PERSALINAN FISIOLOGIS

A. PENGERTIAN

Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi

baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :

Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap

(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam)

serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks

membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan

sering selama Fase aktif.

Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.

Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam

pada multi.

Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama

postpartum.

B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN

1. Power

His (kontraksi uterus)

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang

bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat

dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat

menimbulkan kontraksi.

Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :

a. His pendahuluan

His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “ show “.

b. His pembukaan (kala I)

1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.

2). Mulai kuat, teratur dan sakit.

c. His pengeluaran (His mengedan) kala II

1). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.

2). His untuk pengeluaran janin.

3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma

dan ligamen

d. His pelepas uri (kala III)

Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.

e. His pengiring (kala IV)

Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa

jam atau hari. (Mochtar 1998 : 85)

2. Passege ( Jalan Lahir )

Jalan lahir ini adalah : Tulang punggung, dasar panggul, uterus dan

vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan

tersebut harus normal.

a. Tulang panggul

Ukuran panggul dalam

PAP : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm

Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran)

PTP : Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung

sacrum (normal cukup)

PBP : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus (normal

cukup)

b. Dasar Panggul

Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui

anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot.

Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.

c. Uterus dan vagina

a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya

tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.

b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui

anak.

3. Passanger (Janin )

Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.

Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus

normal.

C. PENYEBAB

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara

pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar,

1998).

1. Penurunan kadar progesteron :

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat

keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah,

tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul

his.

2. Teori oxytocin :

Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot-otot rahim.

3. Keregangan otot-otot :

Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya

teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk

mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya

kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

4. Pengaruh janin :

Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang

peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari

biasa.

5. Teori Prostaglandin :

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua menjadi salah satu sebab

permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa

Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan

extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur

kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin

yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu

hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.

D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

1. Terjadinya his persalinan

His persalinan mempunyai sifat :

1). Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan.

2). Sifat teratur, interval makin pendek dan kekuatan makin besar.

3). Mempunyai pengaruh terhadap servix.

4). Makin beraktifitas (jalan) kekuatan semakin bertambah.

2. Pengeluaran lendir dan darah

Dengan his persalinan terjadi perubahan pada servik yang menimbulkan :

1). Pendarahan dan pembukaan.

2). Pembukan menyebabkan lendir pada canalis servikalis lepas.

3). Terjadi pendarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.

3. Pengeluaran cairan

Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yng menimbulkan

pengeluaran cairan, sebagian besar ketuban baru pecah menjelang

pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan

berlangsung dalam waktu 24 jam.

Manuaba, 1998 : 165)

E. PEMBAGIAN TAHAP PERSALINAN

1. Persalinan kala I

Yang dimaksud kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari

kala 0 sampai dengan lengkap. Pada permulaan kala I, his berlangsung

tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan.

Lama kala I adalah :

a). Pada primi kala I berlangsung 13 – 14 jam.

b). Pada multi kal I berlangsung 6 – 7 jam.

c). Berdasarkan kurve friedman diperhitungkan pembukaan pada primi

gravida 1 cm / jam dan multi gravida 2 cm / jam dengan perhitungan

tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.

2. Kala II (pengeluaran)

Kala pembukaan lengkap sampai janin keluar.

Gejala utama pada kala II :

1). His terkoordinir kuat, cepat dan lebih lama (2 – 3 menit sekali)

dengan durasi 50 – 100 detik .

2). Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan

pengeluaran cairan secara mendadak.

3). Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap yang di ikuti

keinginan untuk mengejan.

4). Akibat kekuatan his dan mengejan, mendorong kepala bayi sehingga

terjadi :

a). Kepala membuka pintu.

b). Sub occiput bertindak sebagai hipomoglion, berturut-turut lahir

UUB, dahi, hidung, muka dan kepala seluruhnya.

5). Kepala lahir seluruhnya kemudian diikuti oleh putaran paksi luar

sesuai dengan arah punggung janin.

6). Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi

ditolong dengan jalan

a). Kepala dipegang pada sub occiput dan dibawah dagu.

b). Tangan penolong biparietal

c). Cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan cunam ke

atas untuk melahirkan bahu belakang

d). Setelah bahu lahir, melakukan tehnik sangga susur untuk

melahirkan sisa badan bayi.

e). Bayi lahir diikuti sisa air ketuban.

Lama kala II :

1). Pada primi kala II berlangsung + 50 menit

2). Pada multi kala II berlangsung + 30 menit.

3. Kala III

Setelah kala II kontraksi uterus beristirahat 5 – 10 detik dengan lahirnya

bayi. Sudah mulai pelepasan plasenta karena sifat retraksi otot rahim.

Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan

tanda-tanda di bawah ini :

1). Uterus menjadi bundar.

2). Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke SBR.

3). Tali pusat bertambah panjang.

4). Terjadinya pendarahan.

4. Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

post partum paling sering terjadi 2 jam pertama.

Observasi yang dilakukan :

1). Tingkat kesadaran penderita.

2). Pemeriksaan tanda vital.

3). Kontraksi uterus.

4). Terjadinya Perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya + > 400 – 500 cc.

(Manuaba, 1998 : 165)

MEKANISME PERSALINAN

Tahap Peristiwa

Kepala terfiksir pada

PAP (Engagement)

Turun (Descant)

Fleksi

Sinklistismus

Sutura sagitalis terhadp ditengah-tengah

jalan lahir ialah tempat diantara

symphisispubis dan promontorium.

Asinklistismus posterior

Sutura sagitalis mendekati symphisis dan os

parietal belakang lebih rendah dari parietal

depan.sehingga os parietalis depan lebih

rendah dari os parital depan.

Asinklistismus anterior

Fleksi Maksimal

Rotasi Internal

Ekstensi

Ekspusi kepala janin

Rotasi Eksternal

Sutura sagitalis mendekati promontorium

sehingga os parictalis depan lebih rendah

dari os parietalis belakang.

Sinklistismus

Putar pksi dalam di dasar panggul terjadi

Moulage kepala janin

Ekstensi

Hipomochlion UUK dibawah Symphisis

Berturut-turut lahir UUB, dahi, Muka, dagu

Putar paksi luar (restitusi)

F. PENATALAKSANAAN PERSALINAN

1. Kala 1

Dimulai sejak timbulnya his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir

yang bersemu darah (bloody show,serviks mulai membuka dan

mendatar), dibagi dalam 2 fase :

a. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase

ini kurang dari 4 cm.

b. Fase aktif : Berlangsung 6 – 7 jam

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat terjadi 3

kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40

detik atau lebih. Pada fase ini pembukaan serviks 4 – 10 cm,

biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga

pembukaan lengkap.

1). Memantau kontrksi uterus dan DJJ setiap 30 menit.

2). Mengobservasi nadi, tekanan darah, suhu dan respirasi.

3). Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam.

4). Menentukan penurunan kepala janin.

2. Kala II

His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, 2 – 3 menit sekali, lamanya

60 – 90 detik.

a. Melihat tanda dan gejala persalinan kala 11

1). Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

2). Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada

rectum dan vaginanya.

3). Perineum menonjol.

4). Vulva vagina dan sfingter anal terbuka.

b. Menyiapkan pertolongan persalinan

1). Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan

esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10

IU dan menempatkan tabung suntik steril di dalam patus

set.

2). Mengenakan baju penutup dan celemek atau plastik yang

bersih.

3). Melepaskan semua perhiasan yang di pakai.

4). Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang

mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih.

5). Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi.

6). Menghisap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik dan

meletakkan kembali di partus set.

c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin

1). Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan

hati – hati

2). dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas

yang sudah dibasahi dengan air disinfeksi tingkat tinggi.

3). Dengan menggunakan teknik anti septik, melakukan

pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan

lenngkap. Bila selaput ketub-an belum pecah sedangkan

pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

4). Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan

klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dan

direndam selama 10 menit,

5). Kemudian mencuci kedua tangan.

d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses

pimpinan meneran

1). Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman

sesuai keinginannya.

2). Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu

untuk meneran (pada saat ada his bantu ibu dalam posisi

setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman ).

3). Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai

dorongan yang kuat untuk meneran : membimbing ibu

untuk meneran, mendukung dan memberi semangat atas

usaha ibu untuk meneran, menganjurkan ibu untuk

istirahat diantara kontraksi, menganjurkan keluarga untuk

mendukung dan memberi semangat pada ibu,

menganjurkan asupan cairan peroral dan menilai DJJ.

e. Persiapan pertolongan kelahiran bayi.

1). Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-

6 cm, meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk

mengeringkan bayi.

2). Meletakkan kain yang bersih dilipat pertiga bagian di

bawah pantat ibu.

3). Membuka partus set.

4). Memakai sarung tangan DTTatau steril pada kedua tangan.

f. Menolong kelahiran bayi.

1). Lahirnya kepala

a). Pada saat kepala bayi membuka vulva, lindungi

perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain,

letakkan satu tangan yang laain di kepala bayi.

b). Jika ada mekonium di dalam cairan ketuban segera

hisap mulut dan hidung bayi, setelah kepala lahir

dengan menggunanakan penghisap lendir delee DTT.

c). Menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain

atau kasa yang bersih.

d). Memeriksa lilitan tali pusat. Jika ada tali pusat

melilit leher bayi dendan longgar, lepaskan lewat

bagian atas bayi. Jika tali pusat melilit bayi leher

bayi erat, mengklemnya di kedua tempat dan

memotongnya.

e). Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran

paksi luar secara spontan.

2). Lahirnya bahu

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,

tempatkan kedua tangan di masing – masing sisi muka

bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saay ada kontraksi.

Dengan lembut menarik kearah bawah dan kearah luar

sehingga bahu anterior muncul di bawah arcus pubis dan

menarik kearah atas untuk melahirkan baju posterior.

3). Lahirnya badan dan tungkai

a). Setelah kedua bahu dilahirkan menelusur tangan

mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke

arah perineum. Mengendalikan kelahiran siku dan

tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan

bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat

dilahirkan. Menggunakan tangan anterior bayi saat

keduanya lahir.

b). Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan

untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir.

Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati – hati

membantu kelahiran kaki.

4). Penanganan bayi baru lahir

Menilai bayi dengan cepat, lalu meletakkan bayi di atas

perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.

a). Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan

badan bayi.

b). Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3

cm dari pusat bayi.

c). Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke

arah ibu dan memasang klem kedua sejarak 2 cm dari

klem pertama.

d). Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi

bayi dari gunting, dan memotomg tali pusat diantara

kedua klem tersebut.

e). Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi

dengan kain yang bersih dan kering.

f). Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan

ibu untuk memberikan ASI.

3. Kala III

Di mulai segera setelah bayi lahir,berlangsung 15-30 menit dalam proses

kelahiran plasenta untuk mencegah dan mengurangi perdarahan post

partum.

a. Pemberian oksitosin

a). Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi

abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

b). Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik.

c). Dalam waktu dua mnit setelah kelahiran bayi, memberikan

suntikan oksitosin 10 IU secara IM dipertiga paha kanan atas

bagian luar.

b. Peregangan tali pusat terkendali

a). Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva,

meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu dan

menggunakan tangan lain untuk melakukan palpasi kontraksi

uterus.

b). Menunggu uterus berkontraksi melakukan penegangan ke arah

bawah pada tali pusat. Lakukan penekanan ke arah dorsocranial.

c). Jika plasenta tidak lepas setelah di lakukan penegangan tali pusat

selama 15 menit : mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara

IM, menilaikandung kemih dan mengkateterisasai kandung kemih,

meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan, mengulangi

penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya, merujuk ibu

jika plasenta tidak lahir dalan waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.

c. Pemijatan uterus

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukam masase

uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase

dengan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi ( fundus menjadi

keras ).

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasemta sampai 2 jam pertama post partum :

a.Menilai ulang kontraksi uterus dan memastikan konyraksi dengan baik.

b.Mengevaluasi perdarahan pervaginam :

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

b. Setiap 15 menit pada satu pertama pasca persalinan

c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan

perawatan yang sesuai untuk pelaksaan atonia uteri.

c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana melakukan masase uterus

dan memeriksa uterus.

d. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15

menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit

selama jam kedua pasca persalinan.

e. Mendokomentasikan menggunakan partograf.

G. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

PERSALINAN NORMAL

Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan

fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan

langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan

berkelanjutan.

I. Pengkajian.

1) Pengumpulan data.

(1) Biodata klien meliputi :

Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan

terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)

merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat

klien.

(2) Keluhan Utama.

Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke

perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,

perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya

sedikit-sedikit.

(3) Riwayat penyakit sekarang .

Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara

38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri

pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat,

adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah

dengan sendirinya.

(4) Riwayat penyakit dahulu.

Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis,

penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat

persalinan.

(5) Riwayat penyakit keluarga.

Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil

kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan

penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat

persalinannya.

(6) Riwayat Obstetri.

Riwayat haid.

Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari

37 minggu

Riwayat kebidanan.

Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada

primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan

1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2

cm / jam.

(7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya.

Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan

fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual,

muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa

tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran

bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama

persalinan berlangsung

(8) Pola Kebutuhan sehari-hari.

Nutrisi.

Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang

menurun.

Istirahat tidur.

Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada

letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.

Aktivitas.

Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada

aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat

klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah

masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan

duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala

II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring

ke kanan / kiri .

Eliminasi.

Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan

proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.

Personal Hygiene.

Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya

yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit

tinggi agar tidak dipakai lagi

Seksual.

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual /

fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan

dan nifas.

(9) Pemeriksaan.

Pemeriksaan umum meliputi:

Tinggi badan dan berat badan.

Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada

kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan

besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu

dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama

hamil antara 10–12 kg.

Tekanan Darah.

Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak

dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg

(Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).

Suhu badan nadi dan pernafasan.

Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370

C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi

klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap

normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46).

Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu

naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena

adanya perdarahan.

Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak

pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya

perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang

meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan

diperiksa tiap 4 jam.

2) Pemeriksaan fisik.

(1) Kepala dan leher.

Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan

pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis

ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis,

pembesaran kelenjar.

(2) Dada.

Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi

areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.

(3) Perut.

Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba /

nigra, terdapat striae gravidarum.

Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia

kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,

punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau

belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi :

ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.

(4) Genetalia

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat

pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam

kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.

Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan,

keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.

(5) Ekstremitas.

Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena

membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit

jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena

adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.

3) Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,

waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang

pemeriksaan serologi untuk sifilis.

II. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan,penggunaan energi

berlebihan

2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan pada jaringan

3. Penurunan cardiak out put berhubungan dengan peningkatan kerja jantung

sekunder penggunaan energi berlebih.

4. Resiko terjadi gangguan kesimbangan cairan berhubungan dengan

perdarahan banyak

5. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi.

III. Intervensi keperawatan :

1. Pola napas inefektif berhubungan dengan penggunaan energi berlebihan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali

efektif.

Rencana Tindakan :

Observasi TTV selama jalannya persalinan.

Rasional : Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan

tindakan secara tepat & cepat.

Dampingi klien & berikan dorongan mental selama persalinan .

Rasional : Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur

pernapasan secara benar

Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi.

Rasional : Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga.

Ajarkan cara mengedan yg benar.

Rasional : Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng

cepat.

2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan jaringan

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Rencana Tindakan

Observasi skala nyeri dng skala 1 – 10, intensitas & lokasi.

Rasional : Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta

kualitas nyeri.

Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang.

Rasional : Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman.

Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri & kapan hilangnya.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi

kecemasan,klien menjadi kooperatif

Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembukaan sudah lengkap.

Rasional : Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan.

Anjurkan klien untuk istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi.

Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia

jaringan.

3. Penurunan Cardiak output berhubungan dengan peningkatan kerja jantung

Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,

Nadi=80 x/mnt.

Rencana Tindakan :

Observasi TTV.

Rasional : Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada klien

Observasi perubahan sensori.

Rasional : Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral.

Observasi penggunaan energi & irama jantung.

Rasional : Mengetahui tingkat ketergantungan klien.

4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi

Tujuan : Tidak terkadi infeksi

Rencana tindakan :

Observasi TTV & tanda-tanda infeksi.

Rasional : Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi

sehingga segera diatasi.

Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore).

Rasional : Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan.

Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor.

Rasional : Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah

masuknya organisme.

Anjurkan klien untuk segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta

menyusui bayinya )

Rasional : Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dengan

mobilisasi sisa kotoran dapat keluar sehingga mempercepat proses

penyembuhan disamping itu mem-perlancar sirkulasi darah keluka.

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Pada tahap implementasi atau pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri

dari berbagai kegiatan yaitu :

1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan

konsulidasi

2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan

cermat dan efisien pada situasi yang tepat

3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi

4. Dokumentasi intervensi dan respon klien ( Budi Anna keliat, SKP, th

1994, hal 13).

Sedangkan pada tahap evaluasi yang evaluasi merupakan langkah

terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap proses keperawatan

(Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien,

perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai

apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk

melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil.

Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu

tindakan berhasil atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan

itu tercapai dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan rencana yang

ditentukan, adapun alternatif tersebut adalah :

1. Tujuan tercapai hentikan intervensi atau lanjutkan intervensi

mandiri

2. Tujuan tercapai sebagian lanjutkan intervensi

3. Tujuan tidak tercapai lanjutkan intervnsi