SKENARIO C

I. KLARIFIKASI ISTILAH

- Routine antenatal appointment : pemeriksaan kehamilan untuk melihat keadaan

ibu dan janin yang dilakukan secara berkala diikti dengan upaya koreksi terhadap

penyimpangan yang ditemukan selama kehamilan

- Spontaneous vaginal deliveries :persalinan pervaginam

- Induction of labour for postterm : persalinan yang diinduksi karena kehamilan

lewat waktu

- Postpartum haemorrhage : perdarahan setelah melahirkan dengan kehilangan

darah lebih dari 500 ml (vaginal delivery) dan 1000 ml (sc)

- Ultrasound examination : suatu teknik diagnostic pencitraan yang menggunakan

gelombang suara

- Breech presentation : bayi memasuki pelvis dengan bokong atau kaki pertama

sebagai lawan presentasi kepala normal pertama. Dalam posisi sungsang, bunyi

DJJ terdengar diatas simfisis.

- Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan

- Dizzy : pusing

- Fetal Movement :pergerakan fetus didalam uterus biasanya terdeteksi pada

minggu ke 16 kehamilan

- Atypical antibodies :anti D antibody yang biasanya muncul pada respon

inkompatibilitas Rh

- Hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen :

II. Identifikasi Masalah

1. Seorang wanita, 37 tahun G4P3A0. Semua persalinan spontan pervaginam kecuali

anak ketiga. Anak ketiga (3 tahun) dilahirkan dengan bantuan induksi akibat

kehamilan postterm dan dikomplikasi dengan PPH dengan 4 unit transfuse darah

(1000 ml).

2. Berdasarkan hasil USG didapatkan bahwa umur kehamilan 32 minggu. Ia dirujuk

dengan kemungkinan presentasi bokong (Breech presentation)

3. Dia mengeluh mual dan pusing. DIa hanya memakan makanan yang dapat ia beli

karena masalah ekonomi. Ia juga sering merasa lelah karena mengurus anak-

anaknya.

4. Pemeriksaan fisik

5. Pemeriksaan Laboratorium

III. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kehamilan pada kasus ini?(Afif, rohayu,

daniela, ayay)

b. Apa saja pemeriksaan rutin antenatal?(amoy, stepi, ayu, afif)

c. Bagaimana mekanisme persalinan spontan pervaginam? (dita, inda, ardi, amoy)

d. Apa saja indikasi induksi kehamilan?( daniela, ayay, arga, dita)

etiologi dan mekanisme kehamilan posterm?

Kehamilan lewat waktu juga biasa disebut serotinus atau postterm pregnancy,

yaitu kehamilan yang berlangsung selama lebih dari 42 minggu atau 294 hari

penyebab kehamilan lewat waktu adalah kelainan pada janin sehingga tidak ada kontraksi

dari janin untuk memulai proses persalinan. Kelainan janin tersebut antara lain anensephalus,

hipoplasia, kelenjar supra renal janin, dan janin tidak memiliki kelenjar hipofisa, kelainan pada

plasenta yang berupa tali pusar pendek dan kelainan letak kehamilan. Beberapa faktor penyebab

kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut:

Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.

Tidak diketahui.

Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.

Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.

Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.

Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Jumlah kehamilan atau persalinan sebelumnya dan usia juga ikut mempengaruhi

terjadinya kehamilan lewat waktu.

Bagaimana cara mendiagnosis Kehamilan lewat waktu (posterm pregnancy)?

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele

setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan,

maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan

informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin

ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan lewat

waktu, antara lain :

1. HPHT jelas.

2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.

3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20

minggu dengan fetoskop).

4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari

atau sama dengan 20 minggu.

5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama,

maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan

yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan.

Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester I

kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau

kurang satu minggu.

e. Bagaimana etiologi dan mekanisme PPH?( ayu, afif, rohayu, daniela)

Etiologi

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim

yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar;

persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga

dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan

mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.

Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila

perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan

banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena

atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik adalah pencegahan.

Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat

membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya

pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah

sakit.

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

• Umur yang terlalu muda / tua

• Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

• Partus lama dan partus terlantar

• Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar

• Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio

plasenta

• Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan

postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan

postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh

robelan servik atau vagina.

- Robekan Serviks

Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang

multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan

servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah

uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah

lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan

perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri.

- Robekan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering

dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi

sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus

diputar.

Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan

speculum.

- Robekan Perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang

juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris

tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus

pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah

dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika.

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan

yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat

3. Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia,

dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang

ekimotik.

Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus

menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami. Hematoma

yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada

daerah jahitan perineum.

4. Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam

setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :

A. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh

lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :

1) Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium

lebih dalam.

2) Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus

desidua endometrium sampai ke miometrium.

3) Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke

serosa.

4) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau

peritoneum dinding rahim.

B. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni

uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat

kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar

(plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan

tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini

merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula

tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu

keduanya harus dikosongkan.

5. Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi,

dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan

pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-

kira 4

hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam

abdomen/

pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk

rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk

rubra,

atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap

bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah

perlu

dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang

diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi

jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur,

atau

perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

6. Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse

jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya

segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus

yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

Pembagian inversio uteri :

• Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri

namun belum keluar dari ruang rongga rahim.

• Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.

• Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah

keluar vagina.

Penyebab inversio uteri :

• Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan

intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

• Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta

yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :

• Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

• Tarikan tali pusat yang berlebihan.

b. Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta

2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta

3. Dari luka bekas seksio sesaria

Mekanisme PPH:

Perdarahan  pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut

miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah

implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak

berkontraksi.

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor

predisposisi (penunjang ) seperti :

1. Overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau

paritas tinggi.

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.

3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi.

6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum

terlepas dari dinding uterus.

Pada Kasus ini telah didapatkan faktor2 seperti :

Makrosomia (mungkin terjadi karena ada kehamilan posterm), umur yang terlalu

tua saat melahirkan anak ke3 (34 tahun), multipara nsehingga memungkinkan

terjadinya atonia uteri.

f. Apa indikasi pemberian transfuse pada persalinan?( ardi, amoy, stepi, ayu)

g. .Apa saja komplikasi PPH?( arga, dita, inda, ardi)

Komplikasi perdarahan pascapersalinan

Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

1. Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya

kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan

sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat.

Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan

kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks

renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan

menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan

perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia

dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak

bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

3. Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum

sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat

menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat

mempengaruhi sistem endokrin.

h. Apa hubungan PPH dengan persalinan selanjutnya?( rohayu, daniela, ayay,

arga)

2. a. Bagaimana fisiologi usia kehamilan 32 minggu? ( stepi , ayu, afif, rohayu)

Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi meningkat secara bertahap mulai minggu ke- 10 sampai minggu 36 sebanyak

50-100 kkal/ hari. Pada 4 minggu terakhir kebutuhan meningkat menjadi 300 kkal/hari.

Metabolisme

Modifikasi metabolik dimulai segera setelah konsepsi dan paling nyata terlihat pada pertengahan

ke-2 kehamilan saat pertumbuhan fetus.

Uterus dan plasenta membutuhkan karbohidrat, lemak, dan asam amino.

b. Bagaimana cara menentukan presentasi bokong? ( inda, ardi, amoy, stepi)

Diagnosis 

Menurut Mochtar (1998: 352) diagnosis letak sungsang yaitu: 

1) Palpasi 

Kepala teraba difundus, bagian bawah bokong, dan punggung di kiri atau kanan. 

2) Auskultasi 

Denyut jantung janin paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat. 

3) Pemeriksaan dalam 

Dapat diraba oss sacrum, tuber ischii, dan anus kadang-kadang kaki (pada letak kaki). 

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme presentasi bokong?( ayay, arga, dita, inda)

Etiologi:

                Faktor Janin: Kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion, polihidramnion.

 Faktor Ibu: Uterus abnormal (uterus bikornus), uterus kendor, plasenta previa,

plasenta di fundus

Mekanisme:

d. Bagaimana penatalaksanaan persalinan dengan presentasi bokong?( afif,

rohayu, daniela, ayay)

Teknik persalinan bokong:

1.       Persalinan Spontan (spontan bracht)

Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

Gambar 4. Persalinan dengan spontan Bracht

2.       Ekstraksi Parsial

Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan sontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior

tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali.

Fase persalinan pada ekstraksi parsial:

1.       Fase lambat

 Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah

itu tali pusat dikendorkan

2.       Fase Cepat

Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya

mulut, maksimal waktu adalah 8 menit

3.       Fase Lambat

Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.

Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:

1.       Cara Klasik

Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu

belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin ,

dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

2.       Cara Muller

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang

panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir,

kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

3.       Cara Lovset

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad,

kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk

melahirkan bahu belakang

3.       Ekstraksi Total

Ada dua macam ekstraksi total, ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki.

Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul,sedangkan ekstraksi kaki

dilakukan pada presentasi kaki, atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul.

Kaki diturunkan dengan cara Pinard

Melahirkan Janin dengan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)

Kadang ada kalanya bahu janin tidak dapat lahir yang disebabkan karena lengan yang

tersangkut dalam posisi  menunjuk (nuchal arm). Lengan menunjuk maksudnya adalah posisi

salah satu lengan berada di belakang leher janin dan menunjuk ke suatu arah. Untuk

melahirkan janin dengan kondisi seperti ini , dapat digunakan kombinasi antara cara Klasik

dan Lovset, yaitu cara BICKENBACH’s.

Cara Bickenbach’s dilakukan dengan cara:

Bila yang menunjuk adalah lengan depan:

Kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

penolong berada di punggung ianin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong

memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga

lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi

lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara

klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara

klasik.

Bila yang menunjuk adalah lengan belakang:

Caranya hamper sama dengan bila yang menunjuk adalah lengan depan, namun kedua tangan

penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada

di dada janin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong  memutar badan janin ke

arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya

berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada

di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru

melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

  Melahirkan Kepala

Untuk melahirkan kepala, dapat dilakukan dengan cara Mauriceau. Cara ini dilakukan dengan

cara tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina mencari mulut janin, setelah ketemu, jari

tengah dimasukkan ke dalam mulut janin, dan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada

fossa kanina sehingga dapat menahan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin

ditopang di tangan kiri penolong sehingga janin tampak seperti menunggang kuda.

Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan mencengkam leher janin dari arah punggung.

Setelah itu dilakukan traksi cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion,

baru dilakukan traksi cunam ke atas, sehingga lahirlah berturut turut mulut, hidung, mata ,

dahi.

 

 Perawatan antenatal pada presentasi bokong.

Pada Primigravida:

-          Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest

position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

-          Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian

-          Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan

syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3)

tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea

harus segera dilakukan.

Pada Multigravida:

-          Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest

position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

-          Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

-          Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan

syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3)

tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea

harus segera dilakukan.

3. a. Bagaimana etiologi dan mekanisme malaise dan dizzy pada kasus ini?( amoy,

stepi, ayu, afif)

Faktor resiko (Kehamilan, asupan nutsisi↓) besi ↓ Anemia defisiensi besi

↓ perfusi oksigen malaise dan dizzy

b. Apa hubungan asupan nutrisi yang dikonsumsi pada saat hamil dengan kondisi

kehamilan (ibu dan bayi) pada kasus ini?(dita, inda, ardi, amoy)

Asupan nutrisi sangat penting

Fatigue

Faktor resiko (Kehamilan, asupan nutsisi↓) besi ↓ ↓ fungsi mioglobin,

enzim sitokrom, gliserofosfat oksidase gangguan glikolisis ↑ asam laktat

↑ kelelahan otot (fatigue)

c. Bagaimana asupan nutrisi yang dianjurkan untuk ibu hamil?(daniela, ayay,

arga, dita)

4. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?( ayu, afif, rohayu, daniela)

Pemeriksaan

fisik

Normal Pada kasus Interpretasi

BMI 1.Underweight :

<18.5

2.Normal : 18.5 -

22.9

3.Overweight at risk :

23.0 - 24.9

4.Obes I : 25-29.9

5.Obes II : ≥30

( TFU – 12 ) X 155 = BB janin

TFU :jarak simfisis pubis s/d

fundus uteri. Pada umur 32

minggu : jarak ±27cm

BBJ : (27-13) x 155 = ±2325

gram

BMI Ibu = (45 – 2,4)/ (1,5)2=

18,93

Masih dalam Kategori

normal rendah

Tekanan

darah

120/80 mmHg 126/73 mmHg Normal

Denyut Nadi 60-100 x/m 92 x/m Normal

Respiratory

Rate

16-24x/m 22x/m Normal

Conjunctival Conjunctival

hiperemis

Conjunctival pucat Anemia

Obstetric

outer

Examination

Leopold I

Leopold II

Leopold III

Leopold IV

Hard parts palpable in the right

side of mother’s abdomen and

small parts are palpable in the left

side of the abdomen

Kanan Punggung Janin

Kiri Ekstremitas Janin

b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan fisik abnormal?( ardi, amoy, stepi,

ayu)

5. a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?( arga, dita, inda, ardi)

Pemeriksaan Normal Pada kasus Interpretasi

Hb (gr/dl) 13.5-17 7,8 g/dL Anemia akibat pembentukan Hb berkurang

akibat cadangan besi yang kosong.

Kriteria anemia menurut WHO:

1. Laki-laki dewasa Hb

< 13 g/dl

2. Wanita dewasa tidak

hamil < 12 gl/dl

3. Wanita Hamil < 11

g/dl

Di Indonesia, diambil jalan tengah dengan

memakai criteria Hb < 10 g/dl sebagai awal

dari work up anemia.

Derajat Anemia :

1. Ringan sekali : Hb 10 g/dl

2. Ringan : Hb 8 g/dl – Hb 9.9

g/dl

3. Sedang : Hb 6 g/dl – Hb 7.9

g/dl

4. Berat : Hb < 6 g/dl

*Pada kasus ini anemia derajat sedang

MCV (mm3) 80-90 68 fL Menurun. Interpretasinya adalah ukuran

eritrosit lebih kecil dari normal atau

mikrositik.

Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien

anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis

rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC,

keracunan timah dan radiasi

MCHC 32-36 28 Menurun. Terjadi penurunan Kadar Hb

dalam eritrosit

Serum iron 50-150 32 Besi serum menurun, anemia defisiensi zat

besi.

Total Iron-

binding

capacity

250-370 420 ↑, menandakan terjadinya anemia defisiensi

zat besi

White Cell

Count

11.200/L 5.000 -15.000/L Normal

Platelets 237.000/L 150.000-

400.000/L

Normal

Urinalysis : Negative

Blood group : A Negative berbahaya jika memiliki bayi Rhesus +, bisa terjadi sensitisasi

rhesus

No Atypical Antibody tidak ada inkompatibilitas Rhesus

b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium abnormal?( rohayu,

daniela, ayay, arga)

↓ MCV↓ MCHC, hipokrom mikrositerm anisocytosis, poikilositosis

Asupan nutrisi ↓ kebutuhan nutrisi ↑ defisiensi besi ↓sintesis heme ↓ Hb

anemia defisiensi besi hemoglobin tampak lebih kecil dan pucat

(<MCV,<MCH,<MCHC), hipokrom mikrositer, anisocytosis dan poikilositosis.

↓ SI

Asupan nutrisi ↓ kebutuhan nutrisi ↑ defisiensi besi sintesis heme menurun

penurunan Hb anemia defisiensi besi penurunan serum iron (kadar besi

dalam darah)

↑ TIBC

Asupan nutrisi ↓ kebutuhan nutrisi ↑ defisiensi besi sintesis heme menurun

penurunan Hb anemia defisiensi besi peningkatan total iron binding

capacity.

6. DD ( stepi, ayu, afif, rohayu)

7. Penegakkan diagnosis dan working diagnosis( inda, ardi, amoy, stepi)

8. Etiologi, factor resiko ( ayay, arga, dita, inda)

Anemia Defisiensi Besi :

Etiologi

Fisiologis

- Menstruasi

- Kehamilan, pada kehamilan aterm, sekitar 900 mg zat besi hilang dari ibu

ke fetus, plasenta dan perdarahan pada waktu partus.

