Tumor Ganas Tonsil(Non Hodgkin Limfoma

Anatomi orofaring· Faring dibagi menjadi 3 bagian utama: nasofaring, orofaring dan hipofaring. Sepertiga bagian atas

atau nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum mole

bagian  bawah.  Bagian  tengah  faring  disebut  orofaring  meluas  dari  batas  bawah  palatum  mole

sampai permukaan lingual epiglotis. Pada bagian ini termasuk tonsil palatina dengan arkusnya dan

tonsil lingualis yang terletak pada dasar lidah. Bagian bawah faring, dikenal dengan hipofaring atau

laringofaring, menunjukkan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran pencernaan

bagian atas.

· Orofaring termasuk cincin jaringan limfoid yang sirkumferensial disebut cincin Waldeyer. Orofaring

terletak di belakang kavum oris dan terbentang dari palatum molle sampai ke pinggir atas epiglotis.

Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, fossa

tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.

Anatomi Faring

·   Bagian  atas  atau  atap  dibentuk  oleh  permukaan  bawah  palatum

molle dan isthmus pharyngeus. Kumpulan kecil jaringan limfoid

terdapat  di  dalam  submukosa  permukaan  bawah  palatum  molle.

Dasar atau bagian bawah dibentuk oleh sepertiga posterior lidah

berbentuk  irreguler  yang  disebabkan  oleh  jaringan  limfoid  di

bawahnya yang disebut tonsila lingual. Membran mukosa melipat

dari lidah menuju ke epiglotis. Pada garis tengah terdapat elevasi

yang   disebut   plika   glossoepiglotika   mediana   dan   dua   plika

glossoepiglotika lateralis.

· Dinding  anterior  terbuka  ke  dalam rongga  mulut  melalui  isthmus  orofaring

(isthmus faucium), di bawah isthmus ini terdapat pars faringeus lingua. Dinding

posterior  disokong  oleh  corpus  vertebra  cervikalis  kedua  dan  bagian  atas

corpus vertebra cervikalis ketiga. Pada kedua sisi dinding lateral terdapat arcus

palatoglossus dan arcus palatofaringeus dengan tonsila palatina diantaranya.

· Fossa tonsilaris adalah sebuah recessus berbentuk segitiga pada dinding lateral

orofaring di antara arcus palatoglossus di depan dan arcus palatofaringeus di

belakang. Fossa ini ditempati oleh tonsil palatina.

· Fossa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas-batasnya

adalah:

- Lateral : Muskulus konstriktor faring sperior

- Superior : Fossa supra tonsil

Anatomi tonsil·  Tonsil adalah mass yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat

dengan  kriptus  di  dalamnya.  Tonsil  disusun  oleh  jaringan  limfoid  yang  diliputi  oleh

epitel  skuamosa  yang  berisi  beberapa  kripta.  Cincin  Waldeyer  merupakan  jaringan

limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri :

·  Tonsila Faringeal (Adenoid)

·  Tonsil Palatina (Fausial)

·  Tonsil Lingual

·  Tonsila Tuba

·  Tonsil  Faringeal  (adenid),  tonsil  lingual  (tonsil  pangkal  lidah),  tonsil  palatina  (tonsil

faucial),   tonsil   tuba   eustachius   (lateral   band   dinding   faring   /   Gerlach’s   Tonsil)

membentuk cincin jaringan limfoid yang dikenal dengan nama cincin Waldeyer.

Anatomi Tonsil

· Tonsil palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding lateral orofaring

di  dalam  fossa  tonsilaris.  Pada  kutub  ataas  tonsil  seringkali  ditemukan  celah  intratonsil  yang

merupakan sisa kantong faring kedua. Permukaan medial tonsil palatina bentuknya beraneka ragam

dan  mempunyai  celah  yang  disebut  kriptus.  Tiap  tonsil  ditutupi  membran  mukosa  dassun

permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. Pada bagian atas permukaan medial

tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan lateral tonsilla yang melekat pada fascia

faring ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula Tonsilla Palatina, terletak berdekatan

dengan tonsilla lingualis. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan

diseksi  pada  tonsilektomi.  Tonsila  mencapai  ukuran  terbesarnya  pada  masa  anak-anak,  tetapi

sesudah pubertas akan mengecil dengan jelas. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa

yang  juga  meliputi  kriptus.  Didalam kriptus  biasanya  ditemukan  leukosit,  limfosit,  epitel  yang

terlepas, bakteri dan sisa makanan. Tonsil mendapat umaksila eksterna, arteri faring ascenden dan

arteri lingualis dorsal

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :

Anterior : Arcus Palatoglossus

Posterior : Arcus Palatopharingeus

Superior : Palatum Mole

Inferior : 1/3 posterior lidah

Medial : Ruang orofaring

Lateral : Kapsula dipisahkan oleh M. Contrictor pharingis superior

Tonsil  faringeal  adalah  tonsil  tunggal  yang  terdapat  dibagian  postero-superior

faring.  Tonsilla  faringeal  (adenoid)  adalah  jaringan  lomfoepitelial  berbentuk

triangular yang terletak pada aspek posterior. Tonsil faringeal merupakan massa

limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang

terdapat pada tonsil palatina. Lous atau segmen tersebut tersusun teratur seperti

suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya.

Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun

kemudian akan mengalami regresi. Tonsil faringeal berbatasan dengan kavum nasi

dan  sinus  paranasalis  pada  bagian  anterior,  kompleks  tuba  eustachius-telinga

tengah-kavum mastoid pada bagian lateral. Terbentuk sejak bulan ketiga hingga

ketujuh embriogenis. Adenoid telah menjadi tempat kolonisasi kuman sejak lahir.

·  Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum

glosoepiglotika.  Di  garis  tengah,  di  sebelah  anterior  massa  ini  terdapat

foramen   sekum   pada   apeks,   yaitu   sudut   yang   terbentuk   oleh   papilla

sirkumvalata.  Tempat  ini  kadang-kadang  menunjukkan  penjalaran  duktus

tiroglossus. Tonsila lingualis mempunyai kripta-kripta kecil yang tidak terlalu

berlekuk-lekuk  atau  bercabang  dibandingkan  dengan  tonsila  palatina.  Hal

yang  sama  pada  adenoid,  dan  terdapat  kripta  yang  kurang  jelas  atau

pembentukan celah dalam kumpulan limfoid lain dalam fosa Rosen muller

dan dinding faring.

Vaskularisasi   tonsil

Vaskularisasi tonsil

Arteri  yang  mendarahi  tonsila  adalah  a.  Tonsilaris,  sebuah  cabang  dari  a.

Facialis. Vena-vena menembus m. Constrictor pharyngis superior dan bergabung

dengan v. Palatina externa, v. Pharyngealis, atau v. Facialis. Vaskularisasi tonsil

berasal dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu :

· Arteri maksilaris eksterna (a. Facialis) dengan cabangnya a. Tonsilaris dan a.

Palatina asenden.

· Arteri maksilaris interna dengan cabangnya a. Palatina desenden

· Arteri lingualis dengan cabangnya a. Lingualis dorsal.

· Arteri faringeal asenden.

Vaskularisasi Tonsil

·   Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis

dorsal  dan  bagian  posterior  oleh  arteri  palatina  asenden,  diantara

kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas

tonsil  diperdarahi  oleh  arteri  faringeal  asenden  dan  arteri  palatina

asenden.

·  Arteri  tonsilaris  berjalan  ke  atas  pada  bagian  luar  M.  Konstriktor

superior dan memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. Arteri

palatina asenden, mengirimkan cabang-cabangnya melalui M.

Konstriktor  posterior  menuju  tonsil.  Arteri  faringeal  asendren  juga

memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar M. Konstriktor

superior.  Arteri  palatina  desenden  atau  “  Lesser  Palatine  Aretery  ”

memberi   vaskularisasi   tonsil   dan   palatum   mole   dari   atas   dan

membentuk anastomis dengan a. Palatina asenden. Aliran balik melalui

pleksus vena disekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Aliran   getah   bening · Berdasarkan letaknya, kelenjar limfe di leher terdiri atas kelenjar preaurikular,

retroaurikular, submandibula, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler

bawah,  segitiga  leher  dorsal, dan  suprakalavikula. Sistem aliran  limfe  leher

penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk radang atau keganasan

kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe regional.

· Aliran getah bening dari daerah tonsil mengalir menuju rangkaian getah bening

servikal  profunda  (Deep  Jugular  Node)  bagian  superior  di  bawah  otot

sternocleidomastoideus. Aliran getah bening selanjutnya menuju  ke  kelenjar

toraks  dan  pada  akhirnya  ke  duktus  torasikus.  Tonsil  hanya  mempunyai

pembuluh getah bening eferen sedangkan pembuluh getanh bening eferen tidak

ada.

Aliran Getah Bening

Persyarafan   tonsil

·   Innervasi tonsil bagian atas mendapat persarafan dari serabut

saraf  trigeminus  (N.V)  melalui  ganglion  sphenoplatina  dan

bagian bawah tonsil berasal dari saraf glossofaringeus (N.IX)

dan juga dari cabang desenden lesse palatine nerves

Persarafan Tonsil

Histologi   tonsil · Secara mikroskopis tonsil memiliki tiga komponen yaitu, jaringan ikat, jaringan

interfolikuler, dan jaringan germinativum. Jaringan ikat berupa trabekula yang

berfungsi  sebagai  penyokong  tonsil.  Jaringan  germinativum terletak  di  bagian

tengah jaringan tonsil, merupakan sel induk pembentukan sel-sel limfoid. Pada

tonsilitis kronis terjadi infiltrasi limfosit ke epitel permukaan tonsil. Hiperplasia

dan  pembentukan  fibrosis  dari  jaringan  ikat  parenkim  dan  jaringan  limfoid

mengakibatkan terjadinya hipertrofi tonsil.

· Permukaan tonsila palatina ditutupi epitel berlapis gepeng, yang juga melapisi

invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfonodus terletak di bawah jaringan ikat

dan tersebar sepanjang kriptus. Jaringan ikat fibroelastis terdapat di bawah tonsila

dan  membentuk  simpainya.  Serat  otot  rangka  membentuk  lapisan  di  bawah

tonsila.

Histologi Tonsil Palatina

· Kedua tonsil palatina terletak di dinding lateral faring. Dibawah epitel berlapis

gepeng,   jaringan   limfoid   padat   pada   tonsil   ini   membentuk   pita   yang

mengandung nodul limfoid, umumnya dengan pusat germinal. Kriptus mungkin

terlihat   sebagai   bintik-bintik   purulen   pada   tonsilitis.   Jaringan   limfoid

dipisahkan dari struktur dibawahnya oleh suatu pita jaringan ikat padat, yaitu

simpai tonsil. Simpai ini biasanya bekerja sebagai sawar terhadap penyebaran

infeksi tonsil.

· Tonsil faringeal adalah tonsil ini ditutupi oleh epitel bertingkat silindris bersilia

yang khas untuk epitel saluran pernafasan dan daerah epitel berlapis. Tonsil

faringeal terdiri atas lipatan mukosa dan mengandung jaringan limfoid difus

dan nodule. Hipertrofi tonsil faringeal akibat radang menahun disebut adenoid.

·  Tonsil lingual lebih kecil dan lebih banyak daripada

tonsil palatina atau tonsil faringeal. Tonsil ini terletak

didasar  lidah  dan  ditutupi  epitel  berlapis  gepeng.

Setiap tonsil lingual memiliki satu kriptus.

Fisiologi   dan   imunologi   tonsil ·   Tonsil   merupakan   organ   limfatik   sekunder   yang   diperlukan   untuk

diferensiasi  dan  proliferasi  limfosit  yang  sudah  di  sensitisasi.  Tonsil

mempunyai fungsi utama, yaitu:

·   Menangkap dan mengumpulkan benda asing dengan efektif.

·   Tempat produksi antibodi yang dihasilkan oleh sel plasma yang berasal

dari diferensiasi limfosit B dan sensitisasi sel limfosit dengan antigen

spesifik.

·   Membentuk  zat-zat  anti  dalam  sel  plasma  pada  waktu  terjadi  reaksi

seluler.

·   Mengadakan limfositosi dan limfositolisis.

·   Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun

mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung.

·   Tonsil  merupakan  jaringan  limfoid  yang  mengandung  sel  limfosit.

Limfosit   B   membentuk   kira-kira   50-60%   dari   limfosit   tonsilar.

Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel

plasma   yang   matang.   Limfosit   B   proliferasi   di   pusat   germinal.

Immunoglobulin   (IgG,   IgA,   IgM,   IgD),   komponen   komplemen,

interferon,  lisozim  da  sitokin  berakumulasi  di  jaringan  tonsilar.  Sel

limfoid  yang  immuno  reaktif  pada  tonsil  dijumpai  pada  4  area  yaitu

epitel sel retikuler, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid

dan pusat germinal pada folikel limfoid.

·   Secara sistematis respon imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian

yaitu respon imun tahap I, redpon imun tahap II, dan migrasi limfosit.

Pada  respon  imun  tahap  I  terjadi  ketika  antigen  memasuki  orofaring

mengenai kripta yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai

barrier imunologis. Antigen dari luar kontak dengan permukaan tonsil

akan diikat dan dibawa sel mukosa (sel M), Antigen Presenting Cells

(APC), sel makrofag, dan sel dendrit yang terdapat pada tonsil ke sel Th

di sentrum germinativum. Kemudian sel Th akan melepaskan mediator

untuk merangsang pembentukan Limfosit B.

·   Respon  imun  tahap  II  terjadi  setelah  antigen  melalui  epotel

kripta   dan   mencapai   daerah   ekstrafolikuler   atau   folikel

limfoid. Adapun  perjalan  berikutnya  berupa  migrasi  limfoid.

Perjalanan   limfosit   dari   penelitian   didapat   bahwa   migrasi

limfosit   berlangsung   terus   menerus   dari   darah   ke   tonsil

melalui   HEV  (High  Endothelial   Venules)   dan  kembali  ke

sirkulasi melalui limfe.

Pemeriksaan   tonsil Pemeriksaan   faring   terbatas  pada   inspeksi.  Untuk   melihat  palatum  dan

orofaring  secara  memadai,  pemeriksa  biasanya  harus  menekan  lidang  dengan

spatula lidah.

