List survey TKP 1. Penginapan: (gambarkan denah secara detail letak semua yg

terdapat di list ini, dengan skala dan ukuran yg jelas)

Ruangan apa aja yg bisa dipakai utk kegiatan?

Jendela ada berapa? Bagaimana keadaan? Besi nya masih ada? Foto!

Berapa jumlah pintu?

Bagaimana keadaan di sekitar penginapan? Rumput/bebatuan? Foto!

Adakah pagar? Berapa tinggi nya? Terbuat dari? Gambarkan pagar pada denah, dimana saja ada pagar? Foto!

Dimana saja daerah yang gelap dan butuh penerangan?

Bagaimana listrik? Apakah semua lampu berfungsi? Foto!

Kapan saja waktu yg rawan padam listrik?

Ukuran : luas ruangan Tinggi ruangan Pintu Jendela semua lapangan kosong Foto!

Berapa jumlah : pintu . Saklar . Cok kontak . Tempat lampu . Kipas angin .. Lapangan kosong .. Foto!

Jarak : penginapan laki ke perempuan . Penginapan ke WC . Penginapan ke sekolah terdekat..

Kalau gempa roboh? Kalau banjir gmn? Kalau badai atau hujan bocor?

2. Kamar mandi

Air keran hidup atau tidak? Kencang? Foto!

Sumber air dari mana? Foto!

2

Apakah pernah kekeringan dan air mati total?

Air jernih?

Kapan saja air hidup?

Adakah pipa penampungan air? Telusuri pipanya! Apakah ada sumbatan?

Pernah kah wc sumbat?

Dimana saja kamar mandi atau sumber air terdekat dr tmpt penginapan? Siapkan opsi b nya

Bagaimana kebersihan kamar mandi? Pintu apakah berfungsi?

Untuk baksos sebesar ini apakah air cukup?

Ukuran : bak .. Kamar mandi

Berapa jumlah : kamar mandi . Bak .. Keran Keran wudhu keran yg berfungsi dan yg tidak ... Wc sumbat

Jarak : keran wudhu ke kamar mandi

3. Ruangan

Dimana saja ruangan yg kosong di kecamatan tersebut?

Apakah ada bangunan milik pemerintah (bantuan dll) yg bisa dipakai? Kemana minta izin nya?

Adakah ruangan untuk rapat? Foto! Berapa ukuran?

Ruangan tmpt simpan konsumsi? Foto! Ukuran?

Ruangan tmpt simpan alat dan untuk kestari ngeprint? Foto! Ukuran?!

Tanyakan ke camat. Apakah seluruh ruangan dikantor camat bisa di gunakan? Ruangan mana saja yg bisa digunakan? (Cari sebanyak2 nya ruangan)

3

Penginapan panitia laki laki dan perempuan dimana? Berapa luas, ada berapa stok kontak, lampu, kipas angin, layak pakai? Jendela nya bagaimana luas nya berapa.?

Tempat parkir dimana bus dan mobil transport? Ukuran berapa? Terbuat dr apa(semen/tanah/batu)? Foto!

Tempat peserta makan dimana? Ukuran berapa? Usahakan tertutup! Foto!

4. Acara pengobatan massal

Ruangan mana saja yg bisa dipakai?

Hitunglah ukuran semua ruangan nya! Foto!

Adakah cok kontak di setiap ruangan? Ada kipas angin? Berapa?

Kamar mandi ada berapa? Airnya bagaimana? Sumbernya darimana? Foto!

Bagaimana listrik? Kapan waktu rawan mati listrik?

Cari ruang makan dan istriahat dokter! Harus luas! Foto! Ukuran?

Cari ruang untuk apotek pembagian obat! Harus luas! Foto!

Tempat penyimpanan peralatan dimana? Ukuran? Foto!

Berapa luas halaman?

5. Acara penyuluhan di sekolah (gambarkan denah seluruh sekolah, secara detail lengkap dengan ukuran dan tiap hal-hal kecilnya)

Ruangan mana yg bisa dipakai? Usahakan aulanya, yg muat 50-100 orang. Ruangan nya ukuran berapa? Ada kipas angin? Cok kontak?

4

Apa saja fasilitas didalam ruangan? Bgmn keadaan meja dan kursi? Jumlahnya?

Lantai nya keramik atau semen?

Cari ruangan untuk istirahat dokter/pemateri penyuluhan! di sekitar penginapan juga boleh! Foto!

Bisakah sekolah digunakan untuk nginap 2 malam saja? Pada pavi harinya langsung dibereskan. Usahakan harus bisa

Tanyakan :

Adakah LCD? Jumlah?

Adakah mic ? Jumlah? Berfungsi atau tidak?

6. Tanyakan ke camat atau geuchik, atau pemimpin disekitar untuk pinjam alat-alat berikut, atau tanya tmpt sewanya dimana, jangan lupa OLAH ya! :

Mimbar,(pembukaan)

Sofa), meja panjang.

Kursi, jumlah? Kebutuhan 200 ditiap zona

Teratak? Ukuran? Lihat langsung! Foto! Teratak utk pembukaan dan pengobatan massal

Sound system? Jumlah? Foto! Untuk pembukaan

Genset? Jumlah? Jarak jangkauan?

Panggung? Ukuran? Untuk penbukaan

Karpet merah? Ukuran? Pembukaan juga

Jgn lupa olah ruangan ruangan dan ruangan! Kita butuh banyak ruangan!

5

7. Posyandu (buat denah dengan skala jelas dan foto tiap ruangan)

Berapa ruangan yg bisa dipakai untuk acara lomba bayi sehat dan antropometri.

Ukurannya? Listrik dan air nya bagaimana? Hidup? Bersih? Foto!

Berapa jumlah kursi yg tersedia? Dimana ruang tunggu untuk org tua anak? Berapa kapasitas ruang tunggu?

Berapa jumlah : timbangan bayi .. Timbangan dewasa .. Alat ukur panjang bayi ...

8. Acara pembukaan di Zona 1 ( foto dan lengkapi di denah)

Berapa luas tempatnya?

Acara pembukaan kecil2an di zona 2. Tempat? Ukuran? Foto!

Terbuat dr apa tmpat nya? Semen/batu/rumput? Kalau hujan becek?

Berapa jarak stok kontak terdekat ke lapangan ? (Tmpt tarok mic sound dll)