LP Atresia Ani
-
Upload
asri-puji-lestari -
Category
Documents
-
view
717 -
download
96
description
Transcript of LP Atresia Ani
LAPORAN PENDAHULUANATRESIA ANI
1. DEFINISIIstilah atresia ani berasal dari bahasa Yunani
yaitu ”a” yg artinya tidak ada & trepsis yg berarti
makanan & nutrisi. Dalam istilah kedokteran,
atresia ani adalah suatu keadaan tidak adanya atau
tertutupnya lubang yg normal.
Menurut Suryanah (1996) atresia ani
merupakan suatu kelainan dimana lubang dubur/anus tertutup oleh membran. Menurut
Hidayat (2008) atresia ani atau anus imperforata merupakan suatu kelainan
malformasi kongenital dimana terjadi ketidaklengkapan perkembangan embrionik pada
bagian anus atau tertutupnyaa anus secara abnormal atau dengan kata lain tidak ada
lubang secara tetap pada bagian anus. Lokasi terjadinya anus imperforata ini meliputi
bagian anus, rektum atau bagian di antara keduanya.
2. PENYEBAB & FAKTOR RESIKOAtresia ani memiliki etiologi yg multifaktorial, salah satunya adalah genetik.
Menurut Hidayat (2008) anus imperforata terjadi karena adanya kelainan kongenital
dimana saat proses perkembangan embrionik tidak sempurna pada proses
perkembangan anus & rektum. Pada perkembangan selanjutnya, ujung ekor belkang
berkembang menjadi kloaka yg juga akan berkembang menjadi genitourinaria &
struktur anorektal. Atresia ani disebabkan karena tidak sempurnanya migrasi &
perkembangan struktur kolon antara 7-10 minggu selama perkembangan fetal,
kegagalan migrasi tersebut juga terjadi karena gagalnya agenesis sakral &
abnormalitas pada daerah uretra & vagina atau juga pada proses obstruksi ada anus
imperforata yg dapat terjadi karena tidak adanya pembukaan usus besar yg keluar
anus, sehingga menyebabkan feses tidak dapat sikeluarkan.
Dalam sumber lain disebutkan penyebab sebenarnya dari atresia ani adalah
sebagai berikut:
a. Karena kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena gangguan
pertumbuhan, fusi, atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik
b. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan dubur, sehingga bayi lahir tanpa
lubang anus
1
c. Gangguan organogenesis dalam kandungan penyebaab atresia ani, karena ada
kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu atau 3
bulan
d. Kelainan bawaan, anus umumnya tidak ada kelainan rektum, sfingter, & otot dasar
panggul.
Atresia ani dapat terjadi disertai dengaan beberapa kelainan kongenital saat lahir,
seperti:
a. Kelainan sistem pencernaan terjadi kegagalan perkembangan anomali pada
gastrointestinal
b. Kelainan sistem perkemihan terjadi kegagalan pada genitourinari
Penyebab atresia ani adalah kegagalan pertumbuhan saat janin masih dalam
kandungan, beberapa faktor yg dapat menghambat pertumbuhan janin diantaranya:
1. Penyebab ibu
a. Fisik ibu yang kecil dan kenaikan berat badan yang tidak adekuat
Faktor keturunan dari ibu dapat mempengaruhi berat badan janin. Kenaikan
berat tidak adekuat selama kehamilan dapat menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat. Kenaikan berat badan ibu selama kehamilan sebaiknya 9-16 kg.
apabila wanita dengan berat badan kurang harus ditingkatkan sampai berat
badan ideal ditambah dengan 10-12 kg.
b. Penyakit ibu kronik
Kondisi ibu yang memiliki hipertensi kronik, penyakit jantung sianotik,
diabetes, serta penyakit vaskular kolagen dapat menyebabkan pertumbuhan
janin terhambat. Semua penyakit ini dapat menyebabkan pre-eklampsia yang
dapat membawa ke pertumbuhan janin terhambat
c. Kebiasaan seperti merokok, minum alkohol, dan narkotik
2. Penyebab janin
a. Infeksi selama kehamilan
Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.
b. Kelainan bawaan dan kelainan kromosom
Kelaianan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung
bawaan yang berat sering berkaitan dengan pertumbuhan janin terhambat.
Trisomi 18 berkaitan dengan pertumbuhan janin terhambat simetris serta
polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga
berkaitan dengan pertumbuhan janin terhambat
c. Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin)
2
Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok,
narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT
3. Penyebab plasenta (ari-ari)
a. Kelainan plasenta sehingga menyebabkan plasenta tidak dapat menyediakan
nutrisi yang baik bagi janin seperti, abruptio plasenta, infark plasenta (kematian
sel pada plasenta), korioangioma, dan plasenta previa
b. Kehamilan kembar
c. Twin-to-twin transfusion syndrome
3. KLASIFIKASI
Klasifikasi atresia ani ada 4 yaitu:
a. Anal stenosis terjadinya penyempitan daerah anus sehingga feses tidak dapat
keluar
b. Membranosus atresia terdapat membran pada anus
c. Anal agenesis memiliki anus tetaapi ada daging diantara rectum & anus
d. Rectal atresia tdak memiliki rektum
Selanjutnya, masih dapat diklasifikasikan lagi menjadi 3 subkelompok anatomi, yaitu:
a. Anomali rendah/infraelevator
Rektum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborektalis, terdapat
sfingter internal & eksternal yg berkembang baik dengan fungsi normal & tidak
terdapat hubungan dengan saluran genitourinaria
b. Anomali intermediet
Rektum berada pada atau di bawah tingkat otot purborectalis, lesung anal &
sfingter eksternal berada pada posisi yg normal.
c. Anomali tinggi/supralevator
3
Ujung rectum di atas otot puborectalis & sfingter internal tidak ada. Hal ini
biasanya berhubungan dengan fistula genitourinarius-rectrouretral (pria) atau
rectovagina (wanita). Jarak antara ujung buntu rectum sampai kulit perineum >1
cm.
4. TANDA & GEJALASuryana (1996) menyebutkan gejala-gejala yang dapat timbul pada atresia ani adalah:
a. Perut kembung
b. Muntah-muntah mulai umur 24-48 jam
c. Mekonium tidak keluar melalui anus tapi melalui urin
d. Ujung termometer tidak dapat masuk ke dalam anus
5. PEMERIKSAAN PENUNJANGUntuk memperkuat diagnosis, sering dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi intestinal
b. Sinar-X terhadap abdomen
Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel & untuk mengetahui
jarak pemanjangan kantung rektum dari sfingternya. Menunjukkan adanya gas.
c. Ultrasound terhadap abdomen
Dilakukan untuk melihat fungsi organ internal terutama dalam sistem pencernaan &
mencari adanya faktor reversibel seperti obstruksi karena masa tumor
d. Pyelogravi intravena
Dilakukan untuk menilai pelviokalises & ureter
e. Pemeriksaan fisik rektum
Kepatenan rektal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selang atau
jari
f. Rontgenogram abdomen & pelvis
Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yg berhubungan dengan
traktus urinarius. Pewarnaan radioopak dimasukkan ke dalam traktur urinarius.
4
6. PENATALAKSANAAN
5
Menurut Suryana (1996) tindakan yang dapat dilakukan yaitu:
c. Segera dilakukan operasi/eksisi anal membran, kolostomi sementara
d. Setelah 3 bulan diperbaiki lagi
Dalam Arifin (2012) disebutkan penaatalaksanaan menurut klasifikasinya:
a. Fistel perianal (+), bucket handle, anal stenosis atau anal membran berarti atresia
letak rendah maka dilakukan minimal Postero Sagital Anorektoplasti (PSARP) tanpa
kolostomi
b. Bila mekoneum (+) maka atresia letak tinggi dilakukan kolostomi terlebih dahulu,
setelah 8 mingu kemudian dilakukan tindakan definitif.
c. Pada bayi perempuan 90% atresia ani disertai dengan fistel. Bila ditemukan fistel
perianal (+) maka dilakukan minimal PSARP tanpa kolostomi. Bila rektovaginal atau
rektovestibuler dilakukan kolostomi terlebih dahulu.
Faradilla alam Arifin (2012) menjelaskan bahwa metode operasi yg digunakan
dalam atresia ani adalah dengaan pendekatan postero sagital anorekplasti, yaitu
dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus & muskulus levator ani untuk
memudahkan mobilisasi kantong rektum & pemotongan fistel.
