Laporan Pendahuluan Ganuan Rasa Nyaman Nyeri

8/10/2019 Laporan Pendahuluan Ganuan Rasa Nyaman Nyeri

1/10

LAPORAN PENDAHULUAN GANUAN RASA NYAMAN NYERI

A. Pengertian

Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat

terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan (IASP,1999).Menurut International Association for Study of Pain, nyeri adalah

sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan.

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007)

Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau

pun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana nyeri dapat

diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun

emosional yang berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga

individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari,

psikis, dan lain-lain. (Asmadi.2008

B. Etiologi

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang

berhubungan dengan fisik dan psikis.

1. Secara Fisik

a. Trauma

1) Trauma mekanik

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas mengalami kerusakan

akibat benturan, gesekan, atau pun luka.2) Trauma termis

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan

akibatpanas dingin.

3) Trauma kimiawi

Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.


2/10

4) Trauma elektrik

Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat

mengenai reseptor rasa nyeri.

b.Neoplasma

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan

jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau

metastasa.

c. Peradangan

Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor

akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan dengan

terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.

2. Secara Psikis

Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan

factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan

akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang

termasuk kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

C. Manifestasi Klinis

1. Gangguam Tidur

2. Posisi Menghindari Nyeri

3. Gerakan Menghindari Nyeri

4. Pucat

5. Perubahan Nafsu Makan

6. Perubahan tekanan darah

7. Perubahan frekuensi pernafasan


3/10

D. Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut

nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan

akhirnya samapai didalam massa berwarna abu abu di medula spinalis. Terdapat tesan

nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai

otak atau ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai

korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi

tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan dalam upaya

mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,

kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri

E.

Teori Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif.

Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada

masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi

nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.

Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk

mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan

fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif

terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :

P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya

nyeri.

Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.

R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.

S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.

T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

a. Riwayat Nyeri

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien

kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi


4/10

tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt

memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek,

antara lain :

1). Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area

nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien

biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat,

terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2). Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya

untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan

adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan

angka tertinggi menandakan nyeri terhebat yang dirasakan klien. Intensitas nyeri

dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu

Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu

menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang

tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan

komunikasi.

Keterangan

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapatberkomunikasi dengan baik).

4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah

dengan baik).

7-9 ` : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas

panjang dan distraksi.


5/10

10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat

perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab

informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta

pilihan tindakan yang diambil.

4). Pola

Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau

interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama

nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

5). Faktor Presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh:

aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan

(lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga

dapat memicu munculnya nyeri.

6). Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa

disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7). Pengaruh aktifitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan

akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek

kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,

pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas

waktu seggang serta status emosional.

8). Sumber koping

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri.Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau

pengaruh agama/budaya.

9). Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat

dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu


6/10

mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri

klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :

1). Ekspresi wajah:

a) Menutup mata rapat-rapat

b) Membuka mata lebar-lebar

c) Menggigit bibir bawah

2). Vokalisasi:

a) Menangis

b) Berteriak

3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa

tujuan yang jelas):

a) Menendang-nendang

b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan

durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:

a) Peningkatan tekanan darah

b) Nadi dan pernapasan

c) Diaforesis

d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.

Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon

fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya,

penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan

indikator yang buruk untuk nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.


7/10

1. Perencanaan Keperawatan

a. Nyeri Akut

1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.

2). Kriteria hasil:

- Nyeri berkurang

- Ekspresi wajah tenang

- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).

- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional

- Pantau karakteristik nyeri,

catatan laporan verbal, petunjuk

nonverbal dan respon hemodinamik

- Ambil gambar lengkap terhadap

nyeri dari pasien termasuk lokasi dan

intensitas lamanya, kualitas( dangkal

atau menyebar) dan penyebaran

- Anjurkan pasien untuk

melaporkan nyeri dengan segera

- Bantu melakukan teknik

relaksasi misalnya : nafas dalam

perlahan perilaku distraksi

- Visualisasi dan bimbingan

imajinasi

- Periksa tanda-tanda vital

sebelum atau sesudah penggunaan obatnarkotik

- Berikan obat analgesic sesuai

indikasi

- Variasi penampilan dan

perilaku pasien karena nyeri

terjadi sebagai temuan pengkajian

- Nyeri sebagai pengalaman

subjektif dan harus digambarkan

oleh pasien. Bantu pasien untuk

menilai nyeri dengan

membandingkan dengan

pengalaman nyeri

- Penundaan pelaporan nyeri

menghambat peredaran

nyeri/memerlukan peningkatan

dosis obat. Selain itu nyeri berat

dapat menyebabkan syok dengan

merangsang system syaraf

simpatis, mengakibatkankerusakan lanjut dan mengganggu

diagnostic serta hilangnya nyeri

- Membantu dalam

penurunan persepsi/respon nyeri


8/10

- Memberikan control

situasi, meningkatkan perilaku

positif

- Hipotensi/depresi

pernafasan dapat terjadi sebagai

akibat pemberian narkotik

- Membantu proses

penyembuhan pasien

b. Nyeri kronis

1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri

teratasi sebagian.

2). Kriteria hasil:

- Skala nyeri dalam rentang 1-3.

- Raut muka tidak menahan nyeri.

- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.

Intervensi Rasionalisasi

- Catat karakteristik nyeri

- Berikan posisi semi fowler- Ajarkan teknik relaksasi

- Kolaborasi pemberian obat

analgesic sesuai dengan indikasi

- Mempermudah dalam

tindakan pengobatan kepada klien- Membantu memberikan

rasa nyaman kepada

klienmenambah pengetahuan

pasien dalam mengurangi rasa

nyeri

- Membantu pasien dalam

mengurangi rasa nyeri


9/10

2. Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam

merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya

intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan

aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.


10/10

Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan Dasar

Klien. Jakarta: Salemba Medika

Tamsuri. 2007.Nursing Outcome Classification (NOC).Jakarta: Mosby Elsevier, Academic

Press

Potter Patricia A & Perry Anne Griffin. 2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta :

EGC

Laporan Pendahuluan Ganuan Rasa Nyaman Nyeri

Documents

Transcript of Laporan Pendahuluan Ganuan Rasa Nyaman Nyeri