LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN HEPATITIS B

KONSEP DASAR PENYAKITA.DEFINISIHepatitis B adalah infeksi pada hati yang berpotensi menyebabkan kematian yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Hepatitis B merupakan masalah kesehatan global utama dan merupakan jenis yang paling serius dari semua jenis Hepatitis. Penyakit ini dapat menyebabkan penyakit hati kronis dan bisa menyebabkan penderitanya beresiko tinggi mengalami kematian akibat komplikasi lebih lanjut menjadi sirosis hati dan kanker hati. (WHO, 2008)Hepatitis merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh virus disertai dengan nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokomia serta seluler yang khas. Hepatitis B merupakan peradangan pada sel-sel hati yang disebabkan oleh HBV (Hepatitis B Virus) dan ditularkan melalui kontak darah maupun cairan tubuh. (Brunner & Suddarth, 2002: 1169)Hepatitis B merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus, bersifat akut, terutama ditularkan secara parenteral tetapi bisa juga secara oral, melalui hubungan seksual antara penderita dan orang lain, dan dari ibu ke bayi. (Dorland, 1998: 502)

B.EPIDEMIOLOGIHepatitis B bersifat serius yang tersebar di seluruh dunia, dengan penderita infeksi kronis lebih dari 300 juta orang. Di beberapa negara, terutama di Asia Tenggara, Cina dan Afrika, HBV terjadi endemik, dengan separuh dari penduduknya pernah terinfeksi dan lebih dari 8% penduduknya menjadi pembawa kronis virus tersebut. (Elizabeth J. Corwin, 2009: 667)Di dunia, setiap tahun sekitar 10-30 juta orang terkena penyakit Hepatitis B. Walaupun penyakit Hepatitis B bisa menyerang setiap orang dari semua golongan umur tetapi umumnya yang terinfeksi adalah orang pada usia produktif. Ini berarti merugikan baik bagi si penderita, keluarga, masyarakat atau negara karena sumber daya potensial menjadi berkurang.Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), Hepatitis B endemik di China dan bagian lain di Asia termasuk di Indonesia. Sebagian besar orang di kawasan ini bisa terinfeksi Hepatitis B sejak usia kanak-kanak. Di sejumlah negara di Asia, 8-10 persen populasi orang dewasa mengalami infeksi Hepatitis B kronik. Penyakit hati yang disebabkan Hepatitis B merupakan satu dari tiga penyebab kematian dari kanker pada pria, dan penyebab utama kanker pada perempuan.Presiden Perkumpulan Peneliti Hati Indonesia (PPHI), Prof Dr Laurentius A Lesmana, mengungkapkan tingkat prevalensi penyakit hepatitis B di Indonesia sebenarnya cukup tinggi. Secara keseluruhan jumlahnya mencapai 13,3 juta penderita. Berdasarkan data dari Profil Kesehatan Provinsi tahun 2003 (lampiran), di Indonesia jumlah kasus Hepatitis B sebesar 6.654 sedangkan di Sumbar 649, berada pada urutan ke tiga setelah DKI Jakarta dan Jatim. Dari sisi jumlah, Indonesia ada di urutan ketiga setelah Cina (123,7 juta) dan India (30-50 juta) penderita. Tingkat prevalensi di Indonesia antara 5-10%.

C.ETIOLOGIHepatitis disebabkan oleh infeksi dari HBV (Hepatitis B Virus). Beberapa faktor predisposisi terjadinya penularan Hepatitis B adalah:1.Kontak dengan darah, sekresi dan tinja dari manusia yang terkontaminasi.2.Kontak melalui hubungan intim seksual.3.Penularan perinatal(Lippincott William & Wilkins, 2008: 261)

CaraumumpenularanHepatitis Bdi negaraberkembangadalah:1.perinatal(dari ibukebayisaatkelahiran).2.infeksiawal padamasa kanak-kanak(infeksisubklinismelaluikontakinterpersonaldengankelompok yang terinfeksi).3.penggunaan jarum suntik sembarangan.4.transfusidarah.5.hubungan seksual.(WHO,2008)HBV adalah suatu virus DNA untai ganda yang disebut partikel Dane. Virus ini memiliki beberapa antigen inti dan antigen permukaan yang telah diketahui secara rinci dan dapat diidentifikasi dari sampel darah hasil pemeriksaan lab. HBV memiliki masa tunas yang lama, antara 1-7 bulan dengan awitan rata-rata 1-2 bulan. (Elizabeth J. Corwin, 2009: 667)

