Lapsus Adimas

1

LAPORAN KASUS

Disusun oleh

Adimas Putra Firdaus

112011101006

Dokter Pembimbing

dr. Suryono, Sp.JP FIHA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

2

Identitas Pasien

Nama : Tn.MD Umur : 63 th Jenis kelamin : Pria Alamat : Jember Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 11 juni 2015 Tanggal pemeriksaan : 12 juni – 19 juni

2015 Tanggal KRS : Juni 2015 No. RM : 08.15.13

3

AnamnesisKeluhan utama Nyeri dada

4

AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri dada 3 hari yang lalu,

nyeri menjalar ke bahu lengan, leher, dan rahang

Sering cepat lelah, lemah, dan lesu Nafas pendek, keringat dingin Nafsu makan menurun dan berat badan

semakin menurun

5

AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat

DM, Hipertensi, Asma, dan Alergi serta sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti yang telah disebutkan di atas.

Riwayat Penyakit Keluarga disangkal. Riwayat Pengobatan disangkal.

6

Anamnesis Sistem Serebrospinal : Penurunan kesadaran (+), Demam

(-), Kejang (-), Nyeri kepala (+).

Sistem Kardiovaskuler : Palpitasi (+), Hipertensi (+) Nyeri dada (+).

Sistem Pernafasan :Epistaksis (-), Dyspneau (+), Batuk(-), Pilek (-), Pernafasan cuping hidung (-), Retraksi dinding dada (-), dan tidak ada ketertinggalan gerak.

Sistem Gastrointestinal :Nafsu makan menurun

Anamnesis

7

Anamnesis Sistem Urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri,

serta berwarna kuning keruh. Sistem Muskuloskeletal :Tidak artrofi, tidak ada

deformitas. Sistem Integumentum : Bengkak (-), Ikterik (-),

Ptechiae (-) Purpura(-), Ekimosis (-)

Kesan: Terdapat gangguan di sistem serebrospinal, kardiovaskular, pernapasan dan gastrointestinal.

Anamnesis

8

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum :Cukup Kesadaran : Compos mentis Vital Sign

TD : 130/80 mmHg Nadi : 72 x/mnt RR : 28 x/mnt Suhu Axilla : 36,5 ˚ C

Kulit :Ikterus (-), Ptechiae (-), Purpura (-), Ekimosis (-)

Kelenjar limfe :Pembesaran pada limfonodi leher (-)

Otot :Kekuatan otot berkurang, artrofi (-) Tulang :Tidak ada deformitas


9

Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala Bentuk :Bulat Rambut :Hitam, ikal Mata :Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterus -/- Oedem palpebra -/- Reflek cahaya +/+

Hidung : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-) Pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-) Mulut : Sianosis (-), Bau (-)


10

Pemeriuksaan Fisik KhusuLeher Kelenjar limfe : Pembesaran pada limfonodi

leher (-) Tiroid : Tidak ada pembesaran Kaku kuduk : (-) JVP : Tidak meningkat Tidak tampak retraksi suprasternal dan

kontraksi M. sternocleidomastoideus


11

Pemeriksaan Fisik KhususThoraxCor Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis tidak teraba Redup di ICS IV parasternal dextra sampai ICS V

midclavicula sinistra S1/S2 tunggal, reguler, ekstra sistole(-), gallop(-),

murmur(-) Pulmo Simetris +/+, Retraksi -/-, tidak ada ketertinggalan gerak Fremitus Raba n/n Perkusi Sonor Suara dasar napas vesikuler +/+, suara tambahan

wheezing-/-, dan rhonki -/-


12

Pemeriksaan Fisik KhususAbdomen Flat, Bising usus (+) 8x/menit, Tympani,

Soepel Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-),

Splenomegali (-)

Ekstermitas Superior : Akral hangat +/+, oedem -/- Inferior : Akral hangat +/+, oedem -/-


13

Pemeriuksaan Laboratorium10 juni 2015

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan

HEMATOLOGIHEMATOLOGI LENGKAP (DL)

Hemoglobin 15,0 13.5-17.5 gr/dL

LED 20/40 0-15 mm/jam

Leukosit 6,6 4.5-11 109/L

Hematokrit 42,3% 41-53 %

Trombosit 289 150-450 109/L


FAAL HATI

SGOT24 10-35

U/L

SGPT 24 9-43 U/L

ALBUMIN 3,9 3,4-4,8 Gr/dl

14


GULA DARAH

Glukosa Sewaktu 123 <200 mg/dL

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum 1.3 0.6-1.3 mg/dL

BUN 13 6-20 mg/dL



ELEKTROLIT

Natrium136,7 135-155

mmol/L

Kalium 3,30 3,5-5,5 mmol/L

Klorida 102.0 90-110 mmol/L

Calsium 2,24 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 0,80 0,73-1,06 mmol/L