Patologis

- Perdarahan saluran cerna

- Cacing tambang

- Pasien telangiektasis herediter

- Perdarahan traktus gastrourinarius

- Perdarahan akibat bronkiektasis atau hemosiderosis paru idiopatik

- Hemolisis intravascular

Peningkatan penggunaan besi

- Percepatan pertumbuhan pascanatal

- Percepatan pertumbuhan remaja

- Wanita hamil

Penurunan pengambilan besi

- Makanan kaya gandum dan serat ( serat inhibitor absorbsi besi )

- Rendah daging dan ikan

- Pica

- Orang lanjut usia dan orang miskin

- Malabsorbsi

- Pemilih makanan

- Penderita maag penggunaan antasida HCl ↑

- Gastrektomi

- Vitamin C ↓ ( Vit.C pemacu absorbsi besi )

Faktor resiko

Wanita menstruasi

Wanita menyusui / hamil

Masa pertumbuhan cepat ( bayi, anak – anak dan remaja )

Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan

daging dan telur

Penderita maag

Aspirin jangka panjang

Kanker kolon

9. Epidemiologi( afif, rohayu, daniela, ayay)

10. Patogenesis( amoy, stepi, ayu, afif)

Kehamilan ke3

Faktor resiko (Multi para, Umur terlalu tua,kehamilan posterm) atoni uteri PPH

Kehamilan ke 4 :

Faktor resiko(Kehamilan multi para , pada kehamilan 32 minggu jumlah air ketuban lebih

banyak) Uterus lebih membulat Janin leluasa bergerak kehamilan dengan presentasi

bokong

Presenrtasi bokong termasuk dalam kategori normal pada umur <34 mingu. Biasanya janin akan

kembali keposisi presentasi kepala pada umur 34 minggu

Faktor Resiko (PPH, Asupan nutrisi ↓, Kebutuhan nutrisi ↑) Kadar besi ↓ Anemia

defisiensi Besi Malaise, Dizzy, Tired

11. Manifestasi Klinis( dita, inda, ardi, amoy)

` 12. Tatalaksana( daniela, ayay, arga, dita)

Anemia:

Tatalaksana kasus ini dapat berupa:a.Preparat besiOralPreparat yang tersedia yaitu ferrous sulphat, ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate.Dosis: 3x 200mg /hari sebelum makan. Diberikan selama 3-6 bulanPreparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi.b.Pengobatan lainDietSebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.Vitamin C Untuk meningkatkan absorpsi besi. 3x 100 mg/hariTransfusi darah Anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfuse darah. Indikasi pemberian transfuse darah pada anemia kekurangan besi adalah:

Adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung

Anemia yang sangat simptomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing

Penderita memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat.Jenis darah yang diberikan adalah PRC (Packed Red Cell) untuk mengurangi bahaya overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan furosemid intravena.

Presentasi Bokong:

Perawatan antenatal pada presentasi bokong.

Pada Primigravida:

-          Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

-          Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

-          Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

Pada Multigravida:

-          Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

-          Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

-          Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

13. Komplikasi( ayu, afif, rohayu, daniela)

Komplikasi presentasi bokong

1) Komplikasi presentasi bokong pada ibu: 

a) Pelepasan plasenta.

b) Perlukaan vagina dan serviks.

c) Endometritis.

2) Komplikasi pada janin:

a) Prolaps tali pusat.

b) Trauma pada bayi. 

c) Asfiksia karena prolaps/kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, kepala macet.

d) Perlukaan/trauma pada organ abdomen 

e) Patah tulang leher 

(Razak. 2009: 1)

Komplikasi Anemia

Gangguan pada struktur dan fungsi jaringan epitel

Cold intolerance berupa gangguan vasomotor, neurologic pain, kesemutan, dan tingling

Gangguan tingkah laku

Pertumbuhan anak terhambat

Kelainan neurologis, daya ingat menurun

Anemia yang parah dapat menyebabkan hypoxemia

Penurunan fungsi imun

Gangguan hemodinamik

14. Prognosis( ardi, amoy, stepi, ayu)

15. KDU( arga, dita, inda,ardi)

ADB: 4

Breech presentation : 2

IV. Hipotesis

“Seorang wanita, 37 tahun G4P3A0 usia kehamilan 32 minggu mengalami kehamilan

dengan presentasi bokong (breech presentation) disertai anemia akibat kekurangan

nutrisi saat kehamilan.”

. Daftar Pustaka :

James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik.

Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas

Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993.

Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.

Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga

berencana. Jakarta: EGC, 1998.

Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A.

Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004

Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro,

Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/artikel-lengkap-atonia-

uteri_25.html#ixzz2MhkeCRHG