Love That Renews FORMULIR TES KESEHATAN …simpari.stikespantirapih.ac.id/spmb/medias/page/h7wr-Form...
2
Nama Lengkap Nomor Ujian Jenis Kelamin Tempat Lahir Laki-Laki / Perempuan Tanggal Lahir : : : : : 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Terpapar Penyakit 3. Riwayat Penyakit Lainnya : : : Hepas : Ya / Tidak TBC : Ya / Tidak Merokok : Ya / Tidak Alkohol : Ya / Tidak Riwayat Kejang : Ya / Tidak Riwayat Trauma : Ya, Kapan? ... / Tidak Vergo : Ya / Tidak Asma : Ya / Tidak A. ANAMNESE Dokter Pemeriksa Tempat Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan : : : * diisi oleh dokter Foto 3x4 CB Love That Renews SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH YOGYAKARTA JALUR KHUSUS JALUR PMDP JALUR KERJASAMA FORMULIR TES KESEHATAN SELEKSI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2018/2019 0129092017
Transcript of Love That Renews FORMULIR TES KESEHATAN …simpari.stikespantirapih.ac.id/spmb/medias/page/h7wr-Form...
Nama Lengkap
Nomor Ujian
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Laki-Laki / Perempuan
Tanggal Lahir
:
:
:
:: :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Terpapar Penyakit
3. Riwayat Penyakit Lainnya
:
:
:
Hepa��s : Ya / Tidak
TBC : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
Alkohol : Ya / Tidak
Riwayat Kejang : Ya / Tidak
Riwayat Trauma : Ya, Kapan? ... / Tidak Ver�go : Ya / Tidak
Asma : Ya / Tidak
A. ANAMNESE
Dokter Pemeriksa
Tempat Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
:
:
:
* diisi oleh dokter
Foto 3x4
CB
Love That Renews
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIHYOGYAKARTA
JALUR KHUSUSJALUR PMDP
JALUR KERJASAMA
FORMULIR TES KESEHATAN SELEKSI MAHASISWA BARUTAHUN AKADEMIK 2018/2019
0129092017
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium HbsAg ( Wajib Diperiksa )
Keterangan :1. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter mata2. Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT3. Bila diperlukan pemeriksaan foto thorak atau pemeriksaan tambahan lainnya
D. KESIMPULAN
Sehat
Tidak sehat dan �dak direkomendasikan sebagai calon mahasiswa perawat
Dokter Pemeriksa
(.........................................)
NB : Tanda * merupakan syarat mutlak Mohon di kolom syarat mutlak di beri skor 1 bila memenuhi syarat
5 Bibir ( Tidak Sumbing / Perot) *
6 Lidah
7 Pharynx
8 Tonsil
9 Gigi
10 Thyroid
11 Jantung (3)
12 Paru-Paru (3)
13 Abdomen
14 Ekstresmitas
a. Jari-Jari Tangan : Jumlah dan bentuk normal
(tidak syndaktil/polydaktil) *
b. Kaki tidak timpang *
15 Refleks
a. Pupil
b. Patella
16 Punggung : Tidak Lordosis, Kifosis, Skoliosis *
17Bau badan tidak menyengat / bau sangat tajam
yang tidak enak *
18 Komunikasi
a. Vocal jelas, biacara tidak gagap / pelo / latah /
sengau *
b. Bahasa yang di gunakan mudah dimengerti *
c. Kontak mata dengan pemeriksa *
d. Bebas narkoba / miras *
19 HPM (Hari Pertama Menstruasi)
SKOR TOTAL SYARAT MUTLAK
0129092017
JALUR KHUSUSJALUR PMDP
JALUR KERJASAMA
