LESSON LEARNT 2007 DANALTERNATIF PENGELOLAAN TAHUN

2008JPKMM-ASKESKIN

Dipresentasikan oleh :Ali Ghufron Mukti

Negara US$/kapita %PDB %Pem %Masy

Singapura 898 4,3 30,9 69,1Brunei 430 3,5 78,2 21,8Malaysia 149 3,8 53,8 46,2Thailand 90 4,4 69,7 30,3Philippines 28 2,9 39,1 60,9Indonesia 26 3,2 36 64

Sumber: World Health Report 2005

Biaya Kesehatan Negara-negara Asean

JPK di Indonesia JPK di Indonesia

Depnaker Depkeu Depkes Dephankam

JAMSOSTEKASKES &

Jamkesda &Masy Miskin

Asuransi Komersial ASABRI

TipeJaminan Sosial

Asuransi Komersial/

Privat

Askes Sosial,

Komersial, Miskin

Free health

services

Cakupan

2. 9 Juta (1.32%)

5 juta, termasuk

PersonalAccident (2.27%)

14 Juta + 5 Juta + 76,4 Juta(45 %)

2 Juta(1%)

Pengawasan teknisPengawasan finansial Mid 2005 : 105,3 Juta dari 220 Juta Penduduk ( 47,9%)

BIAYA KES

Penduduk

Miskin

Penduduk

Mampu

Pem

Jaminan Kesehata

n sukarela

Masy

Jaminan Kesehata

n wajib/SJS

N

Collection Pooling Allocation /purchasing

Public-Private Mix

UKM UKP

SKN sebagai Landasan Kebijakan Pembiayaan

INPUT Produksi

PPK

Tinjauan Permasalahan Sistem Pembiayaan

Model Sistem Pembiayaan Kesehatan

1 NHS2. Mekanisme Pasar Asuransi Komersial3. Asuransi Kesehatan Sosial (UU 40/SJSN, UU 32/2004)4. Sosialis5. Dll

Askeskin/Jamkeskin/Bankeskin

• Program strategis dan sejak th 2005: dampak utilisasi jelas

• RJ meningkat 392% (1,4 jt->6,9jt)• RI meningkat 184% (562.167 kasus ->1,6

jt)• Kasus katrastopik (op jantung) 676% (380-

>2950)• BOR banyak kls 3 > 100%

Pelaksanaan Askeskin 2007

• Pembiayaan Pelayanan Primer digabung UKM dan UKP

• UKP di RS dan dI PPK I Verifikator oleh PT ASKES

PENGELOLAAN JPKMM ASKESKIN 2007

Perbedaan Tata Laksana Yankes di RS Tahun 2006-2007

2006

• KEBUTUHAN OBAT DI RS : PT ASKES PKS DNG INST FARMASI/ APOTIK

• MENGGUNAKAN OBAT GENERIK, MASIH DIMUNGKINKAN DNG PROT/ TH/ atas PERSETUJUAN KomDIK

• APABILA ADATERJADI R/ DILUAR KETENTUAN MENJADI TJ PEMDA/RS

• APABILA TERJADI KETIADAAN OBAT DI RS PT ASKES BER TANNGUNG JAWAB DNG MELAKUKAN KOORDINASI DNG PIHAK TERKAIT

2007

• RS BERTANGNGGUNG JAWAB TERHDP KEBUTUHAN YANKES RS

• SEPENUHNYA MENGGUNAKAN FORMULARIUM OBAT ASKEKSIN

• APABILA TERJADI R/ DILUAR

FORMULARIUM MENJADI TANGGUNG JWB RS/PEMDA

• PELAYANAN OBAT RANAP DI RS MENERAPKAN ONE DAY DOSE DISPENSING

• INSTALASI FARMASI/APOTIK RS DAPAT MENGGANTI OBAT DNG OBAT-OBATAN YANG JENIS DAN HARGANYA SEPADAN

• APABILA TERJADI KETIADAAN OBAT DI RS MAKA RS BERTANGGUNG JAWAB DNG MELAKUKAN KOORDINASI DNG PIHAK TERKAIT

Problems Pengelolaan Askeskin 2007

Stakeholder • Masalah data maskin• Penyimpangan penetapan yang berhak

mendapat pelayanan JPKMM-Askeskin• Lambatnya distribusi kartu kepada peserta

JPKMM-Askeskin• Dana APBD dan APBN tidak terpadu• Fungsi Hirarki pemerintahan sebagaimana