D.PATOFISIOLOGIVirus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).Virus hepatitis yang menyerang hati menyebabkan peradangan dan infiltrat pada hepatocytes oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel perenchym hati. Respon peradangan menyebabkan pembengkakan dalam memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati. Keadaan ini menjadi statis empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus, sehingga meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai urobilinogen dan kulit hapatoceluler jaundice.Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbunya sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan bahkan kematian. Hepattis dengan sub akut dan kronik dapat permanen dan terjadinya gangguan pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik akan sebagai karier penyakit dan resiko berkembang biak menjadi penyakit kronik hati atau kanker hatiPerjalanan infeksi virus hepatitis B kronik mengalami 3 fase, yaitu :a)Fase replikasi virus yang tinggi tanpa menimbulkan kerusakan jaringan hati, yang ditandai oleh adanya kerusakan jaringan hati oleh kadar transaminase normal, kadar HbeAG dan DNA serum yang tinggi. Dengan kelainan hitologis hati minimal terjadi pada pemeriksaan jaringan hati secara histokimiawi ditemukan HbsAG dan HbeAg.b)Fase hepatitis rendah berupa hepatitis kronik ekserbasi akut yang terjadi secara spontan ditandai dengan kadar transminase (SGOT & SGPT) meninggi dan menggambarkan usaha host yang peresisten untuk mencoba mengeliminasi virus yang dari dalam tubuh.c)Fase nonreplikasi ditemukan adanya anti Hbe tanpa adanya DNA virus hepatitis B.Gambaran klinis virus hepatitis B kronik adanya hubungan dengan kemungkinan hepatitis B berasal dari daerah endemik yang mana virus hepatitis B dengan carier rate yang meninggi bisa terjadi pada pengidap hepatitis kronik. Hepatitis kronik berlangsung secara perlahan dan gejala penyakit tidak sesuai dengan keluhan pasien. Kelainan hasil labolatorium terjadi pada bilirubin yang meningkat, kadar HbsAG positif, dan DNA positif.

E.GEJALA KLINISGejala Hepatitis B mirip gejala flu. Kadang-kadang sangat ringan bahkan tida menimbulkan gejala sama sekali. Hanya sedikit orang yang terinfeksi menunjukkan semua gejala. Karena alasan ini banyak kasus Hepatitis B yang tidak terdiagnosis dan terobati. Gejala utama dari Hepatitis B adalah sebagai berikut:1.Urtikaria atau artralgia sebelum terjadinya tanda sakit kuning menunjukkan infeksi HBV (Lippincott William & Wilkins, 2008: 260)2.Mudah lelah3.Demam ringan4.Nyeri otot dan persendian5.Mual dan muntah6.Sakit kepala7.Kehilangan nafsu makan8.Nyeri perut kanan atas9.Diare10.Warna tinja seperti dempul (keabu-abuan)11.Warna urine seperti teh12.Warna kulit dan sklera mata kuning (jaundice), sering disebut penyakit kuning.13.Penurunan berat badan 2.5 - 5 kg (sumber: Unit Transfusi Darah PMI Cabang Kota Yogyakarta)

F.PEMERIKSAAN FISIKa.KU (Keadaan Umum)1.Kesadaran : compos mentis2.Bentuk tubuh : sedang3.Postur tubuh : normal2.Warna kulit : putih3.Turgor kulit : normalb.Tanda-Tanda Vital1.Suhu2.Nadi3.Tekanan darah4.Respirasic.Keadaan Fisik (head to toe)1.Kepala : bentuksimetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut dan kulit kepala baik, tidak ada nyeri saat ditekan.2.Mata : Posisi mata simetris,pupilisokor,konjungtiva pucat, penglihatan kabur, sklera ikterus.3.Telinga : bentuk simetris, pendengaran baik, telinga tampak bersih, dan tidak ada sekret.4.Hidung : lubang hidung simetris, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.5.Mulut dan gigi: keadaan bibir normal,bersih.6.Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.7.Thorax: Bentuk thorax simetris, respirasi normal (16-20 kali/menit)8.Abdomen: Permukaan asimetris, terdapat nyeri tekan dan bising normal.9.Ekstremitas :- Atas : keadaan baik, lemah.- Bawah : keadaan baik, lemah.10.Genitalia :Tidak dikaji.

G.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK & PENUNJANGDiagnosis infeksi hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi.1.Pemeriksaan serologiAdanyaHBsAgdalam serum merupakan pertanda serologis infeksi hepatitis B. Titer HBsAg yang masih positif lebih dari 6 bulan menunjukkan infeksi hepatitis kronis. Munculnya antibodi terhadap HBsAg (anti HBs) menunjukkan imunitas dan atau penyembuhan proses infeksi.AdanyaHBeAgdalam serum mengindikasikan adanya replikasi aktif virus di dalam hepatosit. Titer HBeAg berkorelasi dengan kadar HBV DNA.Namun tidak adanya HBeAg (negatif) bukan berarti tidak adanya replikasi virus, keadaan ini dapat dijumpai pada penderita terinfeksi HBV yang mengalami mutasi (precoreataucore mutant).2.Pemeriksaan virologiPemeriksaan virologi untuk mengukur jumlah HBV DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus.3.Pemeriksaan biokimiawiSalah satu pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktifitas nekroinflamasi. Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar ALT yang meningkat menunjukkan proses nekroinflamasi lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Menurut Price dan Wilson (1995) bahwakadar normalAST adalah 5-40 unit/ml, sedangkankadar normal ALTadalah 5-35 unit/ml.4.Pemeriksaan histologi (biopsi)Tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral. Ukuran spesimen biopsi yang representatif adalah 1-3 cm (ukuran panjang) dan 1,2-2 mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum Menghini atau Tru-cut. Salah satu metode penilaian biopsi yang sering digunakan adalah denganHistologic Activity Index score.(JB Suharjo, B Cahyono, 2006)

Sumber lain mengatakan pemeriksaan diagnostik yang dapat memperkuat diagnosis adalah:1.ASR (SGOT) / ALT (SGPT)Awalnya meningkat. Dapat meningkat 1-2 minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun. SGOT/SGPT merupakan enzim enzim intra seluler yang terutama berada dijantung, hati dan jaringan skelet, terlepas dari jaringan yang rusak, meningkat pada kerusakan sel hati2.Darah Lengkap (DL)Eritrosit menurun sehubungan dengan penurunan hidup eritrosit (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan perdarahan.3.LeukopeniaTrombositopenia mungkin ada (splenomegali)4.Diferensia Darah LengkapLeukositosis, monositosis, limfosit, atipikal dan sel plasma.5.FesesWarna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati)6.Albumin SerumMenurun, hal ini disebabkan karena sebagian besar protein serum disintesis oleh hati dan karena itu kadarnya menurun pada berbagai gangguan hati.7.Gula DarahHiperglikemia transien/hiperglikemia (gangguan fungsi hati).8.Anti HAVIgMPositif pada tipe A9.HbsAGDapat positif (tipe B) atau negatif (tipe A)10.Masa ProtrombinMungkin memanjang (disfungsi hati), akibat kerusakan sel hati atau berkurang. Meningkat absorbsi vitamin K yang penting untuk sintesis protombin.11.Bilirubin serumDiatas 2,5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk, mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler)12.Biopsi HatiMenujukkan diagnosis dan luas nekrosis13.Skan HatiMembantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkin hati.14.UrinalisaPeningkatan kadar bilirubin. Gangguan eksresi bilirubin mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Karena bilirubin terkonyugasi larut dalam air, ia dsekresi dalam urin menimbulkan bilirubinuria.

