MANDIRI TERSTRUKTUR 2BLOK SISTEM HEMATOLOGI & IMUNOLOGI KLINIKPOKOK BAHASAN : LIMFADENOPATI

Kasus : LIMFADENITIS TUBERKULOSA

Nama : MEILIANA AYU DEWATI

NIM : 4111131069

DISKUSI KELOMPOK 9

SKENARIO AWAL

Seorang perempuan 37 tahun, berobat ke poliklinik Saudara dengan keluhan utama benjolan di leher sebelah kanan. Benjolan ada 3 buah, dirasakan pada leher sebelah kanan sejak 1 bulan, tidak nyeri dan terasa makin membesar, awalnya sebesar kacang hijau dan sekarang kurang lebih sebesar kelereng, sedangkan yang dua lagi lebih kecil, tidak kemerahan.

Tidak didapatkan benjolan di tempat lain. Pasien juga merasakan adanya meriang terutama malam hari disertai keringat malam, kadang menggigil dan lemah badan serta penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam satu bulan terakhir, makan dan aktivitas seperti biasa. Tidak pernah batuk lama maupun batuk darah. Tidak sedang minum obat-obatan. Penglihatan tidak berkunang-kunang atau cepat capek bila melakukan aktifitas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran: CM, Kesan sakit : ringan

Tanda vital: T. 120/80 mg%, N. 84 x/menit, R. 20 x/menit, S. 36,8oC

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Kelenjar getah bening a/r supraclavicula dextra teraba tiga buah ( 1 ( 1,5cm,

kenyal, mudah digerakkan dari dasar dan menempel ke kulit di atasnya,

Nyeri (-)

Thorax

: Jantung/Paru t.a.k

Abdomen: Hepar/Lien tidak teraba

Extremitas: t.a.k (KGB axilla dan inguinal tidak teraba)

Laboratorium :Hb 12,5 gr%. Ht 38%, Leukosit 5400/mm3, Thrombosit 250.000/mm3, LED 45/60 mm

Foto thorax : cor/pulmo t.a.k

SKENARIO TAMBAHANPasien dirujuk ke dokter Spesialis Patologi Anatomi, untuk pemeriksaan FNAB.

Hasil PA/FNAB : ditemukan granuloma yaitu kumpulan dari sel-sel epiteloid (modifikasi sel histiosit). latar belakang dari sediaan apus tampak kotor karena adanya masa nekrosis (kaseosa). Dijumpai sel datia (multinucleated giant cell) Langhans.

CASE OVERVIEW

DATAKETERANGAN

Wanita , 37 tahun.

KU : Benjolan di leher kanan ada 3 buah, dirasakan pada sejak 1 bulan. Benjolan makin membesar, nyeri (-), kemerahan (-), tidak ada benjolan di tempat lain.

Meriang malam hari, keringat malam, kadang menggigil dan lemah badan. BB ( sekitar 3 kg dalam satu bulan terakhir. Tidak pernah batuk lama maupun batuk darah. Tidak sedang minum obat-obatan. Penglihatan tidak berkunang-kunang atau cepat capek bila melakukan aktifitas. Pemeriksaan Fisik : KU : Compos mentis, Kesan : sakit ringan TD : 120/80 mmHg N : 84/menit R : 20/menit S : 36,8oC Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Leher : Kelenjar getah bening a/r supraclavicula dextra teraba tiga buah ( 1 ( 1,5cm, kenyal, mudah digerakkan dari dasar dan menempel ke kulit di atasnya. Nyeri (-) Thorax : Jantung/Paru t.a.k Abdomen : Hepar/Lien tidak teraba Extremitas: t.a.k (KGB axilla dan inguinal tidak teraba) Laboratorium : Hb : 12,5gr% HT : 38% Leukosit : 5400/mm3 Trombosit : 250.000/mm3 LED 45/60 Hasil PA/FNAB : ditemukan granuloma yaitu kumpulan dari sel-sel epiteloid (modifikasi sel histiosit). latar belakang dari sediaan apus tampak kotor karena adanya masa nekrosis (kaseosa). Dijumpai sel datia (multinucleated giant cell) Langhans. DD:1. Limfadenitis tuberkulosa a/r supraclavicula dextra2. Limfoma Hodgkin a/r supraclavicula dextra

DK:Limfadenitis tuberkulosa a/r supraclavicula dextra

DD : Limfadenopati, Limfadenitis LimfomaKemungkinan LimfomaGejala klinis Limfadenitis TB

TB Paru (-)Singkirkan etiologi obat-obatanAnemia (-)Anemia (-)Suspect Limfadenitis TBTB Paru (-)LED (Gejala khas TB

DASAR DIAGNOSIS1. Perbesaran KGB, tidak ada nyeri, tidak kemerahan, konsistensi kenyal mudah digerakkan, dan menempel di kulit atasnya, makin membesar.

2. Gejala sistemik : meriang, menggigil, demam di malam hari, keringat malam hari, berat badan turun, lemas.

3. FNAB : Granulomatosa, nekrosis kaseosa, sel datia langhans.PETA KONSEP

DEFINISILimfadenitis adalah peradangan pada kelenjar getah bening yang terjadi akibat terjadinya infeksi dari suatu bagian tubuh maka terjadi pula peradangan pada kelenjar getah bening regioner dari lesi primer. Limfadenitis TB atau TB kelenjar getah bening termasuk salah satu penyakit TB di luar paru (Tb-extraparu). Merupakan limfadenitis kronis non spesifik yang biasanya disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis.ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis

1. Taksonomi mycobacterium tuberculosisKingdom: Plant

Phylum: Scizophyta

Klas: Scizomycetes

Ordo: Actinomycetales

Family: Mycobacteriaceae

Genus: Mycobacterium

Spesies: Mycobacterium tuberculosis2. Morfologi

a. Bentuk

Kuman mycobacterium tuberculosis berbentuk batang agak bengkok (sedikit melengkung), berukuran lebar 0,4 m dan panjang 3,4 m. Bakteri ini tidak dapat bergerak dan tidak memiliki spora. Mycobacterium tuberculosa juga tidak memiliki kapsul.Pada media pertumbuhan dapat tumbuh berupa filamen atau seperti miseliium, namun mudah berfragmentasi sehingga bentuknya menjadi seperti kokkus.

b. Penananaman/kultur

Mycobacterium tuberculosa tahan terhadap pengeringan dan desinfektan kimiawi, tetapi sensitif terhadap pemanasan dan sinar ultra violet. Pertumbuhan optimal mycobacterium tuberculosis terjadi pada suhu 35-37C, tekanan oksigen 140mmHg dan di pH 6,5-7. Mycobacterium tuberculosis tumbuh secara lambat, dalam keadaan optimum dapat membelah diri secara in vivo setiap 25-32jam. Secara invitro, pada media padat biasanya tumbuh dalam waktu 3-6 minggu, sedangkan pada media cair dapat tumbuh secara lebih cepat (1-3 minggu). Kultur bakteri ini biasanya menggunakan metode Lowenstein Jensen.

c. Pewarnaan Ziehl Nielsen

Pada pewarnaan Ziehl Nielsen bakteri tahan asam (BTA) berwaarna merah, leukositnya berwarna biru dan epitelnya berwarna biru namun tidak begitu jelas warnanya.

d. Struktur dinding

Dinding sel mikobakterium terdiri dari 2 lapisan yaitu:

1. Lapisan luar

2. Lapisan dalam

Dinding sel disusun oleh 3 unsur, yaitu :

1. Polisakarida

2. Protein

3. LipidDimana unsur polisakarida dan protein misalnya peptidoglikan, arabinogalaktan, dan arabinomannan bertanggung jawab terhadao sifat antigenik mikobakterium. Unsur lipid bertanggung jawab terhadap sifat tahan asam alkohol, sifat virulensi mikobakterium, dan day tahan terhadap efek bakterisidal, komplemen, dan fagositosis makrofag.

Lapisan luar dinding sel berikatan dengan peptidoglikan melalui asam mikolat dan arabinogalaktan. Struktur ini menyebabkan mikobakterium tahan terhadap efek berbagai macam antibiotik. Lipoarabinomannan yang terdapat pada lapisan membran sebelah dalam berperan terhadap interaksi antara mikobakterium dengan pejamu dan menyabbkan mycobacterium tuberculosis dapat bertahan dalam makrofag.

Asam mikolat berikatan dengan karbohidrat (polisakarida) membentuk mikosida. Mikosida merupakan suatu glikolipid yang terdiri atas:

1. Cord Factor adalah suatu mikosida dengan dua molekul asam mikolat yang menempel pada disakarida (trehalosa). Peranan cord factor ini belum jelas, diduga berperan dalam pembentukan granuloma dan merangsang tumor necrosis factor.

2. Sulfatida (sulfolipid),mirip dengan cord factor berfungsi meningkatkan daya tahan mikobacterium terhadap fagositosis.

3. Wax D adalah suau kompleks mikosida yang menimbulkan respon imun selular terhadap protein mikobakterium.

ANATOMI SISTEM LIMFE KEPALA LEHERSebagian besar keganasaan atau infeksi di daerah kepala dan leher penyebaraan secara limfogen.

