INFORMASI I : Ny Luna usia 29 tahun, akhir-akhir ini merasakan kecemasan dan depresi yang cukup berat, karena menurut pemeriksaan dokter yang terakhir yaitu 2 bulan yang lalu dinyatakan menderita tumor di kandungannya. Masalah ini sudah disampaikan kepada suaminya, yaitu Tn. Jono (30 tahun). Ny Luna juga merasa khawatir dan takut jika dioperasi, karena mereka selama berumah tangga 2 tahun belum juga dikaruniai momongan. Yang dipikirkan apakah dengan dioperasi nanti, justru akan bertambah sulit untuk mempunyai anak. Oleh karena itu, selama 2 bulan ini Ny Luna berusaha mendatangi pengobatan Alternatif yang dijanjikan bisa sembuh tanpa operasi, namun sampai sekarang belum membuahkan hasil, malah tumornya dirasakan semakin bertambah besar. Kemudian pada akhirnya, Ny Luna dengan ditemani suaminya mendatangi RS Margono untuk konsultasi dan menjalani pemeriksaan lagi. Dari hasil anamnesa di poliklinik Obstetri dan Ginekologi didapatkan informasi sebagai berikut : Keluhan utama: jika menstruasi nyeri; riwayat menstruasi terakhir: HPHT: 25 Oktober 2009; Pola siklus haid 3 bulan terakhir adalah teratur, siklus mens 2830 hari; lama haid: rata-rata 5-7 hari, volume darah mens: normal, Disamping nyeri saat haid, nyeri juga dirasakan saat koitus. I. Batasan Masalah 1. Identitas Pasien a. Nama b. Usia 2. Keluhan utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang Onset Gejala Penyerta :: Nyeri Koitus : Ny. Karin : 29 tahun : Nyeri Haid

4. Riwayat Sosial 5. Riwayat Obstetri II. Analisis Masalah III.Pembahasan Masalah Informasi II: Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum

: merasa cemas dan depresi setelah didiagnosis terkena tumor kandungan oleh dokter : Infertil primer

: baik, kompos mentis, tidak anemis, tidak sesak nafas, status gizi cukup

Berat badan Vital Sign Status internus (praesens) Status Ginekologis : Inspeksi

: 45 kg, Tinggi badan : 152 cm : dalam batas normal. : tidak ada kelainan

: perut buncit di bawah, tidak ada jaringan parut bekas operasi sebelumnya

Palpasi Batas atas Batas kanan dan kiri Batas bawah

: teraba massa tumor dengan ukuran : 2 jari di bawah umbilicus : linea medioklavikularis kanan dan kiri : kesan pole bawah masuk dalam rongga panggul

Konsistensi tumor. Lunak, kistik, permukaan rata Mobilitas tumor cukup, kesan tidak ada perlengketan Tidak nyeri tekