5. Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP

Company

LOGO

luwi-tkp-14 jan

REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

� WAWANCARA� OBSERVASI

� DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR

luwi-tkp-14 jan

PIMPINAN RS

Patuh terhadap

peraturan &

perundangan RS

Menetapkan

regulasi di RS

Menjamin

kepatuhan staf

terhadap regulasi

yg ditetapkan

oleh pimpinan

Sistem monev

terhadap

regulasi yg

ditetapkan pimp

luwi-tkp-14 jan

KEGIATAN SASARAN MATERI

Wawancara Direksi RS Tata Kelola

Pemilik RS Tata Kelola

Para Pimpinan RSKomite MedikKa bagian/Bidang/Manajer

Kepemimpinan

Ka Unit/Instalasi/Departemen

Pengaturan

Sub Komite EtikKomite Etik RSPJ Masalah Etik

Etika organisasi

Observasi

Dokumen HBL, SOTK RSSK Komite Medik, Komite Etik, Panduan Penilaian Kinerja , Panduan Etik

Hasil Penilaian Kinerjaluwi-tkp-14 jan

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

• Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPI

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA

13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data

Telusur MPO

Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP,

PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, Telusur 13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP, PP,

PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

• Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS11.30–13.00 Telusur KPS

• MJ : KPS teknisian medis & non klinis

• MD : KPS Medis

• PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit Conference

Penutupan

METODE TELUSUR METODE TELUSUR • Wawancara pimpinan �� Tim surveior bertemu dengan

pimpinan RS untuk melakukan wawancara

• Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan

dan keputusan yang telah diambil menyangkut

masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap

peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk

menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan

agar pertemuan menjadi sesi interakitf.

• Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar

tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan

dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar

lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan

melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi

di kegiatan survei lain yang akan datang.

luwi-tkp-14 jan

� Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

� Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1; 3.2;

3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)

� Pengarahan �� arah kebijakan (TKP 5;

5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

� Etika organisasi (TKP 6; 6.1; 6.2)

luwi-tkp-14 jan

Pengertian :

• Governance: Pimpinan tertinggi yg

• bertanggung jawab di

• group/pemilik

• Leadership : Direktur RS

• Pengarahan : departemen/unit/instalasi• Pengarahan : departemen/unit/instalasi

Keputusan penting sehubungan dng governance :

• Tugas & tanggung jawab governance

• Dokumen tertulis struktur organisasi RS dan tanggung jawab.

• Bagaimana pemilik melakukan evaluasi ?

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 1

• Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan

prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman

bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk

memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama �� Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan

pejabat.

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut �� uraian tugas

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. ��

Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer

4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan �� hasil penilaian kinerja

luwi-tkp-14 jan

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)Pasal 33

(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.

(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur

pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite

medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan

keuangan.

Pasal 34

(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan (1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan

keahlian di bidang perumahsakitan.

(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus

berkewarganegaraan Indonesia.

(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.

Pasal 35

Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.1.

• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan

mengumumkannya kepada masyarakat

Elemen Penilaian TKP 1.1.Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi RS �� HBL

2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala thd misi RS �� HBL

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,mengumumkan misi rumah sakit ke publik. �� HBL

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan

rumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional HBLmaupun kebijakan & prosedur operasional �� HBL

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola �� kebijakan pendelegasikan

wewenang

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait

dengan pendidikan para profesional kesehatan serta

penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. �� HBL

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.3.


memberikan persetujuan atas anggaran belanja

dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk

mencapai misi rumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit �� HBL


mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit �� HBL

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.4.


menetapkan para manajer senior atau direktur

rumah sakit


1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior RS �� HBL


melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit �� Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS)

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali �� Hasil evaluasi kinerja

•luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.5.


memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam

mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima

dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan

keselamatan pasien.



memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk

mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) �� HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang

program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) �� HBL

luwi-tkp-14 jan

KesimpulanKesimpulan

• Struktur organisasi RS

• Penilaian kinerja Pimpinan

• Laporan kinerja RS

• HBL � Kewenangan Pemilik & Direktur RS • HBL � Kewenangan Pemilik & Direktur RS � TKP 1.1 sd 1.5 � HBL (corporate bylaws

agar ditambah satu pasal yang isinya kewenangan pemilik dan kewenangan direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1 sd TKP 1.5

luwi-tkp-14 jan

Keputusan penting terkait dng kepemimpinan :

• Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi

• Tugas & tanggung jawab

• Perencanaan dng tokoh masyarakat

• Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, & • Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, & equipment untuk disampaikan ke pelayanan

• Management kontrak

– Termasuk kontrak klinis dan manajerial • Pembuatan program HR yg seragam

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.2

• Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk

menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. �� lihat UU 44 tahun 2009 ��

Ten medis S2 RS, uraian jabatan

2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari,

termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan. �� uraian tugas Dir RS

3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola �� usulan kebijakan ke pemilik

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

kebijakan yang telah disetujui

5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU

dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan

dari lembaga pengawas dan regulatorluwi-tkp-14 jan

NamasTD

P.Pyg

berlaku

(Y/T)

Jika YaNama P.P

Ringkasan P.PBagaimana kaitannyadengan standar

Apakah isi P.P

Lebih ketat dari

Standar( ya/tidak )

Apakah ada badan

Regulator yang

melakukan inspeksi on-site untuk

menilai

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

luwi-tkp-14 jan

menilai kepatuhan melaksana

kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)HPK1

NamaInstansiPemerintah,BadanRegulator,atauEvaluatoryangmelakukanInspeksi/aud

tglAuditSetem-Pat

Apakah adaRekomendasiYa/Tidak

Jika ya,Departemen manayangteridentifikasidalam laporan(Contoh, Dapur,Farmasi, Kamar ,Operasi,Laboratorium)

Berapalamadibutuhkanmencapaistandar(contoh, 9hari, 6bulan)

standardicapai ?

ApakahauditorharuskembaliuntukvalidasidataYa/Tidak

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)

luwi-tkp-14 jan

Inspeksi/audit setempat(on-site)

Standar TKP.3

• Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif

bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan

membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk

memenuhi misi tersebut.

Elemen Penilaian TKP.3

1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal(informal �� diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) ��

pejabat struktural/formal & informal

2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit �� uraian tugas para pimp RS

3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun &

menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi �� uraian tugas para pimp RS

4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. �� uraian tugas

para pimp RS luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.1.

• Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat

dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk

memenuhi kebutuhan masyarakat.

Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan

& memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat D : renstra kebutuhan masyarakat �� D : renstra

2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain

menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok

pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari

rencana stratejik dan operasional

4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit �� Program promkes

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.2.

• Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis

pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien

yang dilayani rumah sakit.

Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan �� renstra

2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan 2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2) �� renstra

3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit �� renstra

4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,

prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba. �� SPO

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.2.1.

• Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai

dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain

yang berwenang.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi 1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,

peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) �� SPO seleksi obat

& Alkes habis pakai

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) �� Dokumen pengadaan

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) �� Mutasi barang farmasi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis

& manj


1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan

atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5) �� SPO

2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak �� dok kontrak

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian

lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) �� lihat utilisasi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan

klinis & manj


4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5) �� SPOklinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5) �� SPO

5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari

manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas

kontrak manajemen

6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,

rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai

bagian dari program PMKP RS.


1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait

sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) �� program PMKP

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi

dalam program peningkatan mutu dalam analisis

informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) ��

hasil analisis

3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi

harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 3.3.2.

• Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki

kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS

Elemen Penilaian 3.3.2.

1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit �� SK Dir �� layanan

rujukan ke dr praktik mandiri

2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan 2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan

oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,

teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG

& sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10) �� kredensial

3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk

bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 ��

kredensial

4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor

sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.4.

• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu


1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu �� program diklat mutu utk

pimp,sertifikat-2

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) �� program mutu unit

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan

kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.5.

• Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg sera-

gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem

bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf


1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen 1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen

staf (lihat juga KPS.2, EP 1);

2. Ada proses terencana untuk retensi staf;

3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri

dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga

KPS.8);

4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.4

• Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya

merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif

untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,

keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka �� struktur org

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS

3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi

4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan

5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi

6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-14 jan

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASIDEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI

Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar

menyusun dokumen sbb :

1. Pedoman pengorganisasian

2. Pedoman pelayanan 2. Pedoman pelayanan

3. Format panduan pelayanan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PENGORGANISASIANPEDOMAN PENGORGANISASIANI. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS

III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan

VII. Tata hubungan kerja

VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil

IX. Kegiatan orientasi

X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJAPEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan

1. Latar belakang

2. Tujuan Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan

4. Batasan Operasional

5. Landasan hukum5. Landasan hukum

II. Standar Ketenagaan

1. Kualifikasi SDM

2. Distribusi Letenagaan

3. Pengaturan jaga

III. Standar fasilitas

1. Denah ruangan

2. Standar fasilitas

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJAPEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik

VI.Keselamatan Pasien

VII.Keselamatan KerjaVII.Keselamatan Kerja

VIII.Pengendalian Mutu

IX.Penutup

luwi-tkp-14 jan

PANDUAN PELAYANANPANDUAN PELAYANAN

• I. DEFINISI• II. RUANG LINGKUP• III. TATA LAKSANA• IV DOKUMENTASI• IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.

• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap

departemen / unit atau pelayanan di RS

Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,

pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan

pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) �� kualifikasi Ka unit

2. Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis �� uraian tugas

•

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.

• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi

secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.


1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen

perencanaan

2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang

pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh

setiap departemen atau pelayanan

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan

mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang

diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi

kebutuhan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.1.

• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam departemen atau pelayanan, maupun

dengan departemen dan pelayanan lain.


1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

departemen atau pelayanan

2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan

departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.2.

• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan

sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau

pelayanan


1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

untuk memberikan pelayanan

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf

yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga

AP.6.3, EP 5)

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya

yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab

kekurangan sumber daya.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.3.

• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen atau

pelayanan dan memilih atau merekomendasikan

orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3.Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait

dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan

dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen �� pola ketenagaan

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada

waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional �� SPO seleksi

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.4

• Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan

bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung

jawab di departemen atau di pelayanan dimana

mereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.Elemen Penilaian TKP.5.4.

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga

KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani

program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;

dan AP.6.2, EP 6)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.5.

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau

pelayanan dan kinerja stafnya.


1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg

mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau

pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut �� Program mutu Instalasi �� lihat PMKP 1.2

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf

dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila

dibutuhkan

4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan

utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen

dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam

mekanisme pengawasan mutu di RS.luwi-tkp-14 jan

Seleksi tingkat pengukuran di departemen

atau pelayanan dipengaruhi oleh :

Seleksi tingkat pengukuran di departemen

atau pelayanan dipengaruhi oleh :

a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan

peningkatan terkait dengan departemen atau

pelayanan;

b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan

melalui berbagai sumber termasuk survei dan

keluhan pasien;keluhan pasien;

c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan

efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;

d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut

penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.

• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis

yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam

norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi

pasien dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan

hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) �� lihat UU 44taun 2009

2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika

rumah sakit

3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit �� PERSI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.1.

Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi

/penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien

(transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan

(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun

profesional yang bukan kepentingan pasien.


1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, 1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2) �� Papan nama RS

2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien �� IC

3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan

pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) �� Kebijakan/SPO

4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya �� SPO

5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik

apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien �� SPO manj komplainluwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 6.2.

• Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

mendukung pengambilan keputusan secara etis di

dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.


1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg 1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg

dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien �� Pedoman/Panduan/SPO

2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang

dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis

3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utk ��

Pedoman/Panduan/SPO

4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang

aman bagi masalah etis dan hukum / legalluwi-tkp-14 jan

luwi-tkp-14 jan

5. Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP

Documents

Transcript of 5. Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP