LAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama : Ny. H.SUmur: 50 tahun

Suku: Makassar

Agama : Islam

Status Perkawinan: Menikah

Pendidikan: SD (kelas 6)Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Jangka

II. Riwayat PsikiatriDiperoleh dari catatan medis, dan autoanamnesis.

A. Keluhan Utama Susah tidur

B. Riwayat Gangguan SekarangPasien Mengeluh susah tidur sudah dialami 6 tahun yang lalu . Pasien Juga mengeluh Sering merasa cemas. Pasien merasakan cemas karena karena banyak pikiran mengenai keluarga dan kesehatannya (cemas kolesterolnya naik). Pasien juga sering merasa sakit kepala dan penglihatan terputar-putar, pasien mengaku tidak bisa banyak pikiran. Tetapi keluhan ini tidak dirasakan terus menerus hanya sekali-kali saja.

Pasien sering terbangun tengah malam. Sebelumnya pasien tidur jam 9 dan bangun jam 4 subuh. Tetapi semenjak susah tidur pasien mulai tidur jam 12 dan bangun jam 4 subuh setelah itu pasien tidak bisa tertidur lagi dan pasien merasakan kepala terasa pusing.

Hendaya/disfungsi

Hendaya Pekerjaan (-)

Hendaya Sosial (-)

Hendaya waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial:

Tidak adaC. Riwayat Penyakit dahuluRiwayat trauma , kejang, infeksi dan penggunaan NAPZA tidak ada.D. Riwayat kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di Makassar, dalam keadaan normal, cukup bulan dan di tolong oleh dukun beranak di rumah. Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien mendapatkan ASI dan imunisasi. Pada masa ini, pertumbuhan dan perkembangan baik.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)

Pada masa ini, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun)

Pasien masuk SD umur 6 tahun. Prestasi pasien cukup baik. Pasien tinggal bersama kedua orang tua.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien menyelesaikan sekolah hanya pada tingkat SD kelas 6. 5. Riwayat Masa Dewasa

Pasien Menikah di usia 15 tahun dan menjadi seorang ibu rumah tangga dengan memiliki anak 6 orang (,,,,,) 6. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara (,,,,,,).7. Situasi Hidup saat ini

Saat ini pasien tinggal di rumah sendiri dengan suami dan anaknya.Autoanamnesis

(DM : Dokter Muda) (P : Pasien)

DM:Selamat siang ibu, Saya Welly dokter muda yang bertugas di sini. Siapa nama ta ibu ?

P:Hj. sunniati dok

DM:apa keluhan ta bu?

P:susah sekali tidur.

DM:kenapa bisa ki susah tidur?

P:tidak tau dok, Cuma susah saja tidur.

DM:apa yang sering kita pikirkan sampai susah ki tidur?

P :sebenarnya kalau melamun dok, tiba2 sakit kepala ku dan sembarang mi saya pikir dok.

DM:berapa lama mi susah tidur ki bu?

P:sudah ada mi 6 thn lebih saya susah tidur dok

DM: selama itu pernah ki sembuh? atau begitu terus menerus sampai sekarang bu?

P :sebelumnya dok pernah ka berobat dipenyakit saraf, sama penyakit dalam tapi tidak pernah baik dok. Temanku kasih tahu ka kesini jadi saya kesini dok. Alhamdulilah baik-baik mi tp harus ka minum obat terus dok.DM: ada yang kita cemaskan kah bu?

P :begini dok, saya itu kadang-kadang cemas ka sama kesehatanku. Karena saya takut kalau tiba-tiba kolesterolku naik dok. DM:apa lagi kita cemaskan? mungkin mengenai keluarga ta?

P:kalau keluarga biasaka cemas karena takut ka jatuh sakit baru tidak ada urus keluargaku dok.DM:selalu itu kita cemaskan?

P :tidak ji, sekali-kali ji dok, kalau datang sakit kepalaku disitu mi dok mulai timbul pikiranku yang tidak tahu sebenarnya apa saya pikirkan.DM : apa kerja ta sekarang ibu? P:IRT ji dok.DM : ada lagi keluhan ta yang lain ibu?

P : biasa ka juga terbangun tengah malam dok, baru susah ma tidur lagi.

DM : Apa yang bikin ki terbangun?

P : ndak tau, tiba-tiba ji saya terbangun

DM: apa kita bikin kalau terbangun begitu baru ndak bisa maki tidur?

