7/24/2019 Lembar Persetujuan Penelitian Cacing

1/2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN (INFORM CONSENT)

BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA

INFEKSI CACING STH (SOIL TRANSMITTED HELMINTHS) DI

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 065854 KELURAHAN TANJUNG

GUSTA, KECAMATAN MEDAN HELETIA !0"5

Dengan hormat,

Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera

Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir. Tujuan enelitian ini untuk mengetahui beberaa

!a"tor yang berhubungan dengan terjadinya in!eksi "a"ing ST# $Soil Transmitted

Helminths) di Sekolah Dasar %egeri %o. &'()(* Kelurahan Tanjung +usta,

Ke"amatan edan #elvetia.

Untuk Keerluan tersebut kami mengharakan kesediaan saudara untuk

menjadi resonden dalam enelitian ini. Partisiasi saudara dalam enelitian ini

beri!at bebas untuk menjadi resonden atau menolak tana ada sanksi aaun.

-ika saudara bersedia menjadi resonden, silahkan saudara mengisi !ormulir ini.

%ama

Umur

%ama /rang Tua

Pekerjaan /rang Tua

0lamat

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi resonden dalam enelitian yang

dilaksanakan oleh saudara1i

7/24/2019 Lembar Persetujuan Penelitian Cacing

2/2

%ama 0ya So!ia

%I 2&2&&2&3*

%ama +alih 4i"aksono

%I 2&2&&2&5'

%ama un6ir

%I 2&2&&22*(

%ama utiara 7al8is

%I 2&2&&22(&

Kerahasiaan In!ormasi dan identitas saudara dijamin oleh eneliti dan tidak akan

disebarluaskan baik melalui media atauun elektronik.

edan, 3&2(

99999999999..