Inspeksi Tonsil

· Pasien  diminta  untuk  membuka  mulutnya  lebar-lebar, menjulurkan  lidahnya

dan  bernafas perlahan-lahan  melalui mulutnya. Kadang-kadang  membiarkan

lidah tetap berada didasar mulut akan membuatnya dapat dilihat dengan lebih

baik.

· Pemeriksa  memegang  spatula  lidah  dengan  tangan  kanannya  dan  sumber

cahaya ditangan kirinya atau dapat melalui head lamp.

· Pemeriksa harus berhati-hati agar  tidak menekan bibir bawah atau lidah

pada gigi dengan spatula lidah.

· Jika spatula lidah diletakkan terlalu anterior, bagian posterior lidah akan

membentuk gundukan, sehingga inspeksi menjadi sulit dan jika diletakkan

terlalu posterior maka akan timbul refleks muntah.

· Jika persiapan telah selesai periksalah ukuran tonsil apakah ada pembesaran

pada tonsil yang mungkin disebabkan oleh infeksi atau tumor. Pada infeksi

tonsil  kronis  kripta  tonsil  profunda  mungkin  mengandung  debris  seperti

keju. Apakah ada membran diatas tonsil? Membran ini berkaitan dengan

tonsilitis akut, mononukleosis infeksiosa atau difteri.

Klasifikasi   Ukuran   Tonsil

Derajat 0

Derajat 1 (normal)

Derajat 2

Derajat 3

Derajat 4

Tidak ada tonsil

Tonsil        berada        dibelakang        pilar

tonsilar  (yaitu  struktur  lunak  yang

menyokong palatum lunak)

Tonsil berada diantara pilar dan uvula

Tonsil menyentuh uvula

Satu    atau    kedua    tonsil    melebar

hingga ke garis tengah orofaring

Tumor ganas tonsil(non-hodgkin limfoma)

Definisi   tumor   ganas   tonsil   (non- hodgkin   limfoma)

· Tumor tonsil adalah neoplasma atau lesi padat yang terbentuk akibat pertumbuhan

sel tubuh yang tidak semestinya pada daerah tonsil.

· Tumor ganas tonsil atau yang lebih dikenal dengan kanker tonsil merupakan suatu

keganasan yang terdapat di salah satu dari tiga tipe tonsil pada tenggorokan.

·   Limfoma adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik

di organ lainnya.

·   Limfoma non - hodgkin  (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit

yang dapat berasal dari limfosit B , limfosit T, dan kadang berasal sel NK

(sangat jarang) yang berada dalam sistem limfe, yang sangat heterogen, baik

tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan maupun

prognosis.

Epidemiologi · Di negara maju , limfoma relatif jarang yaitu kira – kira 2 % dari jumlah kanker yang ada. Akan

tetapi menurut  laporan berbagai sentral patologi di indonesi, tumor ini merupakan terbanyak setelah

kanker serviks uteri, payudara dan kulit. Limfoma hodgkin sering terjadi pada usia 20 – 40 tahun

dan  sesudah  50  tahun  sedangkan  limfoma non  –  Hodgkin  sering terjadi  pada usia tua dengan

puncaknya usia diatas 60 tahun.

· Keganasan pada tonsil adalah lebih dari 0,5 % dari keganasan baru di Amerika Serikat setiap tahun.

Lebih dari 8.000 karsinoma orofaringeal didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun. Angkatan

bersenjata institusi patologi (AFIP) registri 1945 – 1976 telah menentukan bahwa lebih dari 70 –

75% dari keganasan di daerah ini. Karsinoma sel skuamosa sekitar 3 – 4 kali lebih sering  terjadi

pada pria diadingkan pada wanita, dan mereka sebagian besar tumor yang berkembang dalam lebih

dari dekade kelima atau diatas 50 tahun. Limfoma tonsil adalah keganasan yang paling sering kedua

didaerah  ini.  Lebih  jarang  keganasan  lainnya  termasuk  tumor  kelenjar  ludah  kecil  dan  lesi

metastasis.

·   Limfoma paling sering terjadi pada tonsil palatina, yang terletak dikedua

sisi tenggorokan, meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faringeal, yang

berada dibelakang rongga hidung atau tonsil lingual, yang pada bagian

belakang  rongga  hidung  atau  di  tonsil lingual,  yang  pada  bagian

belakang  lidah.  Laki  –  laki  lebih  sering  dari  perempuan  yang  di

diagnosis   dengan   kanker   amandel.   Penggunaan   berat   nikotin   dan

alkohol   meningkatkan   resiko   terkena   kanker   tonsil.   Kebanyakan

tumor/kanker   tonsil   adalah   karsinoma   sel   skuamosa   yang   muncul

dijaringan  pada  lapisan  di  mulut.  Walaupun  itu  dapat  kemungkinan

untuk limfoma (tipe kanker sistem imun) untuk berkembang di tonsil.

