LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSOleh :Rizky Ratnawati112011101010

Pembimbing :Dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF ILMU PENYAKIT THT RSUD dr. Soebandi Jember2015

IdentitasNama: Ny. A Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 37 TahunSuku: MaduraAgama: IslamPekerjaan: -Alamat: Kasuari, Patrang, JemberNo Rekam Medik: 10.52.03

AnamnesisKeluhan Utamakeluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh keluar cairan kuning kental dari telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga merasa sakit pada telinga kiri sampai telinga bagian dalam, sakit menjalar ke leher dan telinga sebelah kiri, telinga terasa sakit saat menelan, daun telinga sakit bila disentuh, dan pendengaran berkurang. Pasien sering membersihkan telinganya menggunakan cotton bud. Pasien tidak pernah kemasukan air ataupun benda asing ke telinganya. Pasien tidak pernah berenang. Demam (-) batuk (-) pilek (-) sakit kepala (-)

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Riwayat Penyakit ObatPasien belum pernah berobat ke dokterPemeriksaan FisikA. Status Generalis Kesadaran: Kompos MentisKeadaan umum:BaikTanda tanda vital:T = 110/70 mmHgRR = 18 x/menitN = 96 x/menitsuhu aksila = 36,3 0CKepala/Leher :a/i/c/d = -/-/-/- Pembesaran KGB leher (+)Thorax:C : S1S2 tunggal P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-Abdomen:datar, bising Usus (+) N, timpani, soepelEkstremitas:Akral hangat Oedem + + + + - -

B. Status Lokalis 1. Regio Colli

Inspeksi: Pembesaran KGB leher daerah antero-superior kiri (+)Palpasi: Pembesaran KGB leher (+)

2. Telinga

AD AS

ADASCAE: Hiperemi -+ Sekret-+ purulen Edema-+ Serumen-- Furunkel --Membran Timpani WarnaPutih mengkilap ? Reflek cahaya+? Retraksi-? Bulging-? Perforasi-??2. Telinga setelah suction CAE AS

AD AS

ADASCAE: Hiperemi -+ Sekret-- Edema-+ Serumen-- Furunkel --Membran Timpani WarnaPutih mengkilap Putih mengkilap Reflek cahaya++ Retraksi-- Bulging-- Perforasi--2. Telinga Palpasi

ADASNyeri tekan tragus-+Nyeri tekan auricula-+Nyeri tekan retroauricula--

3.Hidung

Inspeksi :Deformitas: (-)Deviasi Septum : (-)Mukosa:Cavum nasi: edema (-), hiperemi (-) Septum: edema (-), hiperemi (-) Konka: edema (-), hiperemi (-) Konka: merah muda, edema (-), hiperemi (-)Meatus: sekret (-), massa (-)Palpasi :Krepitasi: (-)Nyeri tekan daerah sinus: (-)4. Tenggorokan

Inspeksi :Mukosa faring:hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)Uvula:deviasi (-), hiperemi (-)Arcus Faring:hiperemi (-), edema (-)Tonsil:ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata

ResumePasien perempuan, 37 tahun, dengan keluhan otore purulen sejak 5 hari yang lalu, otalgi AS, daun telinga sakit bila disentuh, pendengaran berkurangAS: nyeri tarik auricula (+), tragus pain (+). CAE: sekret (+) purulen, edema (+), hiperemi (+), furunkel (-). MT: dbnAD: CAE dan MT dbnHidung dan tenggorok: dbn

DiagnosisDiagnosis banding:Otitis eksterna difusaOtomikosis

Diagnosis kerja:Otitis eksterna difusa

TatalaksanaMembersihkan sekret telinga dengan lidi kapasNeomycin dan hidrokortison 3x 4 tetes p/o asam mefenamat 3x500 mg

EdukasiSelama pengobatan, sebaiknya pasien tidak berenang dan tidak mengorek telingaTidak mengorek telinga baik dengan cotton bud atau lainnyaPenyakit dapat berulang sehingga harus menjaga liang telinga agar dalam kondisi kering dan tidak lembab

PrognosisAd vitam: ad bonamAd fungsional: ad bonamTerima kasih