LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

SEORANG PRIA 55 TAHUN DENGAN RAYNAUD SYNDROME

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Veryne Ayu Permata220 101 142 10 097

Mentor Seniordr. Agus Priambodo, Sp.B, Sp.OT (K)

Mentor Residendr. Edmond Rukmana

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. MUmur: 55 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Punjulharjo -RembangPekerjaan: SupirPendidikan: Tamat SDNo.CM: C532306

II. DAFTAR MASALAHNo.Masalah AktifTanggalNo.Masalah PasifTanggal

1. Raynaud syndrome15 Mei 2015

III. ANAMNESISAutoanamnesis dengan penderita pada tanggal 15 Mei 2015 pukul 16.30 WIB di Bangsal Rajawali 3B

Keluhan Utama: nyeri ujung jari tangan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada ujung jari tangan kanan. Nyeri dirasakan terus menerus, dan sering bertambah nyeri jika suhu dingin dan stress. Pasien berobat ke dokter umum, karena tidak ada perubahan pasien berobat ke RSUD Rembang. Oleh RSUD Rembang, pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semaranng.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat merokok (+) sejak usia muda Riwayat kholesterol tinggi (+) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat asma (-) Riwayat operasi (-) Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien bekerja sebagai supir. Pembiayaan dengan BPJS Kesehatan Non PBI. Istri pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan 4 anak, 1 belum mandiri. Pasien tamat SD. Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : baikKesadaran: composmentis Tanda vital: TD: 110/90 mmHgN: 88 x / menit, isi dan tegangan cukupRR: 20x / menitSuhu: 36,6C (aksiler)VAS: 2

Kepala: mesosefal, jejas (-)Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-)Telinga: discharge (-/-), epistaksis (-/-)Hidung: discharge (-/-)Mulut: bibir sianosis (-)Tenggorok: T1-1, Faring hiperemis (-)Leher: Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkatThorax:Pulmo:Inspeksi :Statis : Hemithorax kanan = kiriDinamis:Hemithorax kanan = kiriPalpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Cor:Inspeksi: ictus cordis tak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCSPerkusi: konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi: suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, hiperemis (-), benjolan (-)Auskultasi: bising usus (+) NPerkusi: timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+), nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)Palpasi: supel, nyeri tekan (+) regio suprapubik, hepar dan lien tak teraba, ginjal kanan dan kiri tak teraba

Ekstrimitas: SuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Akral dingin-/--/-

Edema-/--/-

Capillary Refill< 2/