P : biasa diam saja dok, biasa sembarang lagi saya kerja.DM :tinggal sama siapa ki ibu?

P : sama suami dan 6 anak dok, tp 1 anakku meninggalmi.DM :ndak ada ji masalah di keluarga ta? sama suami misalnya?

P :tidak ada ji, saya baik-baik ji sama suami, sama anak ku juga.

DM :kalau sama tetangga sekitar rumah?

P : ndak ada ji juga,

DM: kita tau kalau kita sakit ibu?

P : iya dok, saya tau ji makanya saya selalu datang berobat

DM: ndak ada ji yang kita salahkan kalau sakit ki?

P : ndak ada ji.

DM: rajin jaki sholat ibu?

P :alhamdulilah dok, ndak pernah saya tinggalkan sholat ku.

DM: ibu bisa ki ulang ini apa yang saya bilang 10 9 8 7 6P : 10 9 8 7 6DM: kalau ada dompet kita lihat dijalan ibu kita apakan?

P:saya kasi kembali ke orangnya kalau ada alamatnya.

DM:kita tau arti dari panjang tangan?

P: pencuri dok,

DM: makasih banyak ibu nah, sudah mau ki saya Tanya-tanya.

P : iya dok, sama-sama.III. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi umum1. Penampilan

Seorang wanita, tampak sesuai umur, perawakan agak kurus, rambut ditutupi oleh jilbab haji, memakai baju gamis berwarna coklat bermotif bunga-bunga, penampilan rapi.

2. Kesadaran

Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang.

4. Pembicaraan

Spontan, produktifitas cukup, intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.B. Keadaan Afektif1. Mood

: Cemas

2. Afek

: cemas 3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : kecerdasan dan pengetahuan umum sesuai dengan taraf pendidikannya.2. Orientasia. Waktu : Baikb. Tempat : Baikc. Orang : Baik3. Daya Ingata. Jangka Panjang : Baikb. Jangka pendek : Baikc. Jangka Segera : Baik4. Konsentrasi dan perhatian : baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat Kreatif: memasak7. Kemampuan menolong diri sendiri: BaikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi: tidak ada2. Depersonalisasi dan derealisasi: tidak adaE. Proses berpikir1. Arus pikirana. Produktivitas

: cukupb. Kontinuitas

: relevan. Koherenc. Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi Pikirana. Preokupasi : Tidak adab. Waham

: Tidak adaF. Pengendalian impuls :BaikG. Daya Nilai1. Norma Sosial

: Baik2. Uji daya nilai

: Baik3. Penilaian realitas : BaikH. Tilikan: derajat 6(Pasien merasa dirinya sakit dan perlu pengobatan)I. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercayaJ. Pemeriksaan Fisik1. Status InternusTekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 89x/menit

Frekuensi Pernapasan: 20x/menit

Suhu : 36,5C2. Status Neuroiogis

GCS 15(E4M6V5)

Tanda rangsang meanings : kaku kuduk (-), kernig sign (-) Pupil bulat, isokor, skeiera putih, konjungtivita tidak tampak pucat Refleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam batas normal Tidak ditemukan reflex patologis. Sistem saraf otonom dalam batas normal.

IV. Ikhtisar Penemuan BermaknaPasien Mengeluh susah tidur sudah dialami 6 tahun yang lalu . Pasien Juga mengeluh Sering merasa cemas. Pasien merasakan cemas karena karena banyak pikiran mengenai keluarga dan kesehatannya (cemas kolesterolnya naik). Pasien juga sering merasa sakit kepala dan penglihatan terputar-putar, pasien mengaku tidak bisa banyak pikiran. Tetapi keluhan ini tidak dirasakan terus menerus hanya sekali-kali saja. Pasien sering terbangun tengah malam. Sebelumnya pasien tidur jam 9 dan bangun jam 4 subuh. Tetapi semenjak susah tidur pasien mulai tidur jam 12 dan bangun jam 4 subuh setelah itu pasien tidak bisa tertidur lagi dan pasien merasakan kepala terasa pusing.

Selama selang waktu terbangun pasien Cuma berdiam diri atau sesekali sembarang dikerjakannya didalam.

Pada status mental didapatkan adanya kesadaran baik, psikomotor tenang, afek : cemas, keserasian serasi, empati dapat diraba rasakan, kemampuan menolong diri sendiri baik, tidak didapatkan adanya gangguan persepsi. Pengendalian impuls, norma sosial, uji daya nilai dan penilaian realitas Baik.