(9,10)

Klasifikasi   tumor   tonsil

1.  Tumor jinak tonsil

2.  Tumor ganas tonsil

Tumor   jinak   tonsil 1. Kista tonsil

Kista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaanya berkilau,

halus dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini memberikan gejala apapun,

akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan

ditenggorokan dan mungin perlu dioperasi.

2. Papiloma tonsil

Papiloma skuamosa biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil

atau pilar. Tampak massa bergranular yang timbul dari pilar anterior pada bagian

posteriornya.

3. Polip tonsil

Polip tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.

Kista Tonsil Papiloma Tonsil

Tumor   ganas   tonsil

1. Karsinoma tonsil

Karsinoma  tonsil  adalah  karsinoma  yang  mengenai  daerah  tonsil.

Karsinoma tonsil adalah keganasan kepala dan leher kedua yang sering

dijumpai setelah karsinoma laring di Amerika Serikat.

2. Limfoma tonsil

Limfoma  adalah  suatu  proliferasi  neoplastik  klonal  pada  sel  –  sel

limfoid yang berasal dari kelenjar getah bening atau jaringan limfoid

lainnya.

Karsinoma sel

skuamosa

Etiologi · Limfoma   merupakan   golongan   gangguan   limfoproliferatif.   Penyebab

pastinya belum diketahui, tetapi dikaitkan denga virus khususnya epstein

barr virus.

·  Faktor resiko lainnya dari kanker tonsil adalah :

   AIDS dan penyakit sistem imun

   Salah  satu  atau  semua  anggota  keluarga  yang  memiliki  riwayat

kanker orofaring oral

   Mengunyah Betalnu (populasi orang indian)

   Higienisasi mulut yang kurang

   Plak prekanker (area merah atau putih dari fimitation pada mulut).

Klasifikasi   limfoma

1.  Berdasarkan  histopatologi  mikroskopis  dari  kelenjar  limfe  yang

terlibat. Dibagi menjadi dua bagian besar yaitu :

a. Limfoma Hodgkin

1. limfosit predominan

2. sklerosis nodular

3. sel – sel campur

4. pengurangan limfosit.

b. Limfoma Non –Hodgkin.

Klasifikasi  limfoma non-Hodgkin  berdasarkan  kriteria morfologi dan

sifat  progresivitas  biologik,  digunakan  formulasi  kerja  terhadap  limfoma

non – Hodgkin (Working Formulation),  yaitu :

·   Keganasan rendah : Limfoma jenis sel kecil, limfoma jenis predominan

sel belah kecil folikular, limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah

kecil folikular

·   Keganasan  sedang  :  Limfoma  jenis  sel  besar  folikular, limfoma  jenis

predominan sel belah kecil difus, limfoma jenis campuran sel besar dan

sel belah kecil difus, limfoma jenis sel besar difus.

·   Keganasan   tinggi   :   Limfoma   jenis   imunoblastik,   limfoma   jenis

limfoblastik (inti berkelok – kelok atau tidak berkelok), limfoma jenis

sel kecil tak belah (Burkitt atau non Burkitt).

Kalsifikasi   stadium   limfoma   oleh Ann   Arborr   yang   telah

dimodifikasi   oleh   Ostwell

·   Stadium 1 : mengenai daerah kelenjar getah bening tunggal (I) atau

mengenai organ atau daerah ekstralimfatik tunggal (IE).

·   Stadium 2 : terkenanya dua atau lebih kelenjar getah bening (jumlah

disebutkan)  pada  sisi  diafrgama  yang  sama  (II)  atau  terkenanya

organ ekstralimfatik lokal atau lebih kelenjar getah bening terletak

pada sisi diafragma yang sama  (IIE).

·   Stadium 3  :  terkenanya daerah  kelenjar getah bening  pada kedua  sisi

diafragma (III), dengan terkenanya limpa (IIIS) atau keduanya (IIIE + S)

·   Stadium 4 : terkenanya satu atau lebih organ ekstralimfatik yang difus

atau  tersebar  atau  jaringan  dengan  atau tersebar atau jaringan  dengan

atau tanpa disertai pemebesaran kelenjar getah bening.

Histopatologi

·Limfoma hodgkin

Sediaan   menunjukkan kelenjar getah bening dengan arsitektur tidak

teratur. Ciri khasnya adalah dengan ditemukannya sel datia reed stenberg,

meskipun  terkadang  tidak  dijumpai.  Sel  lain  yang  juga  merupakan  ciri

khas dalah sel lakunar (menyerupai sel datia reed stenberg, tetapi lebih

kecil)  dan  sel  mononuklear  hodgkin.  Sel  reed  stenberg  mempunyai

gambaran khas, tampak besar dengan 2 inti yang saling berhadapan atau

disebut mirror image, karena letak keduainti sel seperti bayangan objek

pada cermin. Kadang – kadang ditemukan sel tumor yang dikelilingi oleh

zona halo dan nukleolus yang jelas sehingga dinamakan owl eye.