Menurut Leape (1987) jenis penatalksanaan atresia ani sesuai dengan
klasifikasinya adalah:
a. Atresia ani letak tinggi & intermedier dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD dahulu,
setelah 6-12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP)
b. Atresia ani letak rendah dilakukan perianal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan
tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani
eksternus
c. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion
d. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, namun dalam sumber lain da yg
menyebutkan dilakukan minimal PSARP tanpa kolostomi
Dalam sumber lain, dijelaskan penatalaksanaan dalam tindakan atresia ani,
yaitu:
a. Pembuatan kolostomi
Kolostomi adalah sebuah lubang buatan yg dibuat oleh dokter ahli bedah pada
dinding abdomen untuk mengeluarkan feses. Pembuatan lubang biasanya
sementara atau permanen dari usus besar atau colon iliaka. Untuk anomali tinggi,
dilakukan kolostomi beberapa kali setelah lahir
b. PSARP (Posterio Sagital Ano Rectal Plasty)
Bedah definitifnya, yaitu anoplasty & umumnya ditunda 9-12 bulan.
Penundaan ini dimaksudkan untuk memberi waktu pelvis untuk membesar & pada
6
otot-otot untuk berkembang. Tindakan ini juga memungkinkan bayi untuk
menambah BB & bertambah baik status nutrisinya.
c. Tutup kolostomi
Dua minggu pasca operasi dilakukan anal dilatasi dengan heger dilatation,
Untuk pertama kali dilakukan oleh ahli bedah, kemudian dilatasi dua kali sehari
dilakukan oleh petugas kesehatan ataupun keluarga. Setiap minggu lebar dilator
ditambah 1 mm tercapai ukuran yang diinginkan. Dilatasi harus dilanjutkan dua kali
sehari sampai dilator dapat lewat dengan mudah. Kemudian dilatasi dilakukan
sekali sehari selama sebulan diikuti dengan dua kali seminggu pada bulan
berikutnya, sekali seminggu dalam 1 bulan kemudian dan terakhir sekali sebulan
selama tiga bulan. Setelah ukuran yang diinginkan tercapai (sesuai dengan usia
anak), dilakukan penutupan kolostomi.
7. PENCEGAHANa. Rajin melakukan pemeriksaan kehamilan
b. Misalnya pengukuran tinggi fundus uteri, taksiran berat badan janin, tes terhadap
penyakit menular & pemberian imunisasi
c. Memperbanyak makan makanan yg bergizi tinggi seperti: kalori, protein, asam folat,
zat besi, zat seng, kalsium, vitamin C, vitamin A.
d. Tidak merokok, tidak minum minuman berakohol, & tidak menggunakan narkotika
e. Mengurangi stress
f. Berolahraga teratur Istirahat & tidur yg cukup
g. Menghindari terjadinya infeksi TORCH
Cara yg paling efektif adalah dengan sebisa mungkin menghindari hal-hal yg
bisa menyebabkan terinfeksi TORCH (Toxoplasma, Other’s, Rubella, Cyto Megaalo
Virus-CMV, Herpes Simplex Virus-HPV). Perilaku hidup bersih amat dibutuhkan.
Misalnya mencuci tangan sebelum makan, mencuci makanan daging & sayuran
sampai bersih kemudian dimasak sampai matang, sedapat mungkin menjauhi
hewan0hewan yg bisa menularkan TORCH, seperti: kucing & anjing.
h. Berhati-hati terhadap penggunaan obat-obatan dan jamu
Obat yg berbaahaya dikonsumsi pada saat hamil adalah obat-obatan yg
mengandung narkotika, psikotropika, obat yg bekerja pada saraf, & beberapa jenis
antibiotik (tetracyclin, streptomicin, dll). Sedangkan beberapa jenis obat yang aman
untuk dikonsumsi ibu hamil adalah: GG, paracetamol, amoxilin & ampicilin. Ibu
hamil sebaiknya tidak mengkonsumsi jamu karena banyak jenis jamu yg tidak
diketahui cara pengolahannya & dosisnya.
