LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. Ida Umur: 51 tahun JK: Perempuan RM: 209346 Tgl MRS: 29 Juni 2015 Alamat: Jl. Dg. Tata III No. Hp: -

B. ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri kepala Anamnesis terpimpin : Nyeri kepala dirasakan dibagian tengkuk, tidak menjalar, dirasakan sejak 2 sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus. Pusing (+), Riwayat hipertensi (+) tidak berobat teratur, riwayat DM (-) tidak diketahui, merokok (-), BAB dan BAK biasa.

C. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalisata : Sakit sedang/Gizi cukup/ Compos mentis Tanda Vital:TD: 210/70 mmHgNadi: 74x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu aksilla: 36,5C KepalaMata : konjungtiva kedua mata anemis, sclera tidak ikterus. Hidung: tidak tampak kelainan.Bibir : tidak tampak sianosis.

Leher Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma.Palpasi : Massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak teraba, nyeritekan tidak ada. ThoraxInspeksi: Normochest, Simetris kiri=kanan Palpasi: MT (-), NT (-), krepitasi (-)Perkusi: Sonor, batas paru hepar ICS V kananAuskultasi: BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh-/- JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis sulit dinilaiPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normalAuskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-) AbdomenInspeksi : Terlihat penuhAuskultasi: Peristaltik (+), Palpasi : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak teraba. Perkusi : Timpani EkstremitasInspeksi: Edema preribial (-/-)Palpasi: Akral hangat

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 29 Juni 2015 HEMATOLOGIHASILNILAI RUJUKANSATUAN

WBC3,74.00 10.0 [103/uL]

RBC1,633.50 5.50 [106/uL]

HGB5,212.0 18.0 [g/dL]

HCT14,637.0 54.0 [%]

PLT11150 400 [103/uL]

EKG29 Juni 2015

Kesimpulan : SR, HR 74 bpm, Normoaxis, LV high Voltage

Foto Thoraks PA

Kesan : Cardiomegaly

E. RESUMENy. I Wanita umur 51 tahun, datang ke UGD Rs Bhayangkara dengan keluhan chepalgia persisten di regio oksipital sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien tampak fatigue. Pasien juga mengeluh vertigo. Riwayat hipertensi (+) namun pasien tidak berobat teratur, riwayat DM (-), riwayat merokok (-).Pada pemeriksaan fisik, status generalis diperoleh pasien dalam keadaan sakit sedang, gizi lebih, compos mentis. Sedangkan pada status vitalis diperoleh TD 210/70 mmHg, nadi 74x/menit, pernapasan 20x/menit. suhu aksilla 36,5C. konjungtiva tampak anemis.Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC = 3.7, RBC = 1.63, HGB = 5.2, HCT = 14.4, PLT= 11. Pada pemeriksaan EKG didapatkan LV High Voltage.

F. DIAGNOSIS HHD susp. CKD ec. Nefropati Hipertensif

G. TERAPI AWAL IVFD NACL 0,9%, 10 tpm Inj. Omeprazole/IV Amlodipin 10 mg 0-0-I

H. FOLLOW UP1. 30 Juni 2015SOAP

Nyeri kepala, Pusing SS/GL/CM Tanda VitalTD : 180/80 mmHhN : 86x/menit, regular, kuat angkatP : 20 x/menitS : 360 C Conjungtiva anemis Rh -/-, Wh -/- CXR : Kardiomegali EKG : SR, 75x/menit, LV high voltage WBC : 3,4 RBC : 1,63 HGB : 4,7 HCT : 14,6 PLT : 17

HT urgencyPeriksa Ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, GDS.Terapi : IVFD NaCl 0,9 10/tpm Sohobion 1 ampdrips/24 jam Inj Ranitidin 2 x 1g IV Amlodipine 10g 0-0-I Micardis 8 mg I-0-0 Frissium 10 mg

2. 1 Juli 2015SOAP

Lemas SS/GL/CM Tanda VitalTD : 150/70 mmHgN : 80/menit, regular, kuat angkatP : 20 x/menitS : 36,60 C Conjungtiva anemis Rh -/-, Wh -/- Ureum : 30 Kretatinin : 1,1 SGOT : 31 SGPT : 34 GDS : 109

HT urgencyUSG abdomen.Tranfusi Whole Blood 1 bag.Terapi : IVFD NaCl 0,9 10/tpm Sohobion 1 amp drips/24 jam Inj Ranitidin 2 x 1g IV Amlodipine 10g 0-0-I Micardis 8 mg I-0-0 Frissium 10 mg

USG Abdomen

Hasil : Normal

3. 2 Juli 2015SOAP

Lemas SS/GL/CM Tanda VitalTD : 160/80 mmHgN : 72 x/menit, regular, kuat angkatP : 20 x/menitS : 36,70 C Conjungtiva anemis Rh -/-, Wh -/- USG : Kesan Normal WBC : 3,9 RBC : 1,82 HGB : 5,6 HCT : 16,3 PLT : 11

HT urgencyTransfusi Whole Blood 2 bag IVFD NaCl 0,9 10/tpm Sohobion 1 amp drips/24 jam Inj Ranitidin 2 x 1g IV Amlodipine 10g 0-0-I Micardis 8 mg I-0-0 Frissium 10 mg

9