LAPORAN TUTORIALMODUL : DEMAMKELOMPOK 4

Tutor: dr. M. Fachri, SpPAnggota: Gita Listawaty2011730137 Intan Azzahra2011730141 Labibah Rasyid2012730146 Rezky Pratama2011730159 Thia Resti Handayani P.2011730164 Karyati Afrina2012730134 M. Firsan Ilyas2012730137 M. Ilham Romadhon2012730138 Syarifah Zahrotulhaj2012730157

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Skenario 1

Seoraang perempuan, berusia 25 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa lemas dan tidak nafsu makan, mual, nyeri otot dan tadi pagi gusinya berdarah waktu menggosok gigi. Pemeriksaan fisis : temperatur 39oC, terdapat petekiae di ektremitas atas dan bawah, nyeri tekan epigastrium.

Kalimat kunci: Perempuan 25 tahun Demam tinggi sejak 5 hari yang lalu Lemas, tidak nafsu makan, mual, nyeri otot dan gusi berdarah Pemeriksaan fisis : - Temperatur 39oC Petekie esktremitas atas dan bawah Nyeri tekan epigastrium1. Jelaskan definisi demam dan klasifikasinya!

Definisi demamDemam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C (Kaneshiro & Zieve, 2010).Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005).

Etiologi demamDemam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari (Graneto, 2010). Hal lain yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya (Nelwan, 2009).

Tipe/Pola Demam sebagai Alat DiagnostikDi bawah ini adalah berbagai pola demam yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis:1. Demam SeptikSuhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan mengigil dan berkeringat. Jarak tertinggi dan terendah lebih dari 2C. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

2. Demam kontinuDemam dengan variasi diurnal diatas 1,0-1,5F (0,55-0,82C). Dalam kelompok ini demam meliputi penyakit pneumonia tipe lobar, infeksi kuman Gram-negatif, riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan malaria falciparum.

3. Demam IntermitenDemam dengan variasi diurnal >1C, suhu terendah mencapai suhu normal misal: endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis.

4. Demam remitenDemam dengan variasi normal lebar >1C, tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tifoid fase awal dan berbagai penyakit virus.

5. Pola demam tersiana dan kuartana merupakan demam intermiten yang ditandai dengan periode demam yang diselang dengan periode normal. Pada demam tersiana demam terjadi pada hari ke-1 dan ke-3 (malaria oleh Plasmodium vivax) sedangkan kuartana pada hari ke-1 dan ke-4 (malaria oleh Plasmodium malariae)

6. Demam saddleback/pelana (bifasik)Penderita mengalami beberapa hari demam tinggi disusul oleh penurunan suhu, lebih kurang satu hari, dan kemudian timbul demam tinggi kembali. Tipe ini didapatkan pada beberapa penyakit dengeu, yellow fever, Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus misalnya influenza, poliomielitis, dan koriomeningitis limfositik.7. Demam intermiten hepatik (demam Charcot)Dengan episode demam yang sporadis terdapat penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan demam. Hal ini adalah pola yang sering terjadi dan dapat dipercayai pada kolangitis, biasanya terkait dengan kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan adanya tanda-tanda toksik.8. Demam Pel-EbsteinDitandai oleh periode demam setiap minggu atau lebih lama dan periode afebrilyang sama durasinya disertai dengan berulangnya siklus. Keadaan ini terjadi pada penyakit Hodgkin, bruselosis dari tipe Brucella melitensis.9. Kebalikan dari pola demam diurnal (typhus inversus)Dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama senja atau di awal malam. Kadang-kadang ditemukan pada tuberkulosis milier, salmonelosis, abses hepatik, dan endokarditis bakterial.10. Reaksi Jarisch-HerxheimerDengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan eksaserbasi manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi penisilin pada sifilis primer atau sekunder, keadaan ini dapat pula terjadi pada leptospirosis, dan relapsing fever. Juga sesudah terapi tetrasiklin atau kloramfenikol pada bruselosis akut.11. Relapsing feverSeperti demam Pel-Epstein namun serangan demam berlangsung setiap 5-7 hari.12. Factitious fever atau self induced feverMerupakan manipulasi yang disengaja untuk memberi kesan adanya demam.Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrikPola demamPenyakit

KontinyuDemam tifoid, malaria falciparum malignan

RemittenSebagian besar penyakit virus dan bakteri

IntermitenMalaria, limfoma, endokarditis

Hektik atau septikPenyakit Kawasaki, infeksi pyogenik

QuotidianMalaria karena P.vivax

Double quotidianKala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodikMalaria tertiana atau kuartana, brucellosis

Demam rekurenFamilial Mediterranean fever

REFERENSI1. Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3.2. Sudoyo A. W. dkk, 2007.Buku Ajar Ilmu Penyakit DalamJilid III Edisi V .Jakarta : EGC 3. IDAI. 2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI

2. Jelaskan macam-macam penyakit tropis menyebabkan demam berdasarkan etiologinya!

1. Demam berdarah dengue

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue / DBD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi demam, nyeri otot dan / nyeri sendi yang diertai leukopenia, ruam, limfadenopati, tromboitopenia dan diatesis hemoragik.

Etiologi Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, japanese encehphalitis dan west nile virus.Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survei evidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada arthropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes (stegomya) dan toxorhynchites.

Gambaran klinisManifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat simptomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau ssindrom syok dengue(SSD).Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tak demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.2. MalariaMalaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria ialah infeksi babiosa yang menyebabkan babiosis.

Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan manusia. Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae.Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan aseksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anophles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang ( 82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).

Gejala klinisManifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderntung pada imunitas penderita,tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (p. Falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat) ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, komoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.

3. Demam kuning (yellow fever)Demam kuning (yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus yellow fever, kata kuning diambi dari beberapa keadaan pasiennya yang menjadi ikterik. Penyakit ini dikenal pertama kali saat terjadi wabah pada tahun 1648 di daerah yang dinamakan dunia baru.Virus yellow diyakini berasal dari afrika dan menyevar ke dunia baru melalui kapal-kapal dagang pengangkut budak belian. Vektor penyakit ini adalah nyamuk aedes aegypti.

EtiologiVirus yellow termasuk genus flavivirus, famili flaviviridae. Virus ini suatu virus RNA untai tunggal dan positive sense. Virionnya berbentuk sferis dan memiliki pembungkus (envelope), berukuran antara 35-45 nm, dan genomnya terdiri atas 10.862 nukleotida. Pembungkus dua lapis lipid (lipid bilayer envelope) ini mengandung protein matriks (M) dan protein pembungkus (E). Memiliki juga tiga struktur C, M, dan E serta beberapa protein nonstruktur NS.Virus ini dapat diinaktivasi dengan kloroform, ether dan sinar ultraviolet sedangkan pada suhu 4C tahan satu bulan dalam keadaan baku kering dapat tahan bertahun-tahun. Terdapat perbedaan genotipe antara isolt yang diperoleh dari afrika dan amerika selatan. Ada dua genotipe yang bersirkulasi di afrika dan satu atau dua di amerika selatan.

Gambaran klinisYellow fever klasik merupakan penyakit bifasik ada 3 stadium yaitu infeksi, remisi dan intoksinasi. Gambaran klinisnya bisa berupa infeksi subklinis, infeksi mirip influenza atau pada 15-25% kasus dapat terjadi fulminan dan meyebabkan kematian dalam beberapa hari.Setelah masa inkubasi selama 3-6 hari timbul demam secara mendadak dan menggigil diikuti sakit kepala, sakit punggung, myalgia,nausea, dan muntah. Bisa juga dijumpai muka dan konyungtiva merah tanda faget dan bradikardi relatif.Setelah 3-4 hari, gejala demam menghilang selama beberapa jam sampai satu atau dua hari dan hanya berulang pada pasien yang berkembang menjadi intoksinasi fulminan.Tipe demam adalah bifasik. Fase demam pertama berhubungan dengan fase akut penyakit dan disertai bradikardi relatif. Selanjutnya demam menurun yang berhubungan dengan fase remisi serta meningkat lagi dan fase memberat pada fase intoksinasi.Penyakit berkembang menjadi demam berdarah multisistem ditandai dengan badan menjadi kuning, disfungsi renal dan manifestas perdarahan dapat menyebabkan hipotensi bahkan terjadi renjatan yang fatal. Perdarahan mukosa, perdarahan pada luka bekas jarum suntik, perdarahan gastrointestinal dapat hebat sebagai akibat sintesis faktor pembekuan oleh sel hati menurun, disfungsi platelet dan koagulasi intravaskular diseminata (KID)