7
Embriologi
Pembentukan septum urorektal
Membagi kloaka
Gizi yg kurang, virus, paparan polusi
Kegagalan pembentukan septum urorektal
Anus tidak terbentuk
Atresia ani
Sinus urogenitalis
primitive
Membrane urogenitalis
Kanalis anorektalis
Membrane analis (dikelilingi
oleh tonjol2 mesenkim)
Membrane analis koyak
(minggu ke-9)
Terbukanyaa jalan antara
rectum & dunia luar
Feses tidak keluar
Feses menumpuk
Peningkatan tekanan intra
abdomen
Operasi: anoplasti, kolostomi
Perubahan defekasi
Pengeluaran tidak terkontrol
Iritasi mukosa
Kerusakan integritas
kulit
Reabsorbsi metaabolisme
tubuh
Mual,munyah
Intake nutrisi tidak adekuat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Trauma jaringan
Terbukanya port de entry
kuman
Resiko infeksi
Fistula rektrouretra
Feses masuk lewat uretra
Mikroorganisme masuk lewat uretra
Dysuria
Nyeri, resiko infeksi, gangguan eliminasi urin
Perawatan yg adekuat, businasi yg rutin
Ukuran anus sesuai dengan usia
Dilakukan reanastomose (operasi tutup stoma)
Pre operasi
Kurang pengetahuan tentang prosedur & efek tindakan
Ansietas
Intra operasi
Prosedur pembedahan
Diskontinuitas jaringan
Perdarahan massif
Deficit volume cairan
Hambatan mobilitas fisik
Merangsang sarea sensorik
Pelepasan mediator inflamasi
Nyeri
Kelemahan & kesulitan mobilisasi
Post operasi
Jaringan terputus
Kerusakan integritas jaringan
Terbukanya port de entry kuman
Resiko infeksi
8
PATHWAY
ASUHAN KEPERAWATANATRESIA ANI
A. PENGKAJIAN1. Identitas klien
Mencakup nama, usia, jenis kelamin, alamat, nama orangtua, pekerjaan orangtua,
pendidikan orangtua, agama, suku, no.register, tanggal MRS, dan sumber
informasi.
2. Status kesehatan sekarang
Mencakup keluhan utama (saat pengkajian & saat MRS), lama keluhan, kualitas
keluhan, faktor pencetus, faktor pemberat, upaya yg telah dilakukan, dan diagnosa
medis.
3. Riwayat kesehatan saat ini
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Mencakup penyakit yg pernah dialami (kecelakaan, operasi, penyakit akut atau
kronis, dan kapan terakhir MRS) serta alergi yg dimiliki.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan
Mencakup prenatal, natal, postnatal, dan imunisasi.
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
7. Riwayat keluarga & genogram
8. Lingkungan rumah
Meliputi kebersihan, bahaya kecelakaan, polusi, ventilasi, dan pencahayaan.
9. Pola aktivitas
Meliputi perubahan aktivitas makan/minum, mandi, berpakaian, toileting, mobilitas
di tempat tidur dan berpindah serta berjalan saat di rumah dan saat di rumah sakit.
10. Pola nutrisi
Meliputi perubahan jenis makanan, frekuensi makan, porsi yg dihabiskan,
komposisi menu, pantangan, nafsu makan, jenis minuman, frekuensi minum, dan
jumlah minuman saat di rumah dan di RS.
11. Pola eliminasi
Meliputi perubahan BAB dan BAK saat di rumah dan di rumah sakit.
12. Pola istirahat tidur
Meliputi perubahan lama tidur dan kenyamanan tidur siang dan malam saat di
rumah dan di rumah sakit.
9
13. Pola kebersihan diri
Meliputi aktivitas mandi, keramas, menggosok gigi, ganti baju, dan memotong
kuku saat di rumah dan di rumah sakit, serta kesulitan dan upaya mengatasinya.
14. Pola koping keluarga
Mencakup pengambilan keputusan, masalah terkait dengan anak di RS atau
penyakit, yg biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah, harapan
setelah anak menjalani perawatan, dan perubahan yg dirasakan setelah anak
sakit.
15. Konsep diri
Meliputi gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran, dan identitas diri.
16. Pola peran dan hubungan
Mencakup peran dalam keluarga, system pendukung keluarga, kesulitan dalam
keluarga, kesulitan dalam keluarga, masalah tentang peran/hubungan dengan
keluarga selama perawatan anak di rumah sakit, dan upaya yg dilakukan.
17. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum (kesadaran, tanda vital, tinggi badan, berat badan)
Pemeriksaan head to toe (kepala & leher, thorak & dada, payudara & ketiak,
punggung & tulang belakang, abdomen, genetalia & anus, ekstremitas, system
neurologi, kulit dan kuku)
18. Pemeriksaan penunjang
19. Terapi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko infeksi
4. Hambatan mobilitas fisik
C. INTERVENSI1. Nyeri akut
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien tidak mengalami
nyeri
Kriteria hasil :
klien melaporkan nyeri berkurang
klien mengatakan mampu mengontrol nyeri
klien mampu mengenali nyeri
10
INTERVENSI RASIONALLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi nyeri, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Memudahkan menentukan inetrvensi selanjutnya
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mengidentifikasi adanya nyeri pada klien
Kontrol tekanan darah klien Perubahan tekanan darah dapat mengindikasikan adanya reaksi dari pemberian obat-obatan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Mengurangi faktor pencetus nyeri
Kurangi faktor presipitasi nyeri Apabila faktor pencetus berkurang maka intensitas nyeri akan berkurang
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Dukungan dari keluarga dapat membantu klien mengatasi nyeri
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
Teknik non farmakologi yang benar akan membuat klien rileks dan nyaman sehingga dapat mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat Istirahat akan membuat klien merasa nyaman, sehingga nyeri dapat berkurang
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
Kolaborasi:Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri, seperti
Penggunaan agens-agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas
kulit dapat teratasi
Kriteria hasil :
Penyembuhan luka tepat waktu
Tidak terjadi kerusakan di daerah sekitar colostomy
INTERVENSI RASIONALObservasi area stoma Memastikan bahwa daerah stoma dalam
keadaan baikAnjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian lembut & longgar pada area stoma
Menghindari terjadinya kontak yg daoat menyebabkan perdarahan pada area stoma
Sebelum terpasang coloctomy bag, ukur dulu sesuai dengan stoma
Menghindari terjadinya kebocoran colostomy bag
Pastikan lubang bagian belakang kantong berperekat lebih besar dari ukuran stoma
Menghindari terjadinya arus balik menuju ke arah stoma
11
Selidiki apakah ada keluhan gatal di sekitar stoma
Gatal menunjukkan adanya invasi mikroorganisme
3. Resiko infeksi
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko infeksi tidak
menjadi aktual
Kriteria hasil :
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
INTERVENSI RASIONALPantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise)
Mengetahui tanda infeksi secara dini memungkinkan pencegahan terhadap infeksi dan mengurangi keparahan infeksi yg mungkin sudah terjadi
Kaji faktor yg meningkatkan serangan infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun rendah, dan malnutrisi)
Faktor pemberat dapat mengakibatkan infeksi berkembang leboh cepat
Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung granulosit absolut, hasil-hasil yg berbeda, protein serum, dan albumin)
Perubahan hasil laboratorium mengidentifikasikan adanya infeksi
Ajarkan keluarga pasien teknik mencuci tangan yg benar
Cuci tangan dengan benar dapat mencegah transmisi organism
Ajarkan kepada keluarga pasien tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan
Perubahan hasil laboratorium dapat mengindikasikan adanya infeksi
Berikan terapi antibiotic bila diperlukan Mencegah infeksi
12
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. 2008. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Suryanah. 1996. Keperawatan Anak untuk Siswa SPK. Jakarta: EGC.
Arifin, Z. 2011. _____. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23480/3/-Chapter
%20II.pdf. Diakses tanggal 16 September 2012. Pukul 11.29 WIB.
NANDA Intl. 2010. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta.
EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-heldanilag-5416-2-babii.pdf.
Diakses tanggal 16 September 2012. Pukul 11.37 WIB.
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/06/
malformasi_anorektal_files_of_drsmed.pdf
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1keperawatan/0910712005/BAB%20I.pdf
http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/pertumbuhan-janin-terhambat-pjt.pdf
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1keperawatan/0910712005/BAB%20I.pdf
http://www.kalyanamitra.or.id/wp-content/uploads/2012/07/TORCH-Waspadai-Bahaya-
dan-Infeksinya-Januari.pdf
13