·         Limfoma      Non      –Hodgkin   

Tampak  jaringan  kelenjar  limfe  dengan  arsitektur  sudah  tidak  teratur,

menghilang  dan  sebagai  besar  sudah  diganti  oleh  sel  ganas  yang

bentuknya lebih besar dan sel limfosit. Inti sel tampak hiperkromatik,

pleomorfik dengan nukleoli nyata. Mitosis bisanya terlihat jelas.

Patologi

Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada

ndusel  –  sel  tubuh  manusia,  termasuk  sel  –  sel  limfoid  yang  dapat

menginduksi  terjadinya  keganasan.  Gen  –  gen  tersebut  adalah  proto-

onkogen,  gen  supresor  tumor,  gen  yang  mengatur  apoptosis,  gen  yang

berperan dalam perbaikan DNA.

· Proto  –  onkogen  merupakan  gen  seluler  normal  yang  mempengaruhi

pertumbuhan dan diferensiasi gen ini dapat bermutasi menjadi onkogen

yang produknya dapat menyebabkan transformasi neoplastik

·   Gen  supresor  tumor  yang  produknya  dapat  menekan  proliferasi  sel

(antionkogen).   Normalnya   kedua   gen   ini   bekerja   secara   sinergis

sehingga proses terjadinya keganasan dapat dicegah. Namun, jika terjadi

aktivasi proto – onkogen menjadi onkogen serta terjadi inaktivasi gen

supresor tumor, maka suatu sel akan terus   melakukan prolferasi tanpa

henti.

·   Gen yang mengatur apoptosis membuat suatu sel mengalami kematian

yang  terpogram,  sehingga  sel  tidak  dapat  melakukan  fungsinya  lagi

termasuk fungsi regenerasi. Jika gen ini mengalami inaktivasi maka sel

– sel yang sudah tua dan seharusanya sudah mati menjadi tetap hidup

dan dapat menjalankan fungsi regenerasinya.   Sehingga proliferasi sel

menjadi berlebihan.

·   Gagalnya gen yang mengatur perbaikan DNA dalam memperbaiki

kerusakan DNA akan menginduksi terjadinya mutasi gen normal

menjadi sel kanker.

Gejala   klinis Gejala utama dari kanker tonsil adalah :

· Nyeri tenggorokan dan nyeri menjalar dari kanker tonsil sampai ke telinga.

· Sakit pada mulut yang tidak sembuh – sembuh merupakan gejala dari kanker tonsil

juga.

Menurut  jurnal of pediatric  othorinolaringology  gejala klinis dari kanker tonsil

adalah :

· Perdarahan

· Susah mengunyah

· Susah berbicara

· Sakit yang menjalar ke telinga

· Sakit pada wajah, mata dan pergerakan rahang serta bengkak pada kelenjar limfe di

leher. Limfoma ini dapat terjadi fokal atau di berbagai area.

Diagnosis  Anamnesa

· Gangguan menelan yaitu adanya rasa tidak enak, sakit, atau perasaan

menusuk, kadang ada darah dalam saliva.

· Nyeri menjalar pada telinga (othalgia) karena nyeri alih (refered pain)

unilateral tapi bisa juga bilateral merasa seperti ada benda asing,

· Rasa nyeri di lidah dan gangguan gerakan lidah.

 Anamnesa lanjutnya

·  trismus

·  hipersalivasi

· foetor ex ore.

Sedangkan  untuk  keluhan  umum  untuk  limfoma  non  –  hodgkin

adalah  pembengkakan  kelenjar  getah  bening.  Pada  limfoma  non  –

hodgkin dapat tumbuh kelompok kelnjar getah bening lain, misalnya

pada traktus digestivus, atau pada organ – organ parenkim. Demam,

keringat malam, berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui

penyebabnya, nafsu makan menurun, kadang – kadang disertai sesak

nafas. Pola perluasan pada limfoma non – hodgkin tidak sistematis dan

relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat jauh.

Diagnosa   banding

1. Tonsilitis

Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil yang disebakan

oleh bakteri atau virus. Prosesnya bisa akut atau kronis.

2. Abses peritonsil (quinsi)

Abses  peritonsil  adalah  penimbunan  nanah  di  daerah

sekitar tonsil. Sebagai kompilkasi dari tonsilitis akut.

Penatalaksanaan

1.  Radioterapi

2.  Pembedahan

3.  Kemoterapi

4.  ImunoterapiRadioterapi

Pada   tumor   primer   pada   daerah   leher   umumnya   merupakan   pilihan   pertama.