4. Influenza burung (avian influenza)

Influenza burung atau avian influenza merupakan penyakit infeksi akibat virus influenza tipe A yang biasa mengenai unggas. Virus influenza sendiri termasuk mengenai unggas. Virus influenza sendiri termasuk dalam famili orthomyxoviruses yang terdiri dari 3 tipe yaitu A, B, dan C. Influenza tipe B dan C dapat menyebabkan penyakit pada manusia dengan gejala yang ringan dan tidak fatal sehingga tidak terlalu menjadi masalah. Virus influenza tipe A dibedakan menjadi banyak subtipe berdasarkan petanda berupa tonjolan protein pada permukaan sel virus. Ada 2 protein petanda virus influenza A yaitu protein hemaglutinin dilambangkan dengan H dan protein neuraminidase dilambangkan dengan N. Ada 15 macam proein H, H1-H15. Sedangkan N terdiri dari 9 macam. N1-N9. Kombinasi dari kedua protein ini bisa menghasilkan banyak sekali varian subtype dari virus influenza tipe ASemua subtipe dari virus influenza A ini dapat menginfeksi burung unggas yang merupakan pejamu alaminya, sehingga viru influenza tipe A disebut juga sebagai influenza burung atau avian influenza. Di lain pihak tidak semua subtipe virus influenza tipe A menyerang manusia. Subtipe yang lazim juga dijump ai pada manusia adalah dari kelompok H1,H2,H3 serta N1 dan N2 dan disebut sebagai human influenza. Penyebab kehebohan avian influenza influenza atau flu burung ini adalah virus influenza A subtipe H5N1 yang secara ringkas disebut H5N1. Untuk selanjutnya yang dimaksud virus avian influenza adalah virus A (H5N1) ini. Virus avian influenza ini digolongkan dalam highly pathogenic avian influenza (HPAI).

Manifestasi klinisMasa inkubasi avian influenza sangat pendek yaitu 3 hari, dengan rentang 2-4. Manifestasi klinik influenza secara umum sama dengan ILI (influenza like illness), yaitu batuk, pilek, demam. Demam biasanya cukup tinggi yaitu >38C. Gejala lain berupa sefalgia, nyeri tenggorokan, myalgia dan malaise.Adapun keluhan gastrointestinal berupa diare dan keluhan lain berupa konyungtivitis. Kelainan foto toraks bisa berupa infiltrat bilateral luas infiltrat difus, multilokal, atau tersebar. Atau berupa kolaps lobar.

5. Severe acute respiratory syndrome (SARS)

Severe acure respiratory sindrom (SARS) adalah penyakit infeksi saluran nafas yang disebabkan oleh virus corona dengan sekumpulan gejala klinis yang berat. Sars berpotensi untuk menyebar dengan sangat cepat sehingga menimbulkan implikasi yang besar bagi para tenaga kesehatan

Etiologipenyebab sars berupa infeksi yang sudah berhasil diketahui berupa infeksi virus yang tergolong ke dalam genus coronavirus (CoV). Biasanya tidak bersifat stabil pada lingkungan. Namun virus ini mampu bertahan sampai berhari-hari pada suhu kamar. Virus ini juga mampu mempertahankan viabilitasnya dengan baik bila masih berada di dalam feses.Genus coronavirus berasal dari ordo nodovirales, yaitu golongan virus yang memiliki selubung kapsul dan genom RNA rantai tunggal, berdasarkan studi genetik dan antigenisitas, CoV terbagi ke dalam 3 kelompok besar yaitu 1) kelompok 1 human CoV 229E dan porcine transsmissible gastroenteritis virus. 2) kelompok 2, human CoV OC34, bonive corona virus, mice hepatis virus. 3) kelompok 3, virus bronkhitis infeksiosa

Manifetasi klinisSARS memiliki masa inkubasi antara 1-14 hari dengan rata-rata waktu sekitar 4 hari. Gejala predromal SARS dimulai dari gejala infeksi sistemik yang tidak spesifik seperti demam, myalgia, menggigil dan rasa kau-kaku di tubuh, batuk non-produktif, nyeri kepala dan pusing. Dengan demam dengan suhu tubuh >38 C termasuk dalam definisi definisi kasus awal. Meskipun demikian tidak semua pasien SARS menunjukkan gejala demam. Misalnya pada pasien-pasien lanjut usia, demam mungkin menjadi gejala yang tidak menonjol.igil dan kaku-kaku di tubuh. Demam tinggi yang naik turun seringkali berhubungan dengan rasa menggigil dan kaku-kaku di tubuh. Selain itu pasien juga sering merasa sangat lelas disertai dengan nyeri otot yang dirasakan disekujur tubuh. Pada beberapa kasusu, demam menghilang sendirinya pada hari ke 4-7, tetapi ini tidk mengindikasikan adanya perbaikan dari gejala-gejala yang ada. Kenaikan ulang suhu tubuh dan perburukan dari gejala-gejala penyakit seringkali muncul pada minggu ke 2.

6. Demam tifoid

Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam UU no tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.

Gambaran klinisMasa tunas demam tifoid berlangsing antara 10-14 hari. Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala,pusing, mual, muntah, diare, tidak enak perut,batuk dan epistaksis. Sifat demam meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga malam hari, bradikardia,lidah berselaput (kotor ditengah , tepi dan ujung merah).

7. Leptospirosis

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oelh mikro organism leptospia interograns tanpa memandang bentuk spesifik serotypenya penyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti mud fever,slime fever, swamp fever, autumnal fever,infectious jaundice, field fever,cane fever dllLeptospirosis seringkali luput di diagnosa karena gejala klinis tidak spesifik, dan sulit dilakukan konfirmasi diagnosa tanpa uji laboratorium.

EtiologiLeptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili treponematacceae, suatu mikroorganism sphirochaeta. Ciri khas organisme ini berbelit, tipis, fleksible panjangnya 5-14 um dengan spiral yang sangat halus, lebarnya 0,1-0,2 um.Secara sederhana genus leptospira terdiri atas dua spesies : L interrogans yang patogen dan L biflexa yang non patogen/ saprofit.

Gambaran klinisSering : demam, menggigil, meningismus,anoreksia, myalgia,konyungtiva, mual muntah, nyeri abdomen,ikterus, ruam kulit.Jarang :pneumonitis, hemaptoe, delirium,perdarahan, diare, edema,atralgia, gagal ginjal,asites, miokarditis.

8. HIV/AIDS

AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan atau gejala penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat virus HIV yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.

EpidemiologiPenularan HIV / AIDS terjadi akibat melaui cairan tubuh yang mengandung virus HIV yaitu melalui hubungan seksual, baik homoseksual, maupun heteroseksual, jarum suntik pada penggunaan narkotika, transfusi komponen darah dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yang dilahirkannya. Oleh karena itu kelompok resiko tinggi terhadap HIV/AIDS misalnya penggunaan narkotika, pekerja seks komersil dan pelanggannya serta narapidana.

Gejala klinisGejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan,pembengkakan kelenjar gerah bening,ruam, diare, atau batuk

9. Rabies

Rabies adalah penyakit infeksi akut susunan saraf pusat pada manusia dan mamalia yang berakibat fatal. Penyakit ini disebabkan oleh virus rabies yang termasuk genus lyssa-virus, famili rhabdoviridae dan menginfeksi manusia melalui sekret yang terinfeksi pada gigitan binatang.

EtiologiVirus rabia merupakan prototipe dari genus lyssa-virus dari famili rhabdoviridae. Dari genus lyssa-virus ada 11 jenis virus yang secara antigenik mirip virus rabies dan yang meninfeksi manusia adalah virus rabies, mokola duvenhage dan europian bat lyssa-virus. Virus rabies termasuk golongan RNA.virus berbentuk peluru dengan ukuran 180 x 75 nm.selubung virus terdiri dari lipid, protein matriks dan glokoprotein. Virus rabies inaktif dalam pemanasan ;pada temperatur 56 C waktu paruh kurang dari 1 menit dan pada kondisi lembab 37C dapat bertahan beberapa jam. Virus juga akan mati dengan deteren, sabun, etanol 45 % solusi jodium. Virus rabies ada 6 genotipe, rabies genotipe 1, mokola genotipe 3, duvenhage genotipe 4, dan european bat lyssa virus genotipe 5 & 6

Gejala klinisNyeri pada luka gigitan, demam, malaise, anoreksia, mual, muntah, nyeri kepala, letargi,ansietas, depresi

10. Difteri

Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang terjadi secara lokal pada mukosa saluran pernafasa atau kulit yang disebabkan basil gram positif, yang diikuti gejala-gejala umum yang ditimbulkan oleh eksotoksin yang diproduksi oleh basil ini.

EtiologiPenyebab penyakit difteri adalah corynebacterium dyptheriae. Yang disebut juga klebs-loeffler. Basil ini termasuk basil gram positif, pleomorfik, tersusun berpasangan, tidak bergerak, tidak membentuk spora, aerobik dan dapat memproduksi eksotoksin.

Gejala klinisDemam tidak tinngi, kerongkongan sakit, perasaan tidak enak, mual, muntah, lesu, sakit kepala, rinorea, lendir bercampyr darah

3. Jelaskan patomekanisme demam!

Substansi penyebab demam adalah pirogen. Pirogen dapat berasal dari eksogen maupun endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh. Pirogen eksogen, dapat berupa infeksi atau non-infeksi, akan merangsang sel-sel makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk melepaskan interleukin(IL)-1, IL-6, Tumor Necrosing Factor(TNF)-, dan interferon(IFN)- yang selanjutnya akan disebut pirogen endogen/sitokin. Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen eksogen. Pirogen endogen ini, setelah berikatan dengan reseptornya di daerah preoptik hipotalamus akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2, yang selanjutnya melepas asam arakhidonat dari membran fosfolipid, dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 (COX-2) akan diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2). Rangsangan prostaglandin inilah, baik secara langsung maupun melalui pelepasan AMP siklik, menset termostat pada suhu tubuh yang lebih tinggi. Hal ini merupakan awal dari berlangsungnya reaksi terpadu sistem saraf autonom, sistem endokrin, dan perubahan perilaku dalam terjadinya demam (peningkatan suhu). Pusat panas di hipotalamus dan batang otak kemudian akan mengirimkan sinyal agar terjadi peningkatan produksi dan konservasi panas sehingga suhu tubuh naik sampai tingkat suhu baru yang ditetapkan. Hal demikian dapat dicapai dengan vasokonstriksi pembuluh darah kulit, sehingga darah yang menuju permukaan tubuh berkurang dan panas tubuh yang terjadi di bagian inti akan memelihara suhu inti tubuh. Epinefrin yang dilepas akibat rangsangan saraf simpatis akan meningkatkan metabolisme tubuh dan tonus otot. Mungkin akan terjadi proses menggigil dan atau individu berusaha mengenakan pakaian tebal serta berusaha melipat bagian-bagai tubuh tertentu untuk mengurangi penguapan.

Daftar Pustaka: Robbins, dkk. 2012. Buku Ajar Patologi Ed. 7; Jakarta. EGC.

4. Jelaskan patomekanisme nyeri otot pada skenario!

Agen infeksius masuk ke dalam tubuh kemudian terjadi ikatan antara agen infeksius tersebut dengan antibodi dari tubuh kita, terbentuklah kompleks imun, agen infeksius itu mengalahkan imunitas dalam tubuh , makrofag teraktivasi, kemudian bereplikasi di makrofag yang merupakan sel target, makrofag terkontaminasi agen infeksius tersebut karena agen infeksius tersebut menempel di makrofag , makrofag tersebut kemudian mencerna hasil pemecahan agen infeksius tersebut dan melepaskan zat IL-1. IL-1 saat mencapai hipotalamus segera mengaktifkan proses yang menimbulkan demam dengan cara menginduksi pembentukan salah satu prostagalndin E2 . Tubuh kemudian melakukan kompensasi untuk menurunkan panas tersebut yaitu dengan cara vasodilatasi pembuluh darah kulit , evaporasi panas meningkat , tubuh berkeringat , keringat mengandung H2O, urea, natrium , klorida , asam laktat , kalium , apabila terjadi pengeluaran keringat terus menerus, H2O, urea, natrium, klorida, asam laktat pun akan terbuang , terjadilah dehidrasi , H2O banyak yang terbuang , dalam metabolisme karena kurang H20 maka pembentukan 02 (ATP) sedikit atau tidak sempurna sehingga metabolisme tubuh mengalami perubahan dari glikolisis aerob ke glikolisis anaerob, glikolisis anaerob hasil akhirnya asam laktat dan hanya sedikit ATP , terjadilah penumpukan asam laktat dan terjadilah nyeri .Bisa juga terjadi karena virus dengue bersifat menyerang melalui darah dan organ. Bila organ tersebut terserang maka virus tersebut juga ikut menyerang tulang dan otot di sekitar organ sehingga akhrinya menyebabkan mialgia dan artralgia.

5. Jelaskan patomekanisme hubungan timbulnya petekie di ekstremitas atas dan bawah dengan gusi berdarah!

Siklus intraseluler virus dengue hampir serupa dengan siklus virus lain yang juga tergolong dalam genus flavivirus (Gambar 1). Infeksi virus Dengue dimulai saat vektor mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya. Virus Dengue berikatan dan masuk ke dalam sel host melalui proses endositosis yang dimediasi oleh reseptor afinitas rendah seperti DC-Sign (dendritic cells). Selama terjadi internalisasi dan asidifikasi endosom, virus berfusi dengan membrane vesikuler mengakibatkan masuknya nukleokapsid menuju sitoplasma dengan genome tanpa amplop (uncoating genome) Selanjutnya proses translasi terjadi di membrane retikulum endoplasma, suatu protein intermediate rantai negatif terbentuk dan menjadi dasar dicetaknya beberapa rantai RNA virus (vRNA). Sehingga terbentuklah protein virus dalam jumlah yang banyak. Bersama dengan struktur protein lainnya seperti inti (core), premembran (prM), dan amplop (E), vRNA akan menjadi cikal bakal virus dengue yang baru. Pematangan virus terjadi di kompartemen golgi dan akhirnya akan disekresikan keluar sel menuju sirkulasi. Mekanisme imunopatogenesis infeksi virus dengue melibatkan respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Juga melibatkan limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8), monosit dan makrofag, sitokin serta aktivasi komplemen. Terjadinya infeksi makrofag, monosit atau sel dendritik oleh virus Dengue melalui proses endositosis yang dimediasi reseptor dan atau melalui ikatan kompleks virus antibodi dengan reseptor Fc. Infeksi ini secara langsung mengaktivasi sel T helper (CD4) dan sel T sitotoksik (CD8) yang menghasilkan limfokin dan interferon gamma. Selanjutnya interferon gamma akan mengaktivasi makrofag yang menyebabkan sekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF , IL-1 dan PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin. Mediator inflamasi ini mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Selain itu kompleks virus dan antibodi ini akan mengaktifkan sistem komplemen dengan mensekresikan C3a dan C5a, yang akibatkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi plasma dari intravaskuler menuju ekstravaskuler.

Selain disfungsi endotel yaitu terjadi peningkatan permiabilitas vaskuler, kompleks virus antibodi yang terbentuk juga mengaktifkan sistem koagulasi, sistem fibrinolisis, kinin dan gangguan terhadap proses agregasi trombosit, yang secara keseluruhan akan mengakibatkan manifestasi perdarahan yang timbul pada DBD. Disfungsi endotel pada infeksi virus dengue tampak dalam manifestasi klinis berupa peningkatan permiabilitas kapiler, yang bertanggung jawab terhadap proses kebocoran plasma, hemokonsentrasi, hipoproteinemia atau hipoalbuminemia, efusi pleura, asites dan gangguan sirkulasi. Kebocoran plasma biasanya terjadi pada fase febris akut dan sangat menonjol terlihat terutama pada pasien-pasien dengan kegagalan sirkulasi. Tes torniket atau uji Rumple Leede yang positif menandakan adanya kebocoran plasma, dan biasanya terjadi pada hari awal serangan.6. Jelaskan patomekanisme nyeri tekan pada epigastrium pada skenario!Infeksi virus dengue untuk pertama kali akan merangsang terbentuknya antibodi non-netralisasi. Antibodi tersebut tidak bersifat menetralkan replikasi virus, tetapi justru memacu replikasi virus. Akibatnya terbentuk kompleks imun yang lebih banyak pada infeksi sekunder. Antibodi non-netralisasi yang terbentuk akan bersirkulasi bebas di darah atau menempel di sel fagosit mononuklear yang merupakan tempat utama infeksi virus dengue. Antibodi non-netralisasi yang menempel pada sel fagosit mononuklear berperan sebagai reseptor dan generator replikasi virus. Kemudian virus dengue dengan mudah masuk dan menginfeksi sel fagosit. Selanjutnya virus bereplikasi di dalam sel fagosit dan bersama sel fagosit yang telah terinfeksi akan menyebar ke organ lain seperti hati, usus, limpa, dan sumsum tulang belakang. Adanya sel fagosit yang terinfeksi akan memicu respon dari sel imun lain sehingga muncul berbagai manifestasi klinis Sejak awal demam sebenarnya telah terjadi penurunan jumlah trombosit pada penderita DBD. Di sisi lain, peningkatan jumlah histamin meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan cairan plasma dari intravaskuler ke interstisial. Hal itu semakin diperparah dengan penurunan jumlah albumin akibat kerja IL-1 dan gangguan fungsi hati. Adanyaplasma leakagetersebut menyebabkanpeningkatan hematokrit. Trombositopeniaterjadi akibat pemendekan umur trombosit akibat destruksi berlebihan oleh virus dengue dan sistem komplemen (pengikatan fragmen C3g); depresi fungsi megakariosit, serta supresi sumsum tulang. Destruksi trombosit terjadi di hepar, lien, dan sumsum tulang. Trombositopenia menyebabkan perdarahan di mukosa tubuh sehingga sering muncul keluhan melena, epistaksis, dan gusi berdarah. Hepatomegalipada pasien DBD terjadi akibat kerja berlebihan hepar untuk mendestruksi trombosit dan untuk menghasilkan albumin. Selain itu, sel-sel hepar terutama sel Kupffer mengalami banyak kerusakan akibat infeksi virus dengue.

7. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?Anamnesis: Keluhan utama : Demam, lesu, muntahPertanyaan anamnesis : Sudah demam berapa lama? Apakah panasnya naik turun? Apa ada rasa nyeri di belakang kepala? Apa ada nyeri perut? Apa tenggorokan terasa sakit? Frekuensi muntah? Sudah diberi obat apa? Disekitar rumah apa ada yang terkena demam berdarah juga?Pemeriksaan fisik:1. Inspeksi : ada petechiae, lidah dan tonsil normal, pharyng hiperremis2. Palpasi : petechiae tidak hilang waktu ditekan, nyeri tekan epigastrium, hepar lien tidak teraba.Pemeriksaan penunjang8. 1 Trombosit menurun.8. 2 HB meningkat lebih 20 %8. 3 HT meningkat lebih 20 %8. 4 Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 38. 5 Protein darah rendah8. 6 Ureum PH bisa meningkat8. 7 NA dan CL rendah8. 8 Uji test tourniket (+)

8. Bagaimana penatalaksanaan kasus pada skenario?Tidak ada spesifikasi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.

Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok.Seseorang yang tersangka menderita DBD diruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), dantrombositbila : Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat di pulangkan dengan anjurancontrol.Hb, Ht normal tetapi trombosit< 100.000 dianjurkan untuk dirawat.Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2.Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang RawatPasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tanpa syok maka diruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini :1500 + {20 x (BB dalam kg 20)}

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit 20% dan trombosit 20%

Protokol Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%Meningkatnya Ht> 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infuse cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hemaokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun 3 mg/dl5. Edema paru non kardoigenic/ARDS6. Hipoglikemi : gula darah < 40 ml/dl.7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistol < 70 mmHg (anak 1-5 tahun10C.8. Pendarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan/atau disertai kelainan labolatorik adanya gangguan koagulasi intravascular.9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam.10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD).11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaingan otak. 4DIAGNOSIS MALARIADiagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventiv.1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :a. Tetesan preparat darah tebalMerupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.2. Tes Antigen Yaitu mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).3. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.4. PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan infeksi ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATANa. Cara PencegahanPemahaman tentang kebiasaan dan perilaku nyamuk Anopheles betina sanat berguna dalam pencegahan penyakit. Tempat-tempat rawa dan lingkungan mikro yang tenang dapat mendukung perkembangbiakan nyamuk Anopheles. Menghindarki tempat yang dipenuhi nyamuk dan membersihkan tempat perindukan dapat mengurangi kemungkinan gigitan nyamuk.Tindakan pencegahan untuk mengindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara: Tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup peptisida: pemethrin atau deltamethrin) Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquitoes repellents): gosok, spray, asap, elektrik Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju lengan panjang, kaos atau stocking). Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00 06.00. Nyamuk jarang pada ketinggian di atas 2000 meter. Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti-nyamuk

CARA PENGOBATANSecara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (artemisinin base combination therapy). Golongan artemisinin dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan.Pengobatan ACT Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap dan kombinasi tidak tetap. Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemberian pengobatan. Contoh kombinasi dosis tetap Coartem, artemeter 20mg + lumefantrine 120mg 4 tablet 2x1 sehari selama 3 hari Artekin, dihidroartemisinin 40mg + piperakuin 320mg dosis dewasa diminum awal, selang 8 jam, 24 jam, 32 jam masing-masing 2 tablet kombinasi tidak tetap di indonesia tersedia saat ini adalah artesdiaquine, artesunate + amodiakuin dengan dosis, artesunate 200mg (50mg/tablet) amodiakuin (200mg/tablet) 3 tablet hari pertama dan kedua, 11/2 tablet hari ketiga Pengobatan Non-ACTDalam pengobatan malaria terapi antiplasmodium dan perawatan suportif sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Klorokuin merupakan obat anti malaria yang efektif terhadap P. falciparum yang sensitive terhadap klorokuin. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Namun, dengan meluasnya resistensi terhadap klorokuin, maka obat ini sudah jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Kona merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan dipilih sebagai obat utama untuk menangani malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Meskipun kina dapat digunakan pada masa kehamilan, tetapi dapat menyebabkan kontraksi uterus dan memberikan kontribusi untuk hipoglikemia.

PROGNOSISPada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi antara 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria serebral saja. Prognosis untuk malaria nonfallciparum secara umum baik pada penderita yang responsive untuk melakukan terapi. Relaps P. ovale dan P. vivax dapat dihindari dengan terapi yang sesuai. P. malariae dapat ditangani dengan terapi yang baik sehingga tidak ada kontribusi untuk menyebabkan mortalitas dan morbiditas. Prognosis malaria falciparum, terutama untuk nonimun perlu berhati-hati. Kerusakan organ secara multisystem dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi

HEKTIKHEKTIKPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.160140120100806040

SEPTIKSEPTIKPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.160140120100806040

INTERRMITENINTERMITENPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.160140120100806040

CONTINUACONTINUAPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.160140120100806040

REMITENREMITENPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.160140120100806040

HEKTIKHEKTIKPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.16041O14040O12039O10038O8037O6036O4035O

SEPTIKSEPTIKPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.16041O14040O12039O10038O8037O6036O4035O

INTERRMITENINTERMITENPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.16041O14040O12039O10038O8037O6036O4035O

CONTINUACONTINUAPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.16041O14040O12039O10038O8037O6036O4035O

REMITENREMITENPTCA.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.A.M.P.M.16041O14040O12039O10038O8037O6036O4035O