LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RDENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINEDI RUANG BIMA RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH:

DENI RISTANTOP.17420110042

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2011ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RONDIYAH DENGAN GANGGUAN ELIMINASI FECAL DI RUANG 2.1 PENYAKIT DALAM RSUD KOTA SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian: 2 mei 2011 PRAKTIKAN : DENI RISTANTOJam

: 10.00 WIB NIM : P.17420110042Ruang

: Bima No. Register

: I. Identitas pasien

Nama Klien

: RUmur

: 50 TahunJenis kelamin

: PerempuanSuku/bangsa

: Jawa/IndonesiaAgama

: IslamPendidikan

: SDPekerjaan

: TaniAlamat

: Grobokan Rt02 Rw02 PurwodadiTanggal masuk RS: 20 April 2011Diagnosa Medis

: Gangguan Elimiasi fecalPenanggung Jawab

Nama

: MahmudiUmur

: 54 TahunHubungan dengan pasien: SuamiSuku/bangsa

: Jawa/IndonesiaAgama

: IslamPendidikan

: SDPekerjaan

: TaniAlamat

: Grobokan Rt02 Rw02 PurwodadiII. Riwayat KeperawatanA. Keluhan UtamaPasien mengatakan nyeri pada ureter saat BAK, dan merasakan sulit untuk BAK sejak 2 hari sebelum pasien dirawat inap di Rumah Sakit.B. Riwayat Perawatan sekarang

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat inap di ruang Bima, pasien merasakan nyeri pada ureter saat BAK kemudian oleh keluarga diperiksakan ke RS kota dan di sana pasien didiagnosa sementara adalah Infeksi saluran kemih.

C. Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien menderita penyakit gangguan eliminasi urin baru kali ini.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini(gangguan eliminasi urine) dan tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM, tetapi ada yang menderita hipertensi.

III. Pola Fungsi1. Pola manajemen kesehatan

Menurut klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau dokter.2. Pola kebutuhan nutrisi

Menurut keterangan pasien, kebiasaan makan pasien sebelum sakit tidak teratur. Selama sakit pasien hanya minum 3x sehari.

3. Pola eliminasi

Pola eliminasi BAK pasien sebelum dan selama sakit frekuensi 5 6x/ hari, warna kuning dan jernih. Frekuensi BAB sebelum sakit 3 hari 1x. warna kecoklatan, agak keras4. Pola aktifitas LatihanAktifitas dan latihan pasien sebelum sakit, biasanya pasien melakukan pekerjaannya di sawah sebagai petani dan menyiapkan makanan untuk keluarganya.5. Pola Istirahat-TidurPola istirahat tidur sebelum sakit 8 9 jam/ hari, selama sakit pasien tidur 10 12 jam/ hari, kadang kadang terbangun karena nyeri dibagian perut.6. Pola persepsi kognitif

7. Pola konsep diri

Pasien adalah anak pertama dari anggota keluarga lainya. Dan mempunyai lima anak.8. Pola peran dan hubungan

Pada pemeriksaan. DDST, menurut keterangan suami pasien sebelum sakit pasien bekerja dan mengasuh anak terkecilnya yang masih berumur 4 tahun.

9. Pola reproduksi dan seksualSebagai Istri, pasien biasanya melakukan tugasnya dengan baik yaitu menyiapkan makanan untuk keluarga dan melayani suami dengan baik.10. Pola pertahan diri

Pola koping toleransi pasien biasanya dengan mengeluh dan tidur sebagai efek hospitalisasi.. 11. Pola keyakinan dan nilai

Pasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang beragama islam dan suaminya yakin penyakit istrinya karena kuasa Tuhan dan berharap istrinya cepat sembuh..IV. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Menurut scala coma Glasgow (GCS)

Respon Eye ( E ) = 4

Respon Mototrik ( M ) = 6

Respon Verbal ( V ) = 5

GCS = 15 Tanda-tanda vital :

TD

: 200/100 mmhg Nadi

: 100x/menit Pernafasan

: 20x/menit suhu tubuh

: 380C

Keadaan umum: HipertensikKepala

: Bersih dan berbentuk ovalRambut

: Berwarna hitamMata

: Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,dan pupil normalHidung: Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekretTelinga

: Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersihMulut

: Gigi bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab,mulut merot/miring kekiriLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularisThorax : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi wheezing dan bunyi jantung S1 di apecs cordis terdengar jelas, S2 di basic cordis terdengar jelasAbdomen: perut klien agak membuncit, terdengar bising usus 4x/min, tidak ada nyeri tekanGenetalia : bersih dan tidak ada varisesEkstermitas : ekstremitas atas dan bawah klien lemah, simetris, tidak ada oedema, dan tidak ada gangguan

Kulit

: kulit klien berwarna sawo matang, turgor kulit jelekV. Data Psykology1. Status EmosiPasien tidak mudah malu saat diajak diskusi tentang kondisinya, kadang menghindari pembicaraan karena pasien mengalami kesulitan untuk bicara,tidak mudah marah dan kondisi stabil.

