LAPORAN TRIMESTER III INDIKATOR MUTU DAN CLINICAL …rsudslg.kedirikab.go.id/data/Laporan.pdf ·...

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN CLINICAL PATHWAY

TRIMESTER III

JULI-SEPTEMBER 2019

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIMPANG LIMA GUMUL

LAPORAN TRIMESTER III

INDIKATOR MUTU DAN CLINICAL PATHWAY

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan masyarakat yang

padat modal, padat teknologi, dan padat karya yang dalam pekerjaan sehari-

harinya melibatkan sumber daya manusia dengan berbagai keahlian.

Jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan sangat bergantung pada

kapasitas dan kualitas tenaga di Institusi Pelayanan kesehatan. Dengan

semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan dalam

rumah sakit secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan

efisien serta memberi kepuasaan terhadap pasien, keluarga maupun

masyarakat umum.

Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di setiap rumah sakit.

Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,

pengadaan alat dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan

dengan pengembangan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian,

disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan

dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayaanan yang masih

belum selaras dengan perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin

pesat.

1.2. Tujuan Program PMKP

Tujuan umum penyusunan penilaian indikator mutu RSUD Simpang Lima

Gumul Kediri adalah meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD

Simpang Lima Gumul Kediri secara keseluruhan dan berkesinambungan.

Sedangkan tujuan khususnya adalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan mutu Pelayanan Klinis, Manajemen, dan Sasaran

Keselamatan Pasien Terstandariasasi dan professional.

2. Meningkatkan pelaporan keselamatan pasien melalui praktek

monitoring dan evaluasi.

3. Mendorong penerapan elemen-elemen penilaian akreditasi agar tetap

berjalan

1.3. Ruang Lingkup dan Sistematika

1. Pelaporan Indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.

2. Analisa pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien

3. Rencana tindak lanjut

BAB II

LAPORAN DAN ANALISIS

A. INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS

1. Kecepatan respon terhadap komplain.

Belum bisa dievaluasi

Analisa: Belum ada pasien komplain karena belum ada alur yang

ditetapkan untuk pasien mengutarakan kritik dan saran pada rumah

sakit

Rencana tindak lanjut: Mengedukasi pasien untuk melaporkan bila

ada hal-hal yang kurang berkenan selama perawatannya di rumah

sakit

2. Kejadian reaksi transfusi

Analisa: Tidak didapatkan reaksi transfusi pada pasien selama

trimester ketiga tahun 2019

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan pencapaian dengan terus

memtuhi kaidah yang benar selama pemberian transfusi darah

3. Kepatuhan identifikasi pasien

Analisa: Nilai capaian sudah melebihi target selama trimester ketiga

tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan

memeriksa identitas semua pasien secara teliti

4. Penundaan operasi elektif

Analisa: Tidak didapatkan penundaan operasi elektif selama trimester

ketiga tahun 2019


mempersiapkan semua aspek pasien yang akan dioperasi

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Analisa: Semua dokter patuh terhadap jam visite selama trimester

ketiga tahun 2019. Faktor sedikitnya pasien juga berpengaruh.


mengingatkan dokter untuk visite bila belum datang pada pukul 14.00

6. Kepatuhan cuci tangan

Analisa: Kepatuhan cuci tangan belum mencapai target yang

ditentukan

Rencana tindak lanjut: Sosialisasi secara berkala tentang hand

hygiene, koordinasi dengan IPCN

7. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh

Analisa: Tidak didapatkan pasien jatuh selama trimester ketiga tahun

2019


terus mematuhi kaidah tata laksana untuk pasien dengan resiko jatuh

8. Kepatuhan terhadap clinical pathway


tahun 2019.


terus mematuhi CP yang sudah disepakati

http://192.168.244.100/application/hospital_survey/survey_indicator.php?indicator_id=99



9. Kepuasan pasien dan keluarga

Analisa: Hasil survey kepuasan pasien dan keluarga belum sesuai

standar yang diharapkan

Rencana tindak lanjut: Koordinasi manajemen dengan unit kerja

untuk memperbaiki kekurangan dalam pelayanan

10. Kesalahan pelayanan obat-obatan

Analisa: Nilai capaian sudah sesuai target selama trimester ketiga

tahun 2019


terus mematuhi SPO pelayanan resep yang sudah disepakati

Trimester III

Capaian 75,91 %

Target 80%

11. Insiden pasien jatuh


2019


terus mematuhi kaidah tatalaksana untuk pasien dengan resiko jatuh

B. CLINICAL PATHWAY

Telah dipilih 5 diagnosa yaitu demam tifoid, kejang demam sederhana,

appendisitis akut, ketuban pecah dini, dan patah tulang ekstremitas atas

Adapun parameter yang dievaluasi dari CP di atas antara lain:

Lama hari perawatan rawat inap

Pemeriksaan penunjang

Terapi yang digunakan pada pasien

Kelengkapan inform consent

Tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan clinical pathway

1. Demam tifoid

Evaluasi pelaksanaan clinical pathway demam tifoid belum bisa dilaksanakan

akibat belum ada pasien

2. Kejang demam sederhana

Evaluasi pelaksanaan clinical pathway KDS dilakukan pada 5 pasien rawat

inap, menghasilkan data sebagai berikut:

a) Lama hari perawatan rawat inap yang belum sesuai clinical pathway

0%

b) Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yang belum sesuai dengan

clinical pathway 0%

c) Terapi yang digunakan pada pasien yang belum sesuai dengan clincal

pathway 0%

d) Inform consent tindakan 100 % lengkap

e) Tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan clinical pathway 100%

3. Appendisitis akut

Evaluasi pelaksanaan clinical pathway appendisitis akut dilakukan pada 5

pasien rawat inap, menghasilkan data sebagai berikut:


0%


clinical pathway 0%


pathway 0%



4. Ketuban Pecah Dini

Evaluasi pelaksanaan clinical pathway ketuban pecah dini dilakukan pada 3

pasien rawat inap, menghasilkan data sebagai berikut:

a) Lama hari perawatan rawat inap yang belum sesuai clinical pathway 0

%


clinical pathway 0%


pathway 0%


e) Tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan clinical pathway 100 %

5. Patah tulang ekstremitas atas

Evaluasi pelaksanaan clinical pathway patah tulang ekstremitas atas

dilakukan pada 3 pasien rawat inap, menghasilkan data sebagai berikut:


0%


clinical pathway 0%


pathway 0%



ANALISA HASIL EVALUASI

Hasil eveluasi pelaksanaan clinical pathway sudahmencapai standar

yang ditetapkan yaitu 100%, disebabkan karena masih sedikitnya pasien dan

variasi pasien

C. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

I. INSTALASI RAWAT INAP





sakit



sakit

2. Kejadian reaksi transfusi

Analisa: Tidak didapatkan reaksi transfusi pada pasien selama


Rencana tindak lanjut: Mempertahankan pencapaian dengan terus

memtuhi kaidah yang benar selama pemberian transfusi darah



tahun 2019.



4. Penundaan operasi elektif

Analisa: Tidak didapatkan penundaan operasi elektif selama trimester

ketiga tahun 2019


mempersiapkan semua aspek pasien yang akan dioperasi

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Analisa: Semua dokter patuh terhadap jam visite selama trimester

ketiga tahun 2019. Faktor sedikitnya pasien juga berpengaruh.


mengingatkan dokter untuk visite bila belum datang pada pukul 14.00



ditentukan



7. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh


2019


terus mematuhi kaidah tata laksana untuk pasien dengan resiko jatuh



8. Kepatuhan terhadap clinical pathway


tahun 2019.


terus mematuhi CP yang sudah disepakati

9. Kepuasan pasien dan keluarga

Analisa: Hasil survey kepuasan pasien dan keluarga belum sesuai

standar yang diharapkan

Rencana tindak lanjut: Koordinasi manajemen dengan unit kerja

untuk memperbaiki kekurangan dalam pelayanan

Trimester III

Capaian 75,91 %

Target 80%




tahun 2019


terus mematuhi SPO pelayanan resep yang sudah disepakati



2019



II. INSTALASI RAWAT JALAN

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Analisa: Tidak ada keterlambatan penanganan alat selama trimester

ketiga tahun 2019


terus memantau kondisi alat di unit kerja

2. Ketidaktepatan pemberian obat

Analisa: Tidak ada kesalahan pemberian obat selama trimester ketiga

tahun 2019


berhati-hati dalam memberikan obat



3. Waktu tunggu rawat jalan

Analisa: Waktu tunggu lebih lama daripada target akibat pengantaran

rekam medik yang terlalu lama

Rencana tindak lanjut: memperbaki kinerja rekam medik dengan

menambah tenaga kerja



ditentukan







sakit



sakit


III. INSTALASI LABORATORIUM

1. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium

Analisa: Semua administrasi tertangani dengan baik selama trimester

ketiga tahun 2019

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan kinerja dengan memeriksa

secara teliti administreasi pasien

2. Kerusakan sampel darah


tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan nilai capaian, serta

melakukan evaluasi dan perbaikan kejadian kerusakan sampel darah




tahun 2019.


memeriksa identitas semua pasien secara teliti.

4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Analisa: Semua hasil kritis terlapor tepat waktu selama trimester

ketiga tahun 2019.


selalu waspada terhadap angka kritis




ditentukan





2019

Rencana tindak lanjut: mematuhi Mempertahankan capaian kinerja

dengan terus kaidah tatalaksana untuk pasien dengan resiko jatuh

IV. INSTALASI RADIOLOGI



ketiga tahun 2019





tahun 2019.


memeriksa identitas semua pasien secara teliti.




ditentukan





2019



V. INSTALASI FARMASI

1. Ketidaktepatan billing resep obat pasien

Analisa: semua billing obat tepat selama trimester ketiga tahun 2019


terus mengerjakan billing dengan teliti


Analisa: Tidak ada kesalahan pemberian obat selama trimester ketiga

tahun 2019


berhati-hati dalam memberikan obat, melakukan evaluasi kesalahan

yang pernah terjadi.


3. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Analisa: semua dokter patuh terhadap formularium selama trimester

ketiga tahun 2019


terus mensosialisasikan obat yang masuk dalam formularium



ditentukan




VI. INSTALASI BEDAH SENTRAL



ketiga tahun 2019




Analisa: Tidak ada kesalahan pelayanan obat pada IBS

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dan terus

mejalankan pelayanan obat sesuai dengan SPO




tahun 2019.




Analisa: Kepatuhan cuci tangan belum mencapai target pada bulan

Juli, dan sudah mengalami perbaikan bulan Agustus – September.



5. Site marking untuk operasi

Analisa: Capaian site marking sudah melampaui target. Terkadang

pasien tidak dilakukan site marking biladari IGD akibat terlalu teburu-

buru.


memastikan surgical site mark saat pasien masuk IBS



2019




VII. INSTALASI GAWAT DARURAT



ketiga tahun 2019



2. Kematian pasien di IGD

Analisa: Kematian pasien IGD mencapai target yang ditentukan

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dan

mengevaluasi pelayanan setiap ada kejadian kematian




tahun 2019.



4. Emergency respond time < 5 menit

Analisa: Semua pasien ditangani di bawah lima menit selama



terus siaga saat bertugas di IGD



ditentukan







sakit



sakit



2019



VIII. INSTALASI AMBULANS

Keterlambatan Pelayanan Ambulans di RumahSakit

Analisa: Tidak ada keterlambatan pelayanan ambulans selama

trimester ketiga tahun 2019. Faktor sedikitnya pasien juga berperan.


terus siaga saat bertugas


IX. INSTALASI IPSRS

Keterlambatan respon time genset

Analisa: Tidak ada keterlambatan pelayanan genset selama trimester

ketiga tahun 2019.



X. INSTALASI IT

Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

Analisa: Tidak ada keterlambatan penanganan kerusakan hardware

atau jaringan selama trimester ketiga tahun 2019

Rencana tindak lanjut: mempertahankan kinerja IT dan melakukan

pemeliharaan secara berkala.



XI. JAMKES

Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan

Analisa: Semua dokumen penagihan lengkap selama trimester ketiga

tahun 2019


teliti saat memeriksa dokumen-dokumen

XII. LOGISTIK

Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang / bahan

Analisa: Semua surat pesanan sesuai pada bulan Juli dan Agustus,

terdapat ketidaksesuaian pada bulan September, tetapi masih

dibawah target yang ditentukan


teliti saat pemeriksaan barang



XIII. INSTALASI REKAM MEDIK

1. Ketidaklengkapan catatan medis pasien

Analisa: Capaian masih di bawah target pada bulan Juli dan

September, salah satunya akibat kosongnya isian di bagian resume

awal dan resume akhir. Namun mengalami peningkatan di atas

standar pada bulan September

Rencana tindak lanjut: mensosialisasikan ulang tata cara pengisian

rekam medik yang baik dan benar. Mempertahankan capaian kinerja

pada akhir trimester

2. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Analisa: Tidak ada dokumen hilang selama trimester ketiga tahun

2019





3. Verifikasi pada laporan medis per telepon

Analisa: Semua laporan telepon terverifikasi selama trimester ketiga

tahun 2019



XIII. UNIT PEMULASARAAN JENAZAH

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Analisa: Tidak ada keterlambatan pelayanan pemulasaraan jenazah

selama trimester ketiga tahun 2019.



XIII. INSTALASI GIZI

A. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet (Pasien DM, Ginjal

dan Jantung

Analisa: Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet (Pasien DM,

Ginjal dan Jantung sudah encapai standar selama trimester ketiga

tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja

B. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Analisa: Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien sudah

mencapai standar selama trimester ketiga tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian

LAPORAN TRIMESTER III INDIKATOR MUTU DAN CLINICAL …rsudslg.kedirikab.go.id/data/Laporan.pdf ·...

Documents

Transcript of LAPORAN TRIMESTER III INDIKATOR MUTU DAN CLINICAL …rsudslg.kedirikab.go.id/data/Laporan.pdf ·...