasi

• Pimp. RS menyediakan fasilitas yg aman, efektif dan efisien, menciptakan fasilitas yan pasien yg aman dan mendukung.

• Ada program keselamatan/keamanan lab. (AP.5.1)

• Ada program keamanan radiasi (AP.6.2, EP 1).

• Untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/ pedagang dan lainnya di RS diidentifikasi dan diberi tanda pengenal (badge) yang sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga seluruh area yang seharusnya aman, seperti ruang perawatan bayi baru lahir, yang aman dan dipantau.


KEGIATAN-KEGIATAN • Pemeriksaan fasilitas yg komprehensif

mencatat semua perabot yang tajam atau rusak yang dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor area yang aman

• Dokumentasikan hasil pemeriksaan

• Buat Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan)

• Anggaran perbaikan (+)

• Rencana pro aktif kamera keamanan (security camera) di area terpencil, mengganti fenerator emergensi, mengganti pintu kebakaran & sejenisnya. Rencana ini meliputi keselamatan dan keamanan.


ACUAN • Pedoman Bangunan Sarana Dan Prasarana

Rumah Sakit Kelas B

• Pedoman Bangunan Rs : ●

Ruang operasi rumah sakit

Ruang perawatan intensif rumah sakit

Ruang rawat inap rumah sakit

• PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentang persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal rumah sakit

• Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja


ACUAN • PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

Sistem instalasi gas medik dan vakum medik rumah sakit

Instalasi tata udara pada bangunan rumah sakit

Bangunan rumah sakit yang aman dalam situasi darurat dan bencana

Sarana keselamatan jiwa pada bangunan rumah sakit

Sistem proteksi kebakaran aktif


Standar MFK 5

• RS mempunyai renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.


1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1, & AP.6.6, EP 1) identifikasi risiko

2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

BAHAN BERBAHAYA


3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia

BAHAN BERBAHAYA


6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.

7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia

BAHAN BERBAHAYA


RS MENETAPKAN PROSES UNTUK :

• inventarisasi bahan & limbah berbahaya bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.

• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;

• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;

• pembuangan limbah berbahaya yang benar; • peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada

saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);

• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; MSDS (material safety data sheet)

• pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.


Standar MFK 6

RS menyusun & memelihara renc manj kedaruratan & progr. menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah & bencana alam/bencana lainnya.


1. RS telah mengidenfikasi bencana internal & eksternal yg besar, spt kead darurat di masy, wabah & bencana alam/bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yg bisa menyebabkan terjadinya risiko yg signifikan.

2. RS merencanakan utk menanggapi kemungkinan terjadinya bencana, meliputi item a) sp g) Maksud dan Tujuan

KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA


RENCANA DAN PROGRAM PENANGANAN KEDARURATAN

a.menetapkan jenis, kemungkinan & konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian;

b.menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb

c.strategi komunikasi pada kejadian;

d.pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;

e.pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;

f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian

g.proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien


Standar MFK 6.1.

RS melakukan uji coba/simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana.


1. Seluruh renc diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sp g) dari rencana

2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan

3. Bila terdapat badan independen dlm fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa unit tsb mematuhi renc. kesiapan menghadapi bencana.

KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA


• ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama dengan masyarakat; atau

• ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana tersebut.

Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui :


Standar MFK 7

RS merenc. & melaks. Progr. utk memastikan bhw seluruh penghuni di RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.


1. RS merenc. progr utk memastikan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.

2. Program dilaksanakan secara terus-menerus & komprehensif utk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program.

3. Bila terdapat badan independen di fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa badan tsb mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

PENGAMANAN KEBAKARAN


Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.


1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;

2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;



3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;

4. Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.

5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.



• pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti oksigen;

• bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di dalam atau berdekatan dengan bangunan yang dihuni pasien;

• jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran;

• sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran; dan

• mekanisme penghentian/supresi (suppression) seperti selang air, supresan kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).

Rumah sakit merencanakan secara khusus :


Standar MFK 7.2.

RS secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya.


1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh RS

2. Staf dilatih utk berpartisipasi dlm perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)



3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).

4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman.

5. Pemeriksaan, uji coba & pemeliharaan peralatan & sistem didokumentasikan.



• frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan kebakaran, sesuai ketentuan;

• rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran atau ada asap;

• proses untuk melakukan uji coba semua bagian dari rencana, dalam jangka waktu 12 bulan;

• pendidikan yang perlu bagi staf untuk dapat melindungi secara efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan, dan ;

• partisipasi semua staf dalam uji coba pengamanan kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali.

Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit

mengidentifikasi :


Standar MFK 7.3.

RS menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok.


1. RS membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok.

2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan



TEST OLEH FIRE MARSHALL (PERWIRA KEBAKARAN)

• Dimana letak katup penutup oksigen?

• Jika anda harus menutup katup oksigen, bagaimana cara Anda merawat/mengasuh pasien yang membutuhkan oksigen?

• Di mana letak alat pemadam api pada unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian kebakaran? B

• Bagaimana anda melindungi pasien selama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien, prosesnya bagaimana?.

Dokumentasikan, bila hasil belum baik, lakukan re-edukasi


ACUAN

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF RS


Standar MFK 8

RS merencanakan & mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.


1. Peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

2. Ada daftar inventaris utk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)

PERALATAN MEDIS


3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

4. Peralatan medis diuji coba sejak baru & sesuai umur, penggunaan & rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) Kalibrasi

6. Tenaga yang kompeten memberikan yan ini. ten dr RS (min Atem) & outsourcing

PERALATAN MEDIS


Standar MFK 8.1.

• Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.


1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)

2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan

PERALATAN MEDIS


• melakukan inventarisasi peralatan medis;

• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;

• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;

• melaksanakan pemeliharaan preventif.

YANG HARUS DILAKUKAN RS :


Standar MFK 8.2

• Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan


1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit

2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali.

3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan

PERALATAN MEDIS


Recall Classifications

• Class I: Dangerous or defective products that predictably could cause serious health problems or death. Examples include: food found to contain botulinum toxin, food with undeclared allergens, a label mix-up on a lifesaving drug, or a defective artificial heart valve.

• Class II: Products that might cause a temporary health problem, or pose only a slight threat of a serious nature. Example: a drug that is under-strength but that is not used to treat life-threatening situations.

• Class III: Products that are unlikely to cause any adverse health reaction, but that violate FDA labeling or manufacturing laws. Examples include: a minor container defect and lack of English labeling in a retail food.


www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/ RecallsCorrectionsRemovals/default.ht

m

http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/

http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/


DAFTAR DI FDA

Bausch and Lomb 27G Sterile Cannula Packed in Bausch and Lomb Amvisc 1.2% Sodium Hyaluronate (Model 59051, 59081, 59051L, 59081L) and Amvisc Plus 1.6% Sodium Hyaluronate (Model 60081, 60051, 60051L, 60081L) Ophthalmic Viscosurgical Device3

01/23/13

Fisher and Paykel Healthcare – Reusable Breathing Circuit4 01/07/13

Praxair Inc., Grab ‘n Go Vantage Portable Oxygen Cylinder Units5 01/02/13

GE Healthcare T-Piece Circuits for the Giraffe and Panda Resuscitation Systems6 12/28/12

Zimmer Spine, Inc. - PEEK Ardis Inserter7 12/28/12

Ventlab Corporation Adult and Pediatric Manual Resuscitators8 12/21/12

Bunnell Incorporated, Life Pulse High-Frequency Ventilator Patient Circuits9 12/21/12

Medtronic SynchroMed II Implantable Drug Infusion Pump and SynchroMed EL Implantable Drug Infusion Pump10

12/21/12

Ethicon, Inc., SURGIFLO Hemostatic Matrix and SURGIFLO Hemostatic Matrix Kit Plus FlexTip with Thrombin11

12/13/12

Verathon, Inc., Certain GlideScope Video Laryngoscope Reusable Blades12 12/12/12

Natus Medical Incorporated, Olympic Cool-Cap System (Revised)13 12/12/12

Mindray A3 and A5 Anesthesia Delivery System14 11/30/12

HeartSine Samaritan Public Access Defibrillator 300/300P15 11/19/12

http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/ListofRecalls/ucm336413.htm


















DAFTAR DI FDA HeartSine Samaritan Public Access Defibrillator 300/300P15 11/19/12

Baxter Healthcare Corporation, Buretrol Solution Sets16 11/08/12

Touchscreen for Hospira Symbiq Infusion System, Models 16026 and 1602717 10/26/12

Ethicon Endo-Surgery, Inc. Proximate PPH Hemorrhoidal Circular Stapler and Accessories 33mm, Proximate HCS Hemorrhoidal Circular Stapler and Accessories 33mm and the Transtar Circular Stapler Procedure Set18

10/24/12

Stryker Instruments, Neptune Rover Waste Management Systems19 10/24/12

Accutron, Inc. Ultra PC% Cabinet Mount Flowmeters for Nitrous Oxide-Oxygen Sedation Systems20

10/16/12

Custom Medical Specialties, Inc., Custom HSG Tray, Hysteroscopic Sterilization Pack, Custom Vein Tray, Custom Amnio Tray, Fox Chase Specials Pack, Abington Radiology Drainage Pack, Custom CT Biopsy Tray, HSG Tray, Custom Myelogram Tray, and Hysteroscopy Sterile Procedure Kit21

09/25/12

I-Flow ON-Q Pump with ONDEMAND Bolus Button22 08/31/12

Baxter Healthcare Corporation, Automix Automated Nutrition Compounder Systems23 08/29/12

CareFusion Alaris Pump Module, Model 8100 – Motor Stall24 08/23/12

CareFusion Alaris Pump Module, Model 8100 – Keyboard Overlay25 08/22/12

Synthes Hemostatic Bone Putty26 08/21/12

Certain Covidien Shiley Adult Tracheostomy Tubes27 08/15/12





















Standar MFK 9

• Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.


1. Air minum (bersih) tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu

SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)


Standar MFK 9.1.

• RS memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik


1. RS mengidentifikasi area & pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu.

2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.

3. RS merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.



Standar MFK 9.2.

RS melakukan uji coba sistem emergensi dr air minum & listrik secara teratur sesuai dgn sistem & hasilnya didokumentasikan.


1. RS melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air

2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut

3. RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.

4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut



• mengidentifikasi peralatan, sistem & tempat yg potensial menimbulkan risiko tertinggi thd pasien & staf (sbg contoh, mengidentifi kasi area yg memerlukan pencahayaan, pendinginan, alat pendukung hidup /life support, & air bersih utk membersihkan & mensterilkan perbekalan);

• melakukan asesmen & meminimasilasi risiko dari kegagalan sistem pendukung di tempat-tempat tersebut;

• merencanakan sumber darurat listrik & air bersih utk tempat tsb dan kebutuhannya;

• melakukan uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air;

• mendokumentasikan hasil uji coba;

• memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal/sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan atau oleh kondisi sumber listrik dan air;

YANG HARUS DILAKUKAN RS :


• perbaikan berulang dari sistem air

• seringnya kontaminasi terhadap sumber air;

• jaringan listrik yang tidak bisa diandalkan; dan

• padamnya listrik yang tak terduga dan berulang.

Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan

frekuensi pengujian meliputi:


Standar MFK 10

• Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan


1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.

2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem penting/utama

3. Sistem kunci diuji coba secara teratur

4. Sistem kunci dipelihara secara teratur

5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu



Standar MFK 10.1.

• Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.

Elemen Penilaian MFK 10.1

1. Kualitas air dimonitor secara teratur

2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.



Standar MFK 10.2.

• Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.


1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis.

2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.



Standar MFK 11

• RS menyelenggarakan diklat bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.


1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan RS, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.

PENDIDIKAN STAF


Standar MFK 11.1

• Staf RS diberi pelatihan & pengetahuan ttg peran mrk dalam renc. RS untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.


1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.

PENDIDIKAN STAF


2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan utk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan ttg keselamatan, keamanan & risiko lainnya

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).

PENDIDIKAN STAF


Standar MFK 11.2.

• Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti


1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis & sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.

PENDIDIKAN STAF


Standar MFK 11.3.

• Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain nya yang cocok. Tes ini didokumentasikan.


1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.

2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.

PENDIDIKAN STAF


BUKU-2 YANG HARUS DIPUNYAI RS

• Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun 2010)

• KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja

• KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS

• KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS

• PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum

• Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS


PEMERIKSAAN FASILITASNo RUANGAN KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,

tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

1. Ruang Bayi Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

2. Ruang Anak Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

3. Ruang ICU Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

4. Ruang OK Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

5. Laboratorium Keamanan , MKI, PMKP/data

6. Radiologi Keamanan , MKI, PMKP/data


8.Daerah beresiko lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan oksigen daerah beresiko)


No

9. Gudang Umum Penyimpanan B3, rambu-2

10. Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya Penyimpanan B3, rambu-2

11. Gudang Farmasi Penyimpanan B3, rambu-2

12.Gudang tempat meyimpan oksigen Penyimpanan B3, rambu-2

13.Dok tempat penerimaan Barang


TERIMA KASIH

Luwiharsih - Standar Akreditasi

Documents

Transcript of Luwiharsih - Standar Akreditasi