LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

Nama :

NIM :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Suku :

Agama :

Tanggal MRS :

Tanggal Pemeriksaan :

No RM :

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah :

Umur :

Alamat :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Identitas Ibu

Nama Ibu :

Umur :

Alamat :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

III. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama :

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

c) Riwayat Pemberian Obat :

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Silsilah Keluarga

Kesan:

Riwayat Pribadi

II. Riwayat Kehamilan :

III. Riwayat Persalinan :

III. Riwayat Pasca Persalinan :

Kesan :

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio 3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG 1x, usia : 2 bulan

DPT 2x, usia : 2, 4, 6 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB :

PCV :

Rotavirus :

Varisela :

MMR :

HPV :

Tifoid :

Hepatitis A :

Kesan:

Riwayat Makan Minum

0 - sekarang :

Kesan :

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan :

BB lahir :

BB sekarang :

PB lahir :

PB sekarang :

Kesan :

b) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala :

2. Tengkurap/telentang sendiri :

3. Tengkurap dan terlentang sendiri :

Motorik Halus

1. Mata mengikuti gerakan objek :

2. Meraih benda di depannya :

3. Menaruh benda di mulut :

4. Merangkak meraih benda :

Bahasa

1. Mengoceh spontan :

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain :

3. Berkata-kata tanpa arti :

Sosial Kemandirian

1. Tersenyum spontan :

2. Mengenal wajah ibunya :

3. Mengenali wajah anggota keluarga :

Kesan:

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi

II. Lingkungan

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem Serebrospinal :

• Sistem jantung dan pembuluh darah :

• Sistem pernapasan :

• Sistem pencernaan :

• Sistem saluran kemih :

• Sistem integumen :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. Tanda-Tanda Vital

Frekuensi jantung :

Frekuensi Pernapasan :

Suhu :

Waktu pengisian kapiler:

4. Status Gizi :

• Umur :

• BB Sekarang :

• PB :

• BB Ideal :

• Status gizi :

5.Kulit :

6.Kelenjar limfe :

7.Otot :

8.Tulang :

9.Sendi :

Kesan:

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

• Bentuk :

• Rambut :

• Ubun-ubun besar:

• Mata :

• Telinga :

• Hidung :

• Mulut :

• Bibir :

• Mukosa :

b) Leher

• Bentuk :

• Pembesaran KGB :

• Kaku kuduk :

• Tiroid :

• Deviasi Trakea :

c) Dada

Jantung

• Inspeksi :

• Palpasi :

• Perkusi :

Batas kanan atas :

Batas kanan bawah :

Batas kiri atas :

Batas kiri bawah :

Auskultasi :

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Insp :

Perk : Perk :

Palp : Palp :

Ausk : Ausk :

Belakang

Insp : Insp :

Perk : Perk :

Palp : Palp :

Ausk : Ausk :

d) Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

e) Anggota gerak

Atas:

Bawah :

f) Anus dan Kelamin

Anus :

Kelamin :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07-07-2015

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,5 – 13,5

Leukosit 6,0 – 17,5

Hematokrit 29 – 41

Trombosit 150 – 450

Kesan :

FESES Hasil Nilai Normal

Makros

Warna Kuning kecoklatan

Konsistensi Lembek

Darah Negatif

Lendir Negatif

Mikros

Eritrosit 0-2

Leukosit 0-2

Amoeba Negatif

Telur Cacing Negatif

Sisa Makanan Positif

Bakteri Positif

VI. RESUME

Anamnesis

RPS :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital :

Kepala/leher :

Dada :

Abdomen :

Anggota gerak :

Kulit :

Status Gizi :

Pemeriksaan Lab

Darah Lengkap :

FL :

VII. DIAGNOSIS KERJA

VIII. TATALAKSANA

Planning diagnostic:

Planning monitoring:

Planning terapi:

Cairan dan nutrisi

- Kebutuhan cairan :

- Kebutuhan protein :

- Kebutuhan protein :

Pemenuhan gizi dari ASI dan susu formula

ASI :

Susu Formula :

Edukasi

IX. PROGNOSIS