PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

STATUS PASIEN

Nama

: Ny. Sari Kurniawati

Suami

: HendraUmur

: 29 tahun

Umur

: 33 tahunPendidikan: SMA

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Pekerjaan: swastaAlamat

: jl.Muhammad Yunus No. 39 Lubuk Lintah, Kuranji, PadangTgl. Masuk: 18 Januari 2015MR

: 89 58 42

Anamnesis

Seorang pasien wanita, usia 29 tahun masuk KB IGD RSUP DR.M. Djamil Padang tanggal 18-1-15 jam 18.12 WIB kiriman RSUD Padang dengan G3P2A0H2 gravid 12-14 minggu + bekas SC2X + abortus inkomplit.Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu, berwarna merah terang, membasahi 3 helai celana dalam Keluar jaringan seperti hati ayam (+)

Keluar jaringan seperti gelembung mata ikan (-) Tidak haid sejak 3 bulan yang lalu HPHT : lupa TP : sulit ditentukan

Riw. Trauma(-), demam (-), keputihan (-) Riwayat SC 2X, anak terkecil usia 11 bulan Riwayat Menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus teratur 1x 1 bulan, lamanya 4-5 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk sehari, nyeri haid (-)Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan

: 1 x tahun 2009Riwayat kehamilan/abortus/persalinan: 3/0/2

1. 2010,Perempuan, 3300gr, cukup bulan, SC ai panggul sempit, Dokter, hidup 2. 2014, laki-laki, 4800gr, cukup bulan, SC ai bekas SC, dokter, hidup 3. SekarangRiwayat KB

: (-)Riwayat Imunisasi: (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis

Tekanan darah

: 110//70 mmHg

Nadi

: 83 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,8 (CMata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5 2 cm H2O, kelenjar tyroid tidak membesar

Toraks

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen: Status obstetrikus

Genitalia: Status obstetrikus

Ektremitas: Edema -/-, RF +/+, RP -/-Status Obstetrikus

Abdomen: Inspeksi:Tidak tampak membuncit

Linea mediana hiperpigmentasi, Sikatrik (+)

Palpasi:Fundus uteri 2 jari atas SOP, NT (+), NL (-), DM (-)

Perkusi:Timpani

Auskultasi:BU (+) normalGenitalia: Inspeksi:V/U tenang, PPV (+)Inspekulo

Vagina :Tumor (-), laserasi (-), fluxus (+) tampak darah merah kehitaman menumpuk di forniks posterior.Portio :MP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-) laserasi (-), fluxus (+) tampak darah merembes dari kanalis servikalis, OUE terbuka 1 cm, tampak jaringanVT Bimanual Vagina : Tumor (-)

Portio : Multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-),

OUE terbuka 1 jari, teraba jaringan, nyeri goyang (-)CUT : Ante fleksi, ukuran sebesar telur bebek, konsistensi kenyal, mobileAP : Lemas kiri = kanan

CD : Tidak menonjol

Laboratorium

Hb

: 11,8 gr%

Leukosit: 13100 / mm3Hematokrit: 36 %Tombosit: 254.000 / mm3

Urin : Planotest (+)DiagnosaG3P2A0H2 Gravid 12-14 mgg + bekas SC 2X + abortus inkomplit

Sikap :

Kontrol Keadaan umum, Vital Sign, Perdarahan pervaginam.

Antibiotik (skin test)

Inform ConsentLapor OK dan anestesi

Puasa

Rencana:

Kuretase dalam narkoseJam 20.00 WIB : Lapor konsulen Dr. Syamel Muhammad, SpOG untuk supervisi kuretaseJam 21.20 WIB:

Dilakukan Kuretase Berhasil dikeluarkan jaringan sisa konsepsi sebanyak 80 gramPerdarahan selama tindakan 100ccD/ : P2A1H2 post kuretage ai abortus inkomplit S/ : Awasi pasca tindakan Th/ : - Amoxicillin 3x1 tab

- Asam mefenamat 3x1 tab

- vit C 3x1 tab

- SF 1x1 tab

- metilat 3x1tab

Laboratorium post tindakan:ParameterResultsUnit

Hemoglobin11,4g/dl

Leukosit12.100/Mm3

Trombosit260.000/mm3

Hematokrit34%

Jam 17.35 WIB: dimulai dilakukan kuretase dalam narkoseJam 17.50 WIB: selesai dilakukan kuretaseLaporan kuretase : Pasien tidur dalam posisi litotomi dengan anastesi intravena total Dilakukan tindakan asepsis pada lapangan operasi (suprasimfisis, paha 1/3 proksimal, lipat paha, vulva, vagina, perineum dan anus)

Dipasang duk steril

Dilakukan kateterisasi

Setelah kandung kemih dikosongkan, di lakukan pemeriksaan bimanual. Di tentukan besar uterus dan bukaan serviks, didapatkan uterus sebesar telur angsa, serviks terbuka 1 cm

Di lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.

Di pakai sarung tangan Steril yang baru

Spekulum L dimasukkan bilahnya secara vertikal kemudian di putar ke bawah.

Di pasang spekulum Sims berikutnya dengan jalan memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.

Asisten diminta untuk memegang spekulum bawah, pertahankan pada posisinya semula. Operator memegang speculum sims atas

Dengan cunam tampon, diambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian dibersihkan lumen vagina dan porsio. Kapas tersebut dibuang dalam tempat sampah yang tersedia, cunam dikembalikan ke tempat semula.

Tenakulum diambil, porsio dijepit pada kuadran kanan atas arah jam 11.

Setelah porsio terpegang baik, spekulum atas dilepaskan.

Tidak tampak sisa konsepsi di porsio (OUE)

Gagang tenakulum di pegang dengan tangan kiri penolong, dilakukan sondase di dapatkan panjang uterus 9 cm

Gagang tenakulum dipegang dengan tangan kiri penolong,di ambil sendok kuret no 8 dengan tangan kanan, dipegang diantara ibu jari dan telunjuk, kemudian di masukkan hingga menyentuh fundus.

Asisten diminta untuk memegang gagang klem ovum atau tenakulum, Jari-jari tangan kiri penolong diletakkan pada fundus uteri sehingga dapat dirasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret. Gagang klem ovum/tenakulum dipegang kembali oleh operator.

Lengkung sendok kuret dimasukkan sesuai dengan lengkung kavum uteri kemudian dilakukan pengerokkan dinding uterus bagian depan searah jarum jam, secara sistematis. dikeluarkan sisa konsepsi (dengan kuret) dari kavum uteri

Ujung sendok dimasukkan sesuai dengan lengkung kavum uteri, setelah sampai fundus, kemudian di putar 180 derajat, lalu di bersihkan dinding belakang uterus. Pengerokkan dilakukan sampai bersih.

Setelah sisa konsepsi dikeluarkan, sendok kuret dikembalikan ketempat semula.

Ambil sendok kuret no 2 untuk melakukan pengerokan daerah kornu kanan dan kiri

Berhasil dikeluarkan jaringan sisa konsepsi sebanyak 80 gr

Diambil kapas yang telah dibasahi larutan antiseptik dengan cunam tampon, darah dan jaringan pada lumen vagina di bersihkan.

Jepitan klem ovum pada porsio dilepaskan (tanda-tanda perdarahan di amati)

Spekulum bawah di lepaskan.

Kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki dilepaskan, lalu dimasukkan kedalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

Cemaran darah dan cairan tubuh dibersihkan dengan larutan antiseptik.

Sarung tangan dan alatalat yang telah digunakan di dekontaminasi kedalam larutan klorin 0,5%, buang sisa sisa bahan habis pakai ke tempat sampah infeksius

Keadaan post kuretase :

KU

Kes

TD

Nd

Nf

TSdg

CMC

120/70

72

22

37

Perdarahan selama tindakan + 80 cc

Follow upTanggal 19-1-2015:

A/ nyeri perut bagian bawah (-), keluar darah yang banyak dari kemaluan (-), BAK dan

BAB biasa

PF/ Ku Kes TD Nd T Nfs sdg CmC 110/70 83 36,8 24

Abdomen : NT (-), NL (-), DM (-)

Genitalia : I: v/u tenang, ppv (-)

D/ P2A1H2 post kuretase ai abortus inkomplit

S/- kontrol ku, vs, ppv

- vulva hygiene

- mobilisasi dini

- diet TKTP

R/ pulang

Th/

Amoksilin 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Metilergometrin 3 x 1 tablet

Sulfas Ferosus 1 x 1 tablet Vit C 3 x 1 tablet

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

DILATASI DAN KURETASE

Hari / Tanggal

: Minggu / 18 Januari 2015

Pembimbing

: Dr.Syamel Muhammad,SpOGBaik Cukup Perlu Perbaikan

Nama Peserta : Esfi Triana Semester : 2 ( Dua )

Nama pasien : Ny. Sari Kurniawati Umur : 29 tahun No MR : 89.58.42

DILATASI DAN KURETASE

LANGKAHKASUS

0123

APERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

BPERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

PASIEN dan PENOLONG (Operator dan Asisten)

CPENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN

DTINDAKAN

1Instruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik

2Bila penderita tidak dapat berkemih, lakukan kateterisasi (lihat cara kateterisasi)

3Setelah kandung kemih dikosongkan, lakukan pemeriksaan bimanual. Tentukan besar uterus dan bukaan serviks.

4Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.

5Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru.

6Pasang spekulum Sims atau L, masukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar ke bawah.

7Pasang spekulum Sims berikutnya dengan jalan memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.

8Minta asisten untuk memegang spekulum atas dan bawah, pertahankan pada posisinya semula.

9Dengan cunam tampon, ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian bersihkan lumen vagina dan porsio. Buang kapas tersebut dalam tempat sampah yang tersedia, kembalikan cunam ke tempat semula.

10Ambil klem ovum lurus, jepit porsio atas pada jam 11/12/13.

11a. Setelah porsio terpegang baik, lepaskan spekulum atas.

b. Jika masih tampak sisa konsepsi di porsio (OUE), ambil dengan menggunakan cunam abortus.

12Pegang gagang klem ovum atau tenakulum dengan tangan kiri penolong, ambil sonde uterus dengan tangan kanan, pegang diantara ibu jari dan telunjuk, kemudian masukkan hingga menyentuh fundus.

13Apabila porsio belum terbuka lakukan dilatasi dengan menggunakan busi hegar dari yang terkecil.

14Pegang gagang klem ovum atau tenakulum dengan tangan kiri penolong, ambil sendok kuret (sesuai dengan ukuran busi hegar terakhir) dengan tangan kanan, pegang diantara ibu jari dan telunjuk, kemudian masukkan hingga menyentuh fundus.

15Minta asisten untuk memegang gagang klem ovum atau tenakulum, letakkan jari-jari tangan kiri penolong pada perut bawah (fundus uteri) sehingga penolong dapat merasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret. Gagang klem ovum/tenakulum dipegang kembali oleh operator.

16Memasukkan lengkung sendok kuret sesuai dengan lengkung kavum uteri kemudian lakukan pengerokkan dinding uterus bagian depan searah jarum jam, secara sistematis. Keluarkan sisa konsepsi (dengan kuret) dari kavum uteri.

17Masukkan ujung sendok sesuai dengan lengkung kavum uteri, setelah sampai fundus, kemudian putar 180 derajat, lalu bersihkan dinding belakang uterus.

18Setelah sisa konsepsi dikeluarkan, kembalikan sendok kuret ketempat semula.

19Ambil kapas (dibasahi larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan darah dan jaringan pada lumen vagina.

20Lepaskan jepitan klem ovum pada porsio (lihat dan amati tanda-tanda perdarahan)

21Lepaskan spekulum bawah.

22Lepaskan kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki, lalu masukkan kedalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

23Bersihkan cemaran darah dan cairan tubuh dengan larutan antiseptik.

EDEKONTAMINASI

FCUCI TANGAN PASCATINDAKAN

GPERAWATAN PASCATINDAKAN

Padang, 18 Januari 2015

Penguji,

Dr.Syamel Muhammad,SpOG (Memuaskan) = Langkah/tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun.

(Tidak Memuaskan) = Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun.

T/D (Tidak Diamati) = Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISBAGIAN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK. UNAND/RSUP DR. M. DJAMIL PADANGLaporan Operasi Mandiri

Nama

: Esfi TrianaSemester

: II

Telah melakukan operasi mandiri terhadap :

Nama

: Ny. Sari KurniawatiNo. MR

: 895842Diagnosa Pre Op: G3P2A0H2 gravid 12 - 14 minggu + bekas SC 2x +

abortus inkomplit Jenis Tindakan

: Kuretase dalam narkose

Tanggal

: 18 Januari 2015Padang, 18 Januari 2015Mengetahui / Menyetujui :

Peserta PPDS OBGIN

Konsulen/supervisor

(Dr.Syamel Muhammad,SpOG) (dr. Esfi Triana) Diketahui :

Ketua Program Studi

DR. Dr. H. Joserizal Serudji, SpOG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISBAGIAN/ SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK. UNAND/ RSUP DR. M. DJAMIL PADANGLaporan Operasi Mandiri

Nama

: dr. Esfi TrianaSemester

: II

Telah melakukan operasi mandiri :

Pada tanggal

: 9 september 2014

Nama

: Ny. Sari KurniawatiNo. CM

: 895842Diagnosa Pre Op: G3P2A0H2 gravid 12 - 14 minggu + bekas SC 2x +

abortus inkomplit Diagnosa post op : P2A1H2 post kuretase ai abortus inkomplitHasil Penilaian :

1. Pemeriksaan Pre Op: .

2. Teori

: .

3. Teknik Operasi: .

4. Perawatan Post Op: .

Padang, 18 Januari 2015 Pembimbing Operasi

(Dr.Syamel Muhammad,SpOG)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISBAGIAN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK. UNAND/RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG Formulir Bimbingan Operasi

Nama

: dr. Esfi TrianaSemester

: II

Telah menjalani bimbingan operasi :

Nama

: Ny. Sari KurniawatiNo. CM

: 895842Ruang rawat : Kebidanan RSUP Dr. M. Djamil PadangDiagnosa pre op : G3P2A0H2 gravid 12 - 14 minggu + bekas SC 2x +

abortus inkomplit Rencana operasi: Kuretase dalam narkose

Tanggal

: 18 Januari 2015Dengan pembimbing supervisi :

Nama

: Dr.Syamel Muhammad,SpOG

Padang, 18 Januari 2015Diketahui :

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing Supervisi

(Dr.Syamel Muhammad,SpOG)

(dr. Esfi Triana) 12