diatur oleh UU/PP belum optimal• Ketegangan dan kurang jelas dan kurang

jalan koordinasi

• Tidak semua memiliki kartu JPKMM-Askeskin

• Banyak kartu lain yang beredar di masyarakat : SKTM,SLT, RASKIN

• Jarak tempat tinggal ke unit pelayanan relatif jauh

• Biaya transport • Harus meninggalkan pekerjaan untuk

berobat• Tidak memahami hak dan kewajibannya• Merasa didiskriminasi• Mutu layanan

Peserta/Maskin

• Obat di luar paket dan formularium JPKMM-Askeskin

• Anjuran membuat SKTM bila pasien tidak mampu bayar

• Petugas kurang memahami administrasi dan prosedur

• Prosedur klaim lama• Tidak semua dibayarkan• Biaya tidak cukup• Sering menangani masalah admnistratif

gakin bukan medis

Rumah Sakit

• Good governance dalam administrasi kurang berjalan• Load terlalu tinggi kurang sesuai kemampuan• Triwulan3 data base 53,9 jt (70,6%), kartu terbit 42,5

jt (55,5%) dan kartu yg tlh terdistribusi 40,3 jt (52,8%)

• Pemda yang menyerahkan data miskin 208 mulai tambah

• Pembayaran klaim ke PPK/RS mengalami keterlambatan (responsiveness)

• Pengelolaan keuangan Gakin kurang transparan• Pengelolaan dana sosialisasi kurang mendorong

sosialisasi di masyarakat• Adanya opini masyarakat bahwa penunjukkan PT.

Askes, tidak sesuai dengan Undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN) pasca putusan Mahkamah Konstiusi (MK), PT yang berorientasi profit menangani Gakin

PT Askes

PT Askes

• Sebagian petugas dalam pelayanan masih belum bisa membedakan Gakin dan peserta lain

• Sebagian peserta Askes PNS merasa paket layanan lebih rendah dari gakin dan pakai iur biaya yang lumayan

• Koordinasi dengan pemda terutama yang mengembangkan jamkesda masih lemah

Pemerintah Pusat

Pemerintah Daerah• Tidak banyak telibat dan belum banyak difungsikan• Peran-fungsi, tugas dan pembagian urusan

berbagai stakeholder terutama Pemda dengan memperhatikan UU 32/2004, PP 38 belum optimal

• Sebagian merasa pembiayaan gakin tugas pemerintah pusat

Tidak tepat waktu pelaksanaan, distribusi manlak sering Terlambat, kontrol implementasi di lapangan perlu Ditingkatkan, belum menyusun pedoman bagi daerahYang mengembangkan sistem jaminan untuk gakin di luarPNS dan Non-Gakin

Permasalahan Askeskin

• Teknik Medis dan Perasuransian• Fungsi Audit medis (IDI?), UR, unit cost,

pembayaran dll• Administrasi publik –Good governance

• Peran-fungsi, tugas dan pembagian urusan berbagai stakeholder terutama pemda(UU 32/2004, PP 38, PP 41/2007

• Politik• Berbagai aspek isu politik

Perbandingan Kondisi Demografi, Geografis & Ekonomi Negara - Negara Penyelenggara JKS

Adanya PP 38 tahun 2007

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota:

• Pengelolaan/penyelenggaraan, jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi lokal.

• Penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (Tugas Pembantuan).

Dalam pembiayaan jaminan Pemeliharaan Kesehatan, urusan pemerintah di berbagai tingkat dapat disebutkan sebagai berikut:

Pemerintah Daerah Provinsi• Pengelolaan/penyelenggaraan, bimbingan,

pengendalian jaminan pemeliharaan kesehatan skala provinsi.