Fosfor 1,15 0,85-1,60 mmol/L

16

Foto Thorax

CT SCAN

19

Resume Pasien mengeluh nyeri dada 3 hari yang lalu,

nyeri menjalar ke bahu lengan, leher, dan rahang. Sering cepat lelah, lemah, dan lesu. Nafas pendek, keringat dingin. Nafsu makan menurun dan berat badan semakin menurun. Pasien juga merasa pada bagian kiri anggota gerak lemas dan sulit digerakkan. Pada hasil lab didapatkan peningkatan LED, penurunan kalium. Pada hasil ekg didapatkan hasil abnormal yaitu terdapat ST elevasi. Pada Foto thorax terdapat cardiomegali, pada CT scan didapatkan gambaran perdarahan pada otak kiri.

20

Diagnosis Kerja Infark Miokard Akut inferior Stroke Hemmoraghic

21

PlanningPlanning Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium, meliputi:

Hematologi Lengkap (DL, EVA)

Elektrolit LFT RFT GDA Troponin

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan CT SCAN

Planning Terapi Infus RL/D5 14 tpm Inj Ondan 3x1a Inj antrain 3x1 Inj Radin 3x1 Inj Piracetam 3x3 Inj Kalnex 3x250mg Simvastatin 20mg p/o Alprazolam 2x0,5mg p/o MDAC 3x1 caps Amilodipine 5mg 1x1 Laxadin 1x2 Miniaspi 1-0-0 (stop)

22

Prognosis Dubia

23

Follow Up15 Juni 2015 16 Juni 2015 17 Juni 2015

S KU: Mual,muntah,nyeri

kepala

KU: Mual,muntah,nyeri

kepala

KU: Mual,muntah,nyeri

kepala

O KU: lemah

Kes: somnolen

TD: 180/90mmHg

N: 60x/mnt

RR: 32x/mnt

Tax: 36,5oC

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

Thorax: c/p: dbN

Abd: flat, BU (+) N,

timpani, soepel,

Ext: AH di keempat akral,

tak ada oedem

KU: lemah

Kes: somnolen

TD: 180/70mmHg

N: 74x/mnt

RR: 28x/mnt

Tax: 36,5oC

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

Thorax: c/p: dbN


timpani, soepel,


tak ada oedem

KU: lemah

Kes: somnolen

TD: 190/100mmHg

N: 68x/mnt

RR: 22x/mnt

Tax: 36,3oC

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

Thorax: c/p: dbN


timpani, soepel,


tak ada oedem

24

Follow UpA Infark miokard akut inferior

+ Stroke hemoraghic

Infark miokard akut

inferior + Stroke

hemoraghic

Infark miokard akut inferior

+ Stroke hemoraghic

P Infus RL/D5 14 tpmInj Ondan 3x1aInj antrain 3x1Inj Radin 3x1Inj Piracetam 3x3Inj Kalnex 3x250mgSimvastatin 20mg p/oAlprazolam 2x0,5mg p/oMDAC 3x1 capsAmilodipine 5mg 1x1Laxadin 1x2Miniaspi 1-0-0

Infus RL/D5 14 tpmInj Ondan 3x1aInj antrain 3x1Inj Radin 3x1Inj Piracetam 3x3Inj Kalnex 3x250mgSimvastatin 20mg p/oAlprazolam 2x0,5mg p/oMDAC 3x1 capsAmilodipine 5mg 1x1Laxadin 1x2Miniaspi 1-0-0

Infus RL/D5 14 tpmInj Ondan 3x1aInj antrain 3x1Inj Radin 3x1Inj Piracetam 3x3Inj Kalnex 3x250mgSimvastatin 20mg p/oAlprazolam 2x0,5mg p/oMDAC 3x1 capsAmilodipine 5mg 1x1Laxadin 1x2Miniaspi 1-0-0 (stop)

25

Pemeriuksaan Laboratorium17 juni 2015



HEMATOLOGIHEMATOLOGI LENGKAP (DL)

Hemoglobin 15,2 13.5-17.5 gr/dL

LED 20/40 0-15 mm/jam

Leukosit 9,3 4.5-11 109/L

Hematokrit 43,3% 41-53 %

Trombosit 351 150-450 109/L


LEMAK

TG103 <150

Mg/dl

LDL 86 <100 Mg/dl

HDL 44 low< 40-high >60 Mg/dl

26

Pembahasan

Textbook Kondisi Pasien

Anamnesis - Usia >45 tahun- Gejala muncul secara perlahan: Nyeri dada tipikal Sesak nafas Palpitasi Keringat dingin

Anamnesis(+) Usia 63 tahun

(+)(+)(-)(-)

27

Pembahasan

Textbook Kondisi PasienPemeriksaan Fisik Irama Gallop Pulsasi Diskinetik Hipertensi Hipotensi Edema Pulmonal

Pemeriksaan Fisik(-)(+)(+)(-)(-)

Pemeriksaan Penunjang EKG ( ST Elevasi) Darah lengkap Troponin Echo

Pemeriksaan Penunjang(+)(-)

Tidak dilakukanTidak dilakukan

28

Pembahasan

Textbook Kondisi PasienPenatalaksanaan Supportif konvensional PCI CABG

Infus RL/D5 14 tpmInj Ondan 3x1aInj antrain 3x1Inj Radin 3x1Inj Piracetam 3x3Inj Kalnex 3x250mgSimvastatin 20mg p/oAlprazolam 2x0,5mg p/oMDAC 3x1 capsAmilodipine 5mg 1x1Laxadin 1x2Miniaspi 1-0-0

31

Bagaimana terjadinya stroke hemoraghic? Jejas disfungsi endotel modifikasi lipid

Aktivasi inflamasi endotel terbentuk makrofag fagositosis menjadi foam cell fatty streak terbentuk fibrous cap ruptur plak Trombosis komplikasi menjadi emboli sistemik menyumbat vasa pada cerebri stroke

Hipertensi kronik perubahan patologik arteriol terjadi hipophialinosis, nekrosis fibrinoid, aneurisma bouchard pecah pembuluh darah

Pemberian antiplatelet

32

Terima Kasih

INFARK MIOKARD Ruptur plak=> terbentuk trombus => IMA Oklusi koronaria:- left ant desc: dinding ant. LV, septum- left circ. : dinding lat/ post. LV- coron. Dextr.: dinding inf LV, septum dan RV

34

KELUHAN- nyeri dada [substernal]- menjalar kebahu ka-ki, rahang,lengan ki- rasa tertekan, terhimpit, diremas, berat, panas, tidak enak- nyeri > 30 menit- jarang berhubungan dengan aktifitas, tidak hilang dengan istirahat/ nitrat

35

PENYULIT1. Aritmia2. Syok kardiogenik3. Gagal jantung

DIAGNOSTIK FISIK- stres, keringat dingin,nadi kecil-cepat- aritmia, bradikardia, tekanan darah menurun

36

ELEKTROKARDIOGRAFI1. Gelombang Q patologis2. ST elevasi3. T inversi

LABORATORIUM- leukosit meningkat, LED meningkat,- enzim CPK, SGOT, LDH meningkat

37

DIAGNOSA1. Nyeri dada yang khas2. Ekg: Q patologis, ST elevasi, T inversi3. Serum ensim meningkat [1.5 X] Diagnosa : 2 kriteria

DD:- emboli paru, perikarditis akut, diseksi aneurisma aorta

38

KOMPLIKASI1. Gangguan irama dan konduksi [95%] - sinus takhikardi, sinus bradikardi, takhi kardi atrial, PVC, VT - blok jantung [5%]2. Syok kardiogenik - kerusakan miokard > 40% - klinis: hipotensi, keringat dingin,akral dingin3. Gagal jantung kiri - klinis: sesak, takhikardi, SJ III/gallop - F. Dada: kongesti vena paru, edema p - tekanan baji paru > 20 mm Hg

39

4. Gagal jantung kanan- tekanan v. jug. Meningkat, syok5. Emboli paru hipotensi, gagal jantung, hemoptysis6. Emboli sistemik- hemiplegia7. Sumbatan pembuluh darah otak- akibat emboli/ penurunan aliran darah otak

40

Terapi Nitrat Antiplatelet Analgesik Trombolisis Heparin O2 2-4lpm

Lapsus Adimas

Documents

Transcript of Lapsus Adimas