Tergantung   pada   stadium   tumor,   radioterapi   di   kombinasikan   dengan   kemoterapi,

hasilnya  cukup  baik.  Terutama  pada  karsinoma  dengan  stroma  yang  kaya  limfosit.

(dibandingkan  dengan  karsinoma  nasofaring)  gejala  sampingan  pada  radioterapi  tidak

ringan,  mukositis  akut  akibat  penyinaran  yang  pada  umumnya  hampir  selalu  secara

spontan  menghilang  dapat  menjadi  begitu  gawat,  sehingga  diperlukan makanan buatan

sementara.  Dengan  dimatikannya  kelenjar  –  kelenjar  dan  liur  yang  berada  didaerah

penyinaran, keluhan mulut kering (serostomi) tetap ada.

Beberapa   jenis   radioterapi yang   tersedia untuk   mengobati limfoma   seperti

radioimunoterapi  dan  radio  isotop.  Radio  imunoterapi  mengguanakn  antibodi  mono

klonal seperti CD 20 dan CD 22. Sedangkan radio isotop mengunakan 131 iodin atau 90

Ytrium.

Pembedahan

Berupa reseksi tumor dengan mengambil batas jaringan sehat dan luas (1,5

cm). Ditempat reseksi timbul luka cacat yang luas yang umumnya tidak dapat

ditutup secara primer, oleh karena itu digunakanlah jaringan lain untuk menutup

luka cacatnya. Untuk itu di pakai kulit yang diberi tangkai pembuluh darah atau

dari  potongan  kulit  berotot.  (  Misalnya,  potongan  miokutan  dari  musculus

pectoralis  major  demikianlah  tindakan  bedah  dengan  akibat  fungsional  dan

kosmetik yang besar, namun sekarang dalam banyak kasus dapat diperoleh hasil

kosmetik dan fungsional yang cukup memuaskan.

Kemoterapi

Kemoterapi melalui pemberian obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna

untuk membunuh sel kanker dapat menyusutkan tumor yang merupakan suatu

prioritas dari tndakan pembedahan. Kemoterapi biasanya menggunakan 2 jenis

pengobatan, yaitu : lima flurorasil dan cisplatin dengan mengkonsumsi obat

kombinasi  ,  hasil  pengobatannya  menjadi  lebih  baik  dibandingkan  dosis

tunggal.

Imunoterapi

Bahan yang digunakan dalam terapi ini adalah interferon – α, dimana

interferonnya – α berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun

akibat pemberiaan kemoterapi. Untuk limfoma indolen (tingkat keganasan

rendah)  stadium  I-II  umumnya  diradioterapi,  bila  sebelum  radioterapi

diberikan kemoterapi dengan formula FND kemungkinan dapat

meningkatnya masa survival bebas penyakit jangka panjang. Pasien dengan

stadium  IIIB-IV berdasarkan  ukuran  tumor, ada  tidaknya  tanda  desakan,

gejala   sistemik,   laju   progresi   tumor   dan   faktor   lain   secara   terpisah

dilakukan observasi, kemoterapi obat tunggal, kemoterapi kombinasi atau

perpaduan kemo/radioterapi.

Terhadap lesi yang tidak besar, tanpa tanda desakan dan progresi sangat

lambat,  dapat  dilakukan  observasi.  Bila  terdapat  gejala,  umumnya

dianjurkan kemoterapi obat tunggal seperti klorambusil, siklofosfamid,

fludarabin). Bila efektivitas kemoterapi obat tunggal kurang baik dan

gejala   mempengaruhi   secara   nyata   kualitas   hidup   pasien,   dapat

dikemoterapi kombinasi dengan formula FND, CVP, CHOP.

Komplikasi

Ada  dua  jenis  komplikasi  yang  dapat  terjadi  pada  penderitalimfoma maligna, yaitu :

1. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri

Komplikasi  karena  pertumbuhan  kanker  itu  sendiri  dapat

berubapa  pansitopenia,  perdarahan,  infeksi,  kelainan  pada  jantung,

kelainan  pada  paru  –  paru,  sindroma  vena  cava  superior, kompresi

pada  spinal  cord,  kelainan  neurologi,  obstruksi  hingga  perdarahan

pada  traktus  gastrointestinal,  nyeri  dan  leukositosis  jika  penyakit

sudah memasuki tahap leukimia.

2. Komplikasi karena penggunaaan kemoterapi.

Komplikasi   akibat   penggunaan   kemoterapi   dapat   berupa

pansitopenia,  mual  dan  muntah,  infeksi,  kelelahan,  neuropati,

dehidrasi  setelah  diare  atau  muntah,  toksisitas  jantung  akibat

penggunaan  doksorubisin,  kanker  sekunder  dan  sindrom  lisis

tumor.