• Bimbingan dan pengendalian penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (Tugas Pembantuan).

Pemerintah (Pusat)• Penetapan norma, standar, prosedur dan

kriteria bidang jaminan pemeliharaan kesehatan.

• Pengelolaan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional.

ALTERNATIF PENGELOLAAN JPKMM-ASKESKIN 2008

MEDIS

ADMNS

UNIT ANTI FRAUD

Alternatif Pengelolaan

• Prinsip good governance (akuntabel, transparan dan partisipatif)• Pemisahan antara Regulator dan operator• Efisien dan efektif• Program Depkes dan kendali di Depkes tetapi pekerjaan ringan dan

proses cepat• Sharing tanggung jawab tentu diikuti akses uang dan wewenang• Sederhana tidak complicated• Bantuan sosial pengelolaan terserah Depkes• Perlu waktu transisi untuk tidak menimbulkan gejolak• Keterpaduan dg program pengentasan kemiskinan

Uraian Alternatif PengelolaanAskeskin 2008

Penyelenggaraan

1. Landasan Hukum2. Penataan sasaran3. Pelayanan kesehatan4. Pengelolaan dan Penyaluran

dana5. Pemantuan dan evaluasi6. Pengorganisasian7. Verifikator

1. Landasan Hukum

• Undang-undang Dasar 1945 Pasal 34 ayat (2) dan ayat (3)• Deklarasi World Health Organization (WHO) Tahun 1948• Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pasca Putusan MK• Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan• Undang-undang No. 32 Tahun 2004 • PP 38/2007 tentang Pembagian Urusan • Keputusan Menteri

2. Penataan Sasaran

• Jumlah maskin ditetapkan berdasar atas data BPS • Pimpinan daerah menetapkan jumlah dan nama sasaran

jika melebihi data BPS dibebankan anggaran pemda• Setiap maskin memperoleh kartu peserta dari Tim

Koordinator/Pemda yang dibantu oleh Verifikator • Setiap daftar maskin diumumkan di Balai

Desa/Kelurahan/RW

3. Pelayanan Kesehatan

• Berjenjang dan komprehensif sesuai standar• Diberikan oleh PPK Pemerintah ataupun Swasta• Pelayanan obat formularium dan generik di RS• Pusat membuat pedoman cara pembayaran pada PPK (PPS)

4. Pengelolaan dan penyaluran dana

• Sumber dana• Dana bantuan sosial yankes pada APBN Depkes

dan bisa didukung dengan dana APBD• Alokasi:

• Dana Yankes puskesmas dan RS• Kegiatan koordinasi,sosialisasi dan pembianaan• Administrasi kartu• Kegoiatan monev dan penangan keluahan• Verifikasi

• Dana pelayanan kesehatan di alokasikan untuk Pusat, Propinsi dan Kab/kota yang disalurkan melalui Bank dengan pembagian Pusat 13%, Propinsi 14%, kab/kota 65% (Meski uang atas otoritas Depkes, ada floating fund)

• Dana disimpan di bank sesuai alokasi dan bisa diakses oleh semua stakeholders

• Dana digunakan dimasing2 hirarki pemerintahan jika kurang daerah masing-masing hirarki bertanggungjawab thdp kekurangan

• Dana pelayanan kesehatan hanya bisa digunakan untuk yankes gakin dan dilaporkan ke publik secara rutin

• Dana milik gakin dan disinkronisasi dan koordinasi antara pemkab/kota, propinsi dan pusat

4. Pengelolaan dan penyaluran dana

• PPK klaim kepada Verifikator, setelah diverifikasi di laporkan ke Dinkes/Pemda, lalu Dinkes/Pemda mengeluarkan Surat Perintah atas nama Menkes Pembayaran ke Bank, untuk membayar kepada RS/Puskesmas

• Daerah yang telah menjamin seluruh penduduknya dapat memadukan dana APBN dan APBD menjadi satu kesatuan baik di tingkat Kabupaten atau Propinsi