V. Evaluasi multitaksial Aksis I:Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu: pasien susah tidur, sakit kepala dan merasa pusing tanpa sebab yang jelas, sehingga menimbulkan gangguan pada penderita (distress) sehingga dapat disimpulkan pasien menderita Gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita sehingga digolongkan Gangguan Jiwa Non Psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosis Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik. Dari pemeriksaan status mental didapatkan gejala-gejala anxietas sering susah tidur, gelisah, sakit kepalan pusing. Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood cemas, afek cemas, dan tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai realitas, dimana gejala-gejala tersebut telah cukup untuk ditegakkan suatu diagnosis tersendiri baik untuk anxietas, maka berdasarkan PPDGJ III diagnosis diarahkan ke Gangguan Cemas YTT (F41.9).Diferensial Diagnosis :1. Gangguan Mental Organik dan Simtomatik YTT (F09.0)2. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)3. Gangguan Stress Pasca-Trauma (F43.1)

Aksis II

Ciri Kepribadian tidak khas

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IVTidak ada Aksis VGAF scale 90-81, gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VI. Daftar MasalahOrganobiologik:

Tidak ditemukan riwayat organobiologik.Psikologik:

Ditemukan adanya hendaya dalam kehidupan sehari-hari, sehingga menimbulkan gejala psikis, maka pasien membutuhkan psikoterapi.

Sosiologik:

Tidak ditemukan adanya hendaya dalam kehidupan sehari-hari.

VII. Prognosis Dubia VIII. PembahasanMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III), konsep gangguan jiwa adalah sindrom atau pola perilaku atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia.

Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas berupa susah tidur, sakit kepala dan merasa pusing. Ditemukan beberapa gejala-gejala yang tidak khas yang tidak terdapat pada anxietas Fobik (F40), Agora Fobia (F40.0), Fobia Sosial (F40.1), Dan Fobia khas (F40.2) maka dapat digolongkan dalam Gangguan Cemas YTT (F41.9).

Pada pasien ini diberikan Alprazolam 0,5 mg (Yi - Vz - 1) karena sindrom Anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbic SSP yang terdiri dari "dopaminergic neurons" yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory neurotransmitter)". Obat Anti-anxietas benzodiazepine (Alprazolam) yang bereaksi dengan reseptornya akan meng-reinforce "the inhibitory action of GABA-ergic neuron". Sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.

IX. Rencana TerapiA. Psikofarmaka

diazepam 5 mg - -1

Fluoxetine 20 mg 1 - 0 - 0

B. Psikoterapi

Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati pasien sehingga menjadi lega.

Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang gangguan yang ia alami dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur.

C. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan orang-orang sekitar sehingga mereka dapat memberikan dukungan moril dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.X. Follow UpMemantau keadaan umum pasien serta perkembangan gangguannya, selain itu menilai efektifitas pengobatan dan kemungkinan efek samping.

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN

APRIL 2014

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9)

Oleh :

WELLY DEHSY SUMIATI, S. Ked.10542 0132 09

Pembimbing :

dr. LANNY PRATIWI, Sp. KJ.DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

LEMBAR PENGESAHANYang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama: Welly Dehsy Sumiati, S. Ked.

Stambuk:10542 0132 09 Judul Lapsus : Gangguan Cemas YTT (F41.9)Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, April 2014

Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp. KJ.

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan lapsus ini dengan judul Gangguan Cemas YTT (F41.9). Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.

Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas lapsus ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.

Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada dr.Lanny Pratiwi, Sp, KJ. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa lapsus ini masih jauh dari yang diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.

Semoga lapsus bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus.

Makassar, April 2014

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL

i

LEMBAR PENGESAHAN

ii

KATA PENGANTAR

iii

DAFTAR ISI

iv

GANGGUAN CEMAS YTT (F41.9)

1

I. Identitas Pasien

1II. Laporan Psikiatri

3III.Pemeriksaan Status Mental

5IV.Pemeriksaan Fisik dan Neurologis

7V.Ikhtisar Penemuan Bermakna

8

VI.Diagnosis Multiaksial (Berdasarkan PPDGJ III)

8

VII.Prognosis

9

VIII.Rencana Terapi

10

IX.Follow Up

11

X.Pembahasan/Tinjauan Pustaka

11

iii

iv

1