L E T A K

KELENJAR LIMFERADANG DAN KEGANASAAN PRIMER (METASTASIS)

PreaurikulerSubmental

Submandibuler

Servikal atasServikal tengah

Servikal bawah

OksipitalSupraclaviculaMetastasis dari tumor kelenjar parotis, kulit muka, kepala dan telinga homolateral.Metastasis tumor ganas di kult hidung, bibir bawah, rongga mulutTumor ganas primer di kelenjar sub mandibula, atau metastasis dari tumor bibir bawah, rongga mulut, kulit, wajah, sinus paranasalMetastasis tumor ganas di rongga mulut, orofaring posterior, nasofaring, dasar lidah atau laring dan bagian posterior sinus maksilaris. Metastasis tumor ganas laring, hipofaring, atau kel. tiroid.Metastasis tumor ganas sub glotis, laring, tiroid, atau esofagus bagian servikal. Metastasis tumor ganas kulit kepala bagian posterior, mastoid, atau aurikula.Metastasis tumor ganas di infraklavikula, esofagus bagian servikal atau kel. tiroid

ALIRAN KELENJAR GETAH BENINGCairan limfe masuk melalui pembuluh aferen limfe ( menuju ke kapsul ( sinus subkapsular ( menuju ke korteks ( sinus subkorteks ( menuju ke medulla ( keluar melalui pembuluh eferen limfe ( menuju ke ductus thoracica

FISIOLOGI KELENJAR GETAH BENINGFungsinya yaitu :

1. Membantu mempertahankan keseimbangan cairan pada jaringan.

2. Menyerap lemak dari saluran cerna.3. Bagian dari sistem pertahanan tubuh terhadap penyakit.4. Tempat penyajian antigen.

5. Merupakan tempat yang paling banyak mengandung limfosit.STRUKTUR KELENJAR GETAH BENINGDilapisi oleh kapsul jaringan ikat.

Dibagi atas : cortex dan medulla

1. Cortex, dibagi atas :

a. Cortex luar ( Nodulus limfatikus (Limfosit B B, sel reticular, sel dendritik, serat reticular).

b. Cortex dalam (zona parakorteks) ( tymus independent zone, terdapat jaringan limfoid padat ( limfosit T2. Medulla ( pita-pita jaringan limfoid padat (limfosit B, sel plasma) dipisahkan oleh sinus medularis.

EPIDEMIOLOGITuberkulosis ekstraparu telah memberikan kontribusi yang besar dalam kejadian TB terutama pada pasien yang menderita imunodefisiensi akibat HIV (45-70%) dibandingkan yang tidak menderita HIV AIDS (15%). Limfadenitis TB merupakan TB ekstraparu paling sering. Menurut jenis kelamin, perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 1,3 : 1. Menurut ras, Asia lebih sering terkena dibandingkan Afrika. Pada pasien limfadenitis TB terdapat pasien yang telah diimunisasi BCG sebanyak 37%. Pada penelitian infeksi Mycobacterium bovis merupakan penyebab tersering dari TB ekstraparu terutama limfadenitis TB. Konsumsi susu mentah memiliki peran penting dalam infeksi bakteri ini. Maka dari itu, limfadenitis TB ini lebih sering mengenai anak-anak. Menurut penelitian pada anak-anak yang menderita limfadenitis TB, umur rata-rata anak tersebut adalah 9,8 tahun dengan anak perempuan (61,3%) lebih banyak dari anak laki-laki (38,7%).

Menurut penelitian dari 1112 anak-anak, 7,8% anak menderita limfadenitis TB. Penyakit ini didapati pada semua usia tapi lebih sering pada anak usia 10 dan 18 tahun (39,1%). Pada anak dengan rontgen dada yang normal didapati memiliki limfadenitis TB sebanyak 21,8%. Dan pada pasien ini didapati tes tuberkulin positif sebanyak 87,3% dan memiliki riwayat keluarga menderita TB sebanyak 82,7%.

PATOGENESISLimfadenitis tuberkulosis adalah manifestasi klinik dari penyakit sistemik yang dapat timbul pada infeksi primer tuberkulosis atau reaktivasi M.tuberculosis yang inaktif. Infeksi primer tuberkulosis disebabkan oleh M.tuberculosis yang berhasil melewati pertahanan muco-ciliary bronkus dan alveolus yang kemudian bermultiplikasi di paru-paru.TB primer terjadi pada saat seseorang pertama kali terpapar terhadap basil tuberkulosis. Basil TB ini masuk ke paru dengan cara inhalasi droplet. Sampai di paru, basil TB ini akan difagosit oleh makrofag dan akan mengalami dua kemungkinan. Pertama, basil TB akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag sehingga basil TB akan dapat menyebar secara limfogen, perkontinuitatum, bronkogen, bahkan hematogen. Penyebaran basil TB ini pertama sekali secara limfogen menuju kelenjar limfe regional di hilus, di mana penyebaran basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional (limfadenitis). Pada orang yang mempunyai imunitas baik, dalam waktu 3-4 minggu setelah ineksi akan terbentuk imunitas seluler. Imunitas seluler ini akan membatasi penyebaran basil TB dengan cara menginaktivasi basil TB dalam makrofag membentuk suatu focus primer yang disebut focus Ghon. Fokus Ghon bersama-sama dengan limfnagitis dan limfadenitis regional disebut dengan komplek Ghon. Terbentuknya focus Ghon mengimplikasikan dua hal penting. Pertama, focus Ghon berarti dalam tubuh seseorang sudah terdapat imunitas seluler yang spesifik terhadap basil TB. Kedua, focus Ghon merupakan suatu lesi penyembuhan yang didalamnya berisi basil TB dalam keadaan laten yang dapat bertahan hidup dalam beberapa tahun dan bisa tereaktivasi kembali menimbulkan penyakit. Jika terjadi reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang sudah memiliki imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB-post primer. Adanya imunitas seluler akan mebatasi peneybaran basil TB lebih cepat daripada TB primer disertai dengan pembentukan jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada Tb primer, basic TB pada TB post-primer dapat menyebar terutama melalui aliran limfe menuju kelenjar limfe lalu ke semua organ. Kelenjar limfe hilus, mediastinal, dan paratrakeal merupakan tempat penyebaran pertama dari infeksi TB pada parenkim paru. Basil TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru. Basil TB ini akan berdiam di mukosa orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan di bawa ke tonsil, selanjutnya akan di bawa ke kelenjar limfe di leher.

PATOFISIOLOGI

Rute yang menjadi kemungkinan tempat masuknya Mycobakterium tuberkulosis ke kelenjar limfe :

1. Reaktifasi dari TB paru atau pelebaran hilus (paling sering).

2. Keterlibatan cervical melalui infeksi laring

3. Jalur hematogen Kelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kitamemiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub mandibular,ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yangberisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya.

Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke kelenjar getah bening sehingga dari lokasi kelenjar getah bening akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karenadilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen dan memiliki selpertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapatmenghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebutsehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanantubuh yang berasal dari kelenjar getah bening itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit danhistiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease).

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan limfadenitis TB secara umum dibagi menjadi dua bagian, farmakologis dan non farmakologis. Non farmakologis adalah dengan pembedahan, sedangkan terapi farmakologis memiliki prinsip dan regimen obatnya yang sama dengan tuberkulosis paru. Pembedahan tidaklah merupakan suatu pilihan terapi yang utama, karena pembedahan tidak memberikan keuntungan tambahan dibandingkan terapi farmakologis biasa. Namun pembedahan dapat dipertimbangkan seperti prosedur dibawah ini:

Biopsy eksisional: Limfadenitis yang disebabkan oleh atypical mycobacteria bisa mengubah nilai kosmetik dengan bedah eksisi.

Aspirasi

Insisi dan drainasePerhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitis TB ke dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2HRZE/10HR. British Thoracic Society Research Committee and Compbell (BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9 bulan dalam regimen 2RHE/7RH.Kategori Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ada 2, yaitu:

- Obat pilihan pertama: isoniazid, rimpafisin, pirazinamid, etambutol, streptomisin. - Obat pilihan kedua: kanamisin, amikasin, fluoroquinolon (ofloxacin, ciprofloxacin).1. Isoniazid

MK: menghambat sintesis asam mikolat

D: 5 mg/kgBB , 300 mg/hari

ESO: kesemutan, hipersensitivitas, hepatitis2. Rifampisin

MK; menghambat sintesis RNA

D: Dewasa >60kg ; 600 mg/hari

> Ras Asia

TB ekstraparu terbanyak

PEM.PENUNJANG

LED (, FNAB

DK

Limfadenitis tuberkulosa a/r supraclavicula dextra

DD

1. Limfadenitis tuberkulosa a/r supraclavicula dextra

2. Limfoma Hodgkin a/r supraclavicula dextra

TANDA & GEJALA

Benjolan di leher kanan ada 3 buah sejak 1 bulan,

tidak nyeri, terasa makin membesar, tidak kemerahan.

meriang terutama malam hari

keringat malam, kadang menggigil, lemah badan

penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam 1 bulan terakhir

FAKTOR RISIKO

Kontak dengan penderita TB

Daya tahan tubuh turun

PATOFISIOLOGI

Bakteri masuk ( mukosa orofaring ( tonsil ( KGB ( multiplikasi (penyebaran limfogen) ( inflamasi ( limfadenitis TB

IKD

Anatomi Sistem Limfe kepala leher

Aliran Kelenjar Getah Bening

Fisiologi Kelenjar Getah Bening

Struktur Kelenjar Getah Bening

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis

PROGNOSIS

QAV : ad bonam

QAF : ad bonam