H.KRITERIA DIAGNOSISKeadaanDefinisi KriteriaDiagnostik

Hepatitis B KronisProses nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B. Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronisdengan HbeAG+dan HbeAG-1.HbsAG+> 6 bulan2.HBV DNA serum > 105copies/ml3.Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten4.Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis (skor nekro-inflamasi >4)

CarrierHbsAG inaktifInfeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses nekro-inflamasi yang signifikan1.HbsAg+> 6 bulan2.HbeAg-, anti Hbe+3.HBV DNA serum < 105copies/ml4.Kadar ALT/AST normal5.Biopsi hati menunjukkan tidak adanya hepatitis yang signifikan (skor nekro-inflamasi < 4)

(JB Suharjo, B Cahyono, 2006)

I.THERAPYSaat ini, ada 4 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu : interferon alfa-2b, lamivudin, adefovir, dan peginterferon alfa-2a.Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. Walaupun saat ini pilihan terapi hepatitis B kronis menjadi lebih banyak, namun persoalan yang masih belum terpecahkan adalah problem resistensi obat dan tingginya angka relaps saat terapi dihentikan.a)InterferonInterferon tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. Berdasarkan studi meta analisis yang melibatkan 875 pasien hepatitis B kronis dengan HbeAg positif: serokonversi HBeAg terjadi pada 18%, penurunan HBV DNA terjadi pada 37% dan normalisasi ALT terjadi pada 23%. Salah satu kekurangan interferon adalah efek samping dan pemberian secara injeksi. Dosis interferon 5-10 juta MU 3 kali / minggu selama 16 minggu.b)LamivudinLamivudin merupakan antivirus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi virus hepatitis B. Pemberian lamivudin 100 mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA, normalisasi ALT, serokonversi HbeAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan plasebo. Namun lamivudin memicu resistensi. Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lamivudin sebesar lebih dari 32% setelah terapi selama satu tahun dan menjadi 57% setelah terapi selama 3 tahun. Risiko resistensi terhadap lamivudin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari 14% pada tahun pertama pemberian lamivudin, menjadi 38%, 49%, 66% dan 69% masing masing pada tahun ke 2,3,4 dan 5 terapi.c)AdefovirAdefovir merupakan analog asiklik dari deoxyadenosine monophosphate (dAMP), yang sudah disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis. Cara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari DNA virus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/hari oral paling tidak selama satu tahun. Marcellin et al (2003) melakukan penelitian pada 515 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif yang diterapi dengan adefovir 10mg dan 30mg selama 48 minggu dibandingkan plasebo. Disimpulkan bahwa adefovir memberikan hasil lebih baik secara signifikan (p2000 ml/hari kecuali terdapat kontraindikasi penyakit jantung atauginjal)Rasional:Untuk mencegah dehidrasi akibat penguapan cairan karena suhu tubuh yang tinggi.4.Berikan kompres hangat.Rasional:Membuat vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat membantumengurangi demam5.KolaborasiBerikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).Rasional:Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik (peningkatan garam empedu pada darah) ditandai dengan kulit tampak kemerahan, adanya pruritus.Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil:Menunjukkan tidak adanya kerusakan kulit.Menunjukkan turgor kulit yang normal.Pruritus berkurangIntervensi:1.Inspeksi kulit pasien, jelaskan dan dokumentasikan kondisi kulit pasien dan laporkan perubahan.Rasional : Untuk menentukan keefektifan regimen perawatan kulit.2.Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang masalah kulitnya.Rasional : Tindakan ini membantu untuk mengurangi ansietas dan meningkatkan keterampilan koping.3.Laksanankan program regimen penanganan untuk kulit yang rusak dan pantau kemajuannya. Laporkan respon terhadap regimen penanganan.Rasional : Untuk mempertahankan atau memodifikasi terapi saat ini.4.Berikan pengarahan kepada pasien dan keluarga dalam program perawatan kulit.Rasional : Untuk mendorong kepaatuhan.5.Atur posisi pasien supaya nyaman dan meminimalkan tekanan pada kulit yang rusak. Ubah posisi pasien selama 2 jam. Pantau frekuensi pengubahan posisi pasien dan kondisi kulitnya.Rasional : Tindakan tersebut mengurangi tekanan, meningkatkan sirkulasi, dan mencegah kerusakan kulit.6.Bantu pasien untuk melakukan tindakan hygiene dan kenyamanan.Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan dan untuk mencegah infeksi.7.KolaborasiBerikan obat nyeri sesuai program dan pantau keefektifannya.Rasional : Pengurangan nyeri diperlukan untuk mempertahankan kesehatan.

Keletihan berhubungan dengan status penyakit (penurunan kadar glukosa darah) ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, klien tampak mengantuk, klien sering mengeluh mengenai fisiknya, klien mengalami peningkatan kebutuhan dalam beristirahat.Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil:Menunjukkan kemampuan dalam melakukan aktivitasKebutuhan dalam beristirahat kembali normalMenunjukkan pengetahuan mengenai tindakan-tindakan untuk mengurangi keletihanIntervensi:1.Ajarkan pasien untuk hemat energy dengan cara istirahat, perencanaan dan penentuan prioritas.Rasional : Untuk mencegah atau meringankan keletihan.2.Anjurkan pasien untuk selingi aktivitas dengan periode istirahat.Rasional : Penjadwalan periode istirahat yang teratur dapat membantu menurunkan keletihan dan meningkatkan stamina.3.Dorong pasien untuk makan makanan yang kaya zat besi dan mineral, jika tidak dikontraindikasikan.Rasional : Tindakan tersebut dapat membantu menghindari anemia dan demineralisasi.4.Tunda makan bila pasien mengalami keletihan.Rasional : Agar kondisi pasien tidak memburuk.5.Berikan makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering.Rasional : Untuk menghemat energi pasien dan mendorong peningkatan asupan diet.6.Tetapkan pola tidur yang teratur.Rasional : Tidur pada malam hari 8 sampai 10 jam dapat membantu mengurangi keletihan.7.Hindari situasi penuh emosional.Rasional : Dapat memperburuk keletihan pasien.8.Diskusikan efek keletihan terhaadap aktivitas hidup sehari-hari dan tujuan personal. Gali bersama pasien hubungan antara keletihan dan proses penyakit.

Rasional : Membantu meningkatkan kepatuhan pasien terhadap jadwal istirahat dan aktivitas.

D.EVALUASI1)Nyeri akut teratasi dengan respon:Klien tidak tampak meringis.Klien tidak melindungi area nyeri.Skala nyeri: 0 (skala 0-10)2)Kebutuhan nutrisi dapat dipenuhi dengan respon:IMT dalam batas normal (18,5 24, 59)Terjadi peningkatan dalam porsi makan.Berat badan pasien bertambah ... kg setiap minggu.Pasien makan secara mandiri tanpa didorong.3)Hipertermi dapat teratasi dengan respon:Suhu tubuh dalam batas normal (36,50 37,50C)Kulit teraba normal4)Kerusakan integritas kulir dapat teratasi dengan respon:Menunjukkan tidak adanya kerusakan kulit.Menunjukkan turgor kulit yang normal.Pruritus berkurang5)Keletihan dapat teratasi dengan respon:Menunjukkan kemampuan dalam melakukan aktivitasKebutuhan dalam beristirahat kembali normalMenunjukkan pengetahuan mengenai tindakan-tindakan untuk mengurangi keletihan

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2007.Hepatitis.(online).http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=37 (akses tanggal 17 Mei 2011)

Anonim. 2007.HepatitisB. (online).http://golongandarah.net/artikel_detail.php?act=view&id=1 (akses 17 Mei 2011)

Anonim. 2008.Hepatitis B. (online).http://www.totalkesehatananda.com/hepatitisb1.html (akses tanggal 17 Mei 2011)

Anonim. 2009.Hepatitis B. (online).http://www.jakartalantern.com/content/health-topic/hepatitis/77-hepatitis-b.html (akses tanggal 17 Mei 2011)

Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku Patofisiologi Penyakit.Jakarta: EGCDorland. 1998.Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC

JB Suharjo, B Cahyono. 2006.Tinjauan Kepustakaan Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronis.(online:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.pdf/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.html,akses tanggal:17 Mei 2011)

Lippincott Willian & Wilkins. 2008.Nursing The Series For Clinical Exellence Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta: Indeks.

Taylor, Cinthya M.; Ralph, Sheila Sparks. 2011.Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC.

WHO. 2008.HepatitisB. (online:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/,akses tanggal:17 Mei 2011)http://www.beinggoodnurse.blogspot.com