LESI PERIAPEKS Jaringan nekrotik di saluran akar yang tidak terambil dan tidak diisi dengan hermetis akan memicu reaksi inflamasi di periapeks.3 Pada kondisi nekrosis yang tidak dirawat, bakteri akan berpenetrasi melalui foramen apikalis dan menimbulkan inflamasi diperiapeks dan disebut periodontitis apikalis. Respon jaringan periodontium terhadap bakteri meliputi beberapa fase. Fase pertama, periodontitis apikalis memperlihatkan gambaran akut dan penyebaran yang cepat. Gambaran yang nyata adalah resorbsi tulang untuk membei ruang bagi lesi inflamasi jaringan lunak pada ujung akar. Pada beberapa kasus dapat menyebabkan osteomielitis. Setelah fase akut, prose berlanjut kekeseimbangan tubuh dan respon jaringan. Bakteri terus menerus menyerang, penyembuhan tidak dapat terjadi dan reaksi pertahanan tubuh berlanjut sehingga memasuki masa kronis dan inflamasi terus berlanjut. Kata yang biasa untuk menyebut keadaan ini adalah granuloma periapeks, yang mengacu pada jaringan granulasi yang terbentuk pada proses tersebut. Pada jangka panjang, granuloma periapeks dapat berkembang menjadi kista radikular.4 . PENYAKIT PULPA Penyakit pulpa adalah suatu keadaan saat kekuatan pulpa rendah untuk menjadi kuat kembali yang disebabkan aktivitas plasminogen yang tinggi, yang dengan cepat merusak fibrin setelah injuri, Etiologi Iritasi pada jaringan pulpa dan jaringan periradikuler akan mengakibatkan inflamasi. a. Iritan mikroba Karies mengandung banyak bakteri seperti S. Mutans, Laktobasili, Actynomyces. Mikroorganisme dalam kares menghasilkan toksin yang berpenetrasi kedalam pulpa melalui tubulus dentin. Lesi periapeks terjadi setelah pulpa terinflamasi dan nekrosis. Lesi pertama-tama meluas kea rah orizontal, lalu kearah vertikal, baru kemudian berhenti. Lambat atau cepat kerusakan jaringan akan meluas dan menyebar keseluruh jaringan pulpa. Bakteri dan produknya dan iritan lain dari jaringan yang telah nekrosis menjadi merembes dalam jaringan periapeks menjadi inflamasi periapeks. Jalannya invasi bakteri Masuknya bakteri kedalam pulpa melalui 3 cara : Invasi langsung melalui dentin seperti misalnya karies, fraktur mahkota atau akar, terbukanya pulpa pada saat preparasi kavitas, atrisi, abrasi, erosi, atau retak pada mahkota. Invasi melalui pembuluh darah atau limfatik terbuka, yang ada hubungannya dengan penyakit periodontal, suatu kanal aksesori pada daerah furkasi, infeksi gusi, atau skalling gigi. Invasi melalui darah, misalnya selama penyakit infeksi atau bakterimia transien. Bakteri dapaat menembus dentin pada waktu preparasi kavitas karena kontaminasi lapisan smear karena penitrasi bakteri pada tubuli dentin terbuka, disebabkan oleh proses karies dan masuknya bakteri karena tindakan operatif yang tidak bersih. Bakteri dan toksin menembus tubuli dentin dan waktu mencapai pulpa, menyebabkan reaksi inflamasi. Salah satu factor yang memegang peranan penting dalam cedera pulpa adalah ketebalan dentin,yaitu makin dalam kavitas iritasi akan semakin besar.dengan pendinginan atau semprotan air kerusakan pulpa dapat dihindari. Pada saat pembuangan jaringan karies apabila pemakaian instrument kurang hati2 kadang2 dapat juga menyebabkan terbukanya pulpa yang diikuti dengan kontaminasi kuman.salah satu lain adalah restorasi yang dapat menyebabkan oklusi traumatic.pesawat ortodonti juga dapat merusak jaringan pulpa.(preparasi

kavitas menyebabkan terbukanya tubulus dentin dan odontoblas menjadi terparalisis kareana keluarnya cairan melalui tubulus dentin. Pulpitis Reversible Gejala Pulpitis reversible bersifat asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru muncul dan akan kembali normal bila karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik, apabila ada gejala (bersifat simtomatik) biasanya berbentuk pola khusus. Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera reda. Pulpa nekrosis Gejala Gejala umum nekrosis pulpa : 1. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible 2. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan. 3. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik 4. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringan periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura 5. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat 6. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi. Keluhan subjektif : 1. Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas 2. Bau mulut (halitosis) 3. Gigi berubah warna. Pemeriksaan objektif : 1. Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman 2. Terdapat lubang gigi yang dalam 3. Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit 4. Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif. 5. Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit. Pemeriksaan pulpa(vital dan tidak vital): Inspeksi : Dengan memeriksa dan memelihat keadaan rongga mulut yang mengalami pembengkakan, pewarnaan, tambalan yang pecah dll. Perkusi:gigi diberi pukulan cepat dan keras,mula-mula dengan jari tangan yang kemudian dengan tangkai instrument. Perkusi urutan giginya harus diubah-ubah biar tidak terjadi bias.(perkusi untuk pemeriksaan periodontal). Kepekaan perkusi menunjukan bahwa peradangan telah meluas melewati gigi ke dalam jaringan penyangga. Palpasi:melakukan tekanan dengan tangan/jari untuk melihat adanya pembengkakan.pembengkakan ini biasa terjadi pada gigi non vital. Tes mobilitas dan depresibilitas. Tes mobilitas dengan cara menggerakan suatu gigi kearah lateral dari soketnya dengan menggunakan jari atau instrument.depresibilitas dengan cara menggerakan suatu gigi kearah vertical dalam soketnya.derajat 3 biasanya menandakan adanya abses apical.

Palpasi, perkusi, mobilitas dan depresibilitas digunakan untuk menguji keutuhan ikatan ligament dan tulang dan tidak didiagnosis bila penyakitnya terbatas pada ruang pulpa gigi tetapai untuk menguji periodonsium. Radiografi untuk menunjukan adanya pegeroposan tulang dan gigi. Tes vital - listrik:menguji vitalitas pulpa yaitu untuk merangsang respon pulpa.pengujian ini tidak dapat dilakukan pada gigi dengan restorasi yang tertutup penuh karena stimulus listrik tidak dapat melalui bahan restorasi seperti akrilik,keramik. - Termal : Tes dengan menggunakan aplikasi dingin dan panas. - Tes dingin biasanya dengan menggunkan chlor etil sedangkan tes panas dengan menggunakan air panas. Prognosis a. Pulpitis reversibel Prognosis untuk pulpa adalah baik bila iritan diambil cukup dini; kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel. b. Pulpitis Irreversibel Prognosis gigi adalah baik bila pulpa diambil dan pada gigi dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat. c. Pulpitis hiperplastik kronis Prognosis bagi pulpa tidak baik. Prognosis bagi gigi baik setelah perawatan endodontik dan restorasi yang memadai d. Nekrosis Pulpa Prognosis bagi gigi baik bila diadakan terapi endodontik yang tepat. Teknik Perawatan Saluran Akar 3.4.6.1 Alat Preparasi Saluran Akar : 1. Jarum miller 2. Jarum ekstirpasi 3. Flexofile no. 15-80 penjang disesuaikan dengan panjang elemen 4. Alat irigasi 5. Cotton pellet, paper point steril, dan cotton roll 6. Tempat jarum 7. GGD Gigi Permanen Teknik Konvensional 1. Teknik konvensional yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada gigi dengan saluran akar lurus dan akar telah tumbuh sempurna. 2. Preparasi saluran akar menggunakan file tipe K 3. Gerakan file tipe K-flex adalah alat diputar dan ditarik. Sebelum preparasi stopper file terlebih dahulu harus dipasang sesuai dengan panjang kerja gigi. Stopper dipasang pada jarum preparasi setinggi puncak tertinggi bidang insisal. Stopper digunakan sebagai tanda batas preparasi saluran akar. 4. Preparasi saluran akar dengan file dimulai dari nomor yang paling kecil. Preparasi harus dilakukan secara berurutan dari nomor yang terkecil hingga lebih besar dengan panjang kerja tetap sama untuk mencegah terjadinya step atau ledge atau terdorongnya jaringan nekrotik ke apikal. 5. Selama preparasi setiap penggantian nomor jarum preparasi ke nomor yang lebih besar harus dilakukan irigasi pada saluran akar. Hal ini bertujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik maupun serbuk