2. Gaya komunikasi

Komunikasi dengan non-verbal (bahasa isyarat gerakan bibir tangan dan anggota tubuh).

3. Interaksi sosial

Interaksi dengan suami,keluarga dan dengan pasien lainya saat di RS baik, menunjukkan keharmonisan dalam interaksi keluarga dan menjalin hubungan interaksi sosial yang baik.

4. Orientasi

Orientasi waktu,tempat dan orang lain baik.

VI. Penampilan (Skala Karnofsky)Pasien mengatakan skala BAB pada skala 2 berhubungan dengan konstipasi

(skala 1-2 sulit BAB, skala 2-4 bisa BAB, skala 5-6 sering BAB)

Pasien perlu minum dan makan yang berserat.VII. Pemeriksaan DiagnostikA. Pemeriksaan Pathology

Widal styphi O: (-) nog

Widal styphi H: (-) nogB. Pemeriksaan Lab Hb

: 13,5 gr %

Hematokrit: 43,0 gr %

Eritrosit: 4,30 jt/mmK

MCH

: 27,4 th

MCV

: 80,8 g/dl

Luekosit: 8740 ribu/mmK

Trombosit: 304.000/mmK

Glukosa: 79 mg/dl

Ureum

: 1 mg/dl

Creatinin: 1 mg/dl

Albumin: 4,16 mg/dl

Na

: 141 mmol/L

Kl

: 5,7 mmol/L

Cl

: 109 mmol/L

VIII. Program Therapy

Terapy

:Laxadyn Syr

3 x 2 cth

Dulcolak

2 x 1IX. DAFTAR MASALAH

NoTgl/JamData FokusEtiologiMasalahTtd

1.2.

2/07.303/08.00

D S : Suami klien mengatakan pola minum sedikit dan kurang makan buah-buahan,dalam satu hari hanya minum 3-5 gelas besar.D O : Klien terlihat lemah karena kurang cairan.D S : suami klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit dan kondisi istrinya. D O : suami pasien sering menanyakan penyakit istrinya.

-Refluks peristaltic-Perasaan penuh pada saluran cerna

-Nafsu makan berkurang

-Perubahan nutrisi

-Informasi kurang

-Banyak bertanya

-Kurang pengetahuan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan penuh saluran pencernaanKurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan proses pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

X. RENCANA KEPERAWATAN

NoTgl/JamDiagnosa

KeperawatanTujuanTindakanTtd

1.2.2/10.002/13.00Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan penuh saluran pencernaan

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan proses pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasinutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam dengan kriteria hasil : BB meningkat, turgor kulit baik

keluarga dapat mengerti tentang penyakit Gangguan eliminasi fecal setelah dilakukan tindakan 1x30 menit, dengan kriteria hasil ibu mampu menyebutkan tanda dan gejala serta pencegahan gangtguan eliminasi fecal.

a. kaji pola kebiasaan BAB pasienb. ukur BB pasien tiap haric. pantau adanya distensi abdomend. monitor intake makanan ibu.e. Kaji pola kognitif pasienf. beri pendidikan kesehatan mengenai penyakitnyag. evaluasi pengetahuan keluarga

XI. CATATAN KEPERAWATANNoDPHari/TglJamTindakan ResponTtd

12Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan penuh saluran pencernaan

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan proses pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi

Rabu, 4 mei 2011Kamis,5 mei 201110.00 WIB10.10 WIB

10.10 WIB

13.00 WIB

13.15 WIB

a. Mengkaji pola makan pasienb. Mengukur BB pasien tiap haric. Memantau adanya distensi abdomend. Memonitor intake makanan ibue. Mengkaji pola kognitif pasienf. Memberi pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita klieng. Mengevaluasi pengetahuan keluargaKlien kooperatif dan diperoleh hasil klien makan satu hari 3 kali tetapi kadang-kadang hanya habis 3-5 sendok makan

Klien kooperatif dan diperoleh hasil BB klien 39 Kg

Klien kooperatif

suami klien makan satu hari 3 kali dengan porsi nasi, sayur dan lauk-paukKlien belum dapat berfikir karena factor kurangnya pengetahuan Keluarga klien kooperatif

Keluarga klien sedikit mengetahui penyakit yang dialami klien

XII. CATATAN PERKEMBANGANNoHari/

TglDiagnosa

KeperawatanCatatan PerkembanganTtd

12Jumat, 6 mei 2011Sabtu,7 mei 2011Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan penuh saluran pencernaan

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan proses pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasiS : klien mengatakan kalau klien makan satu hari tiga kaliO : Klien makan bisa makan sendiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : suami klien sudah mengerti sedikit tentang penyakit yang dialami istrinyaO : suami klien sudah jarang bertanya lagi tentang penyakit istrinya

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi