Kampar, 27 Mei 2015

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Kampar

Melalui

Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Dan Penanaman Modal

Di

BANGKINANG

Nomor :Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal

: Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Lely Murni, AMK

Tempat, tanggal lahir

: Suren Kecil, 1 Maret 1978

Jenis kelamin

: Perempuan

Tahun Lulus

: 2006Tempat Bekerja: Jl. Raya Pasir Putih No. 3 A-B Perbatasan Siak Hulu-MarpoyanAlamat Rumah:Perum Wisma Kualu Blok C/25 RT.008/RW.003 Kel. Tuah Karya Kec. Tampan

No. Surat Izin Perawat: -Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP),

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari puskesmas/RSUD setempat

2. Fotocopy KTP

3. Surat keterangan sehat dari Dokter PNS

4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

5. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja

6. Fotocopy Ijazah Keperawatan atau yang lebih tinggi

7. Surat Izin Perawat yang masih berlaku

8. Pas Photo warna ukuran 3 x 4 (3 Lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.Hormat kami,

Materai 6000 ( Lely Murni, AMK )