dentin yang terasah. Irigasi harus dilakukan secara bergantian anatar H2O2 3% dan aquadest steril, bahan irigasi terakhir yang dipakai adalah aquadest steril. 6. Bila terjadi penyumbatan pada saluran akar maka preparasi diulang dengan menggunakan jarum preparasi yang lebih kecil dan dilakukan irigasi lain. Bila masih ada penyumbatan maka saluran akar dapat diberi larutan untuk mengatasi penyumbatan yaitu larutan largal, EDTA, atau glyde (pilih salah satu). 7. Preparasi saluran akar dianggap selelsai bila bagian dari dentin yang terinfeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk tahap pengisian saluran akar. Pulpektomi Non-Vital Langkah-langkah perawatan pulpektomi non vital : Kunjungan pertama : 1. Lakukan foto rontgen. 2. Isolasi gigi dengan rubber dam. 3. Buang semua jaringan karies dengan ekskavator, selesaikan preparasi dan desinfeksi kavitas. 4. Buka atap kamar pulpa selebar mungkin. 5. Jaringan pulpa dibuang dengan ekskavator sampai muara saluran akar terlihat. 6. Irigasi kamar pulpa dengan air hangat untuk melarutkan dan membersihkan debris. 7. Letakkan cotton pellet yang dibasahi trikresol formalin pada kamar pulpa. 8. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. 9. Instruksikan pasien untuk kembali 2 hari kemudian. Kunjungan kedua : 1. Isolasi gigi dengan rubber dam. 2. Buang tambalan sementara. 3. Jaringan pulpa dari saluran akar di ekstirpasi, lakukan reaming, filling, dan irigasi. 4. Berikan Beechwood creosote. 5. Tutup kavitas dengan tambalan sementara. 6. Instruksikan pasien untuk kembali 3 sampai dengan 4 hari kemudian. Kunjungan ketiga : 1. Isolasi gigi dengan rubber dam. 2. Buang tambalan sementara. 3. Keringkan kamar pulpa, dengan cotton pellet yang berfungsi sebagai stopper masukkan pasta sambil ditekan dari saluran akar sampai apeks. 4. Letakkan semen zinc fosfat. 5. Restorasi gigi dengan tambalan permanen. Kesalahan Saat Pengisian Saluran Akar Kegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena kesalahan-kesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar, yaitu : 1. Pengisian yang tidak sempurna Pengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atau pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi. 2. Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat.

Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi. 3. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril. Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril. 5. Terbentuknya birai (ledge) dan perforasi Terbentuknya birai atau perforasi laterala dapat menghalangi proses pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang sempurna. Adanya birai atau perforasi lateral akan meninggalkan bahan iritasi dan atau akan menambah buruk keadaan pada ligamen perodontal sehingga prognosisnya menjadi buruk. 6. Instrumen patah dalam saluran akar Tehnik Pengisian Saluran Akar Gigi Permanen Teknik Kondensasi Lateral Dengan teknik preparasi saluran akar secara step back Sering digunakan hampir semua keadaan kecuali pada saluran akar yang sangat bengkok / abnormal Tahapan : - Pencampuran pasta - Guttap point ( trial foto disterilkan 70% alcohol dan dikeringkan - Guttap point nomor 25 (MAF) diulasi dengan pasta ke saluran akar sesuai dengan tanda yang telah dibuat dan ditekan kea rah lateral menggunakan spreader. - Ke dalam saluran akar diberi guttap tambahan, setiap memasukan guttap di tekan ke arah lateral sampai saluran akar penuh dan spreader tidak dapat masuk dalam saluran akar - Guttap point dipotong 1-2mm dibawah orifice dengan eskavator yang telah dipanasi Teknik Kondensasi Vertical (Gutta perca panas) Untuk pengisian saluran akar dengan teknik step back. Menggunakan pluger yang dipanaskan, dilakukan penekanan pada guttap perca yang telah dilunakan dengan panas kearah vertical dan dengan demikian menyebabkan guttap perca mengalir dan mengisi seluruh lumen saluran akar Indikasi PULPOTOMY 1. Pulpa vital, bebas dari pernanahan atau tanda nekrosis lainnya. 2. Pulpa terbuka karena faktor mekanis selama preparasi kavitas yang kurang hati-hati atau tidak sengaja. 3. Pulpa terbuka karena trauma dan sudah lebih dari dua jam, tetapi belum melebihi 24 jam, tanpa terlihat adanya infeksi pada bagian periapeks. 4. Gigi masih depot diperbaiki dan minimal didukung lebih dari dua pertiga panjang akar. 5. Tidak ada kehilangan tulang pada bagian interradikal. 6. Pada gigi posterior yang eksterpasi pulpa sulit dilakukan. 7. Apeks akar belum tertutup sempurna. 8. Usia tidak lebih dari 20 tahun (Dr. Sobarzo).