4. Pengelolaan dan penyaluran dana

Internal• Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala

dengan berbagai bentuk seperti: pertemuan/koordinasi, analisis laporan, supervisi, penelitian langsung/survei

• Adanya Laporan berjenjang dari Pemkab/kota, Propinsi, Pusat

• Verifikator baik medis (medical advosary Board-IDI) dan administratif

Eksternal• Stakeholders dapat mengkases informasi dana di bank• Penanganan keluhan melalui UPM di masing-masing

wilayah• Pengawasan fungsional• Pengawasan LSM/Akademisi/Ormas

5. Pemantauan dan Evaluasi

6. Pengorganisasian• Tim Koordinasi di Pusat, Propinsi dan Kabupaten/Kota

yang berfungsi untuk melaksanakan tugas menetapkan kebijakan operasional, melakukan pembinaan, pemantauan, penyelesaian masalah dan koordinasi penyelenggaraan jamkeskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholders terkait di masing-masing tingkat dibentuk oleh Menkes dan Kepala daerah Propinsi dan kab/kota dengan leading sektor Depkes dan dinkes.

• Pelaksana Operasional satgas/satker jamkeskin di Depkes/ dinkes (kerjasama Jamkesda/jamkesos/ PT Askes) yang didukung Medical Advisory Board) (tugas administratif dan verifikasi)

• PPK• Bank/PT Pos

7. Verifikator

• Unsur Medis dan Administrasi• Medis IDI sebagai Medical Advisory Board• Adminstrasi PT Askes, Jamkesda, swasta usulan daerah• Insentif Berbasis Kinerja• Call center• LINK DENGAN UNIT ANTI FRAUD• FORM KLAIM UNIFORM• Pembayaran PPS

Keunggulan Alternatif Pengelolaan Askeskin 2008

• Sesuai dengan prinsip good governance (transparan, akuntabel, partisipatif dan kerjasama semua pihak)

• Sesuai dengan tugas dan fungsi dalam pembagian urusan pemerintahan

• Koordinasi dan komunikasi akan berjalan lebih baik• Pembayaran ke PPK/RS jauh lebih cepat• Jika ada masalah cepat teratasi• Dampak jika terjadi masalah tidak mempengaruhi

kinerja jamkeskin secara nasional seperti tahun 2007

• Masalah dapat diatasi setiap level pemerintahan • Proses pembelajaran dan edukasi bagi stakeholders

dan masyarakat

• Pencapaian jumlah masyarakat Indonesia yang akan terjamin akan jauh lebih cepat

• Dana tersimpan aman dan transparan di bank yang dapat dimonitor oleh stakeholder dan publik

• APBN dan APBD saling mendukung pendanaan dalam sistem pengelolaan Askeskin model ini.

• Pemda akan ikut bertanggungjawab dan juga bertindak sebagai risk taker

• NHA (Catatan Akuntansi Keuangan Kesehatan) akan lebih mudah terlaksana

• Efektifitas efisiensi pelayanan kesehatan akan tercapai

• Tim verifikator diberikan insentif berbasis kinerja

Keunggulan Alternatif Pengelolaan Askeskin 2008

Penutup

Dengan alternatif pengelolaan untuk tahun 2008 maka sebagian besar permasalahan dapat diatasi meskipun tentu masih ada masalah. Alternatif pengelolaan ini tidak saja mendekatkan kesusuaian antara Kebijakan dan operasional di lapangan baik dari aspek politik, teknis medis-ekonomi-perasuransian tetapi pelayanan publik dengan prinsip-prinsip good governance akan lebih mudah tercapai. Sharing tanggung jawab akan dipikul oleh semua stakholder baik secara horizontal maupun vertikal sehningga penyelenggaraan akan lebih efektif dan efisien. Dengan sistem ini pula maka pencapaian universal coverage sebagaimana cita-cita kita semua akan cepat tercapai.

Terima KasihTerima KasihJika ada yang perlu diklarifikasi dapat menguhubungi:

Bp Ghufron d/a Magister Kebijakan dan Manajemen Asuransi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta tlp (274) 544044