Prognosis   limfoma   tonsil

Survival   rate   selama   5   tahun   pada   pengobatan   karsinoma   tonsil   berdasarkan

stagging tumor  yaitu : stage I : 80%, Stage II : 70%, Stage III : 40%, Stage IV : 30 %,

Untuk limfoma non-Hodgkin , faktor yang mempengaruhi prognosisnya antara lain :

1.  Usia > 60 tahun

2.  Ann arbor stage  (III-IV)

3.  Hemoglobin <12 g/dl

4.  Jumlah area limfonodi yang terkena >4

5.  Serum LDH meningkat

Dikelompokkan menadi tiga kelompok resiko , yaitu resiko rendah ( memiliki

0 – 1 faktor di atas ), resiko menengah ( memiliki 2 faktor di atas ) , dan resiko buruk

(memiliki 3 atau lebih faktor diatas ).

KESIMPULAN

Tumor tonsil adalah neoplasma atau lesi padat yang terbentuk akibat pertumbuhan sel tubuh yang tidak

semestinya pada daerah tonsil. Tumor tonsil dapat dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu tumor tonsil jinak

dan tumor tonsil ganas. Keganasan pada tonsil dapat diklasifikasikan menurut jaringan asal yaitu : epitel ,

kelenjar   atau   limfoid.   Keganasan   yang   mengenai   limfoid   disebut   limfoma.   Limfoma   maliga   adalah

sekelompok neoplasma maligna /ganas yang muncul dalam kelenjar limfe atau jaringn limfoid ekstranodal

yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi sel – sel jaringan limfiosoid (limfosit, histiosit dengan sel –

sel dan derivatnya). Limfoma merupakan jenis yang paling umum kedua pada keganasan tonsil.

Gejala utama dari kanker tonsil adalah nyeri tenggorokan dan nyeri menjalar dari kanker tonsil sampai

ke telinga. Gejala lainnya adalah pembesaran pada tonsil yang biasanya unilateral, sakit dan susah menelan,

merasa  ada  benda  asing  ditenggorokan,  nyeri  di  lidah  dan  gangguan  gerakan  lidah  dan  susah  membuka

mulut.

Pada  prinsipnya  dalam  menegakkan  diagnosis  dibutuhkan  anamnesis  yang  baik,  pemeriksaan  fisik

yang   tepat   dan   pemeriksaan   penunjang   yang   tepat.   Penatalaksanaan   limfoma   non-hodgkin   adalah

radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi.

·DAFTAR   PUSTAKA

1.  Bellenger, Jacob; John et al. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala

dan Leher Jilid I. 2000. Jakarta : Binarupa Akasara Publisher

2.  Adam, George;dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi ke- 6. 1997. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

3.  Soepardi, Efiati; Arsyad ; dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorokan Kepala Leher, Edisi ke-6. 2007. Jakarta : FKUI

4.  W. Desen. Tumor Kepala dan leher. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi II. 2007.

Jakarta : Balai penerbit FKUI

5.  Velde, Van de; Bosman; Wagener. Gangguan Maligna Sistem Limfatik Dalam :

Onkologi, Edisi ke-5. 1999. Yogyakarta : Panitia Kanker RSUP Dr. Sardjito.

6.  Metha, Atul, B; Hoffbrand, A Victor. Limfoma Hodgkin, Limfoma non-

Hodgkin. At a Glance Hematologi, Edisi ke-2. 2006. Jakarta : Erlangga

7.  Snell, Richard S. Aliran limfe Kepala dan Leher. Buku Anatomi Klinik

Edisi IV. 2006. Jakarta: EGC

8.  Snell, Richard S. Anatomi Pharyng. Buku Anatomi Klinik Edisi IV.

2006. Jakarta : EGC

9.  Tumor Tonsil (Internet). 2013 ; diunduh 19 Juni 2014. Sumber :

http://www./doc/165203486/Isi-Refarat-Tumor-Tonsil.Pdf.html

10.Case Tumor Tonsil [internet] ; diunduh 19 Juni 2014. Sumber :

http://www./doc//139713667/ case – Tumor – Tonsil . pdf. Html

11.Vinjamara, S et al, non – Hodgkin Lympoma. Essentia / innovis Health

Cancer Center. www. Emedicine. Medscape. Com [Accessed : 10 Mei

2014]

12.Francisco J et al, Follicular Lympoma (non- Hodgkin Lympoma) staging.

Essentia Innovis Health Cancer Center. www. Emedicine. Medscape.com

[Accessed : 10 Mei 2014]

13.Irwan, Ghanie, Abla; dkk. Atlas berwarna teknik pemeriksaan kelaianan

telinga hidung tenggorokan. 2000. Jakarta : EGC

14.Eroshenko, P; Victor. Atlas Histologi de Fiore dengan korelasi fungsional

edisi 9 (de Fiore’s Atlas Histology with Functional Correlations Edition

9yh). 2003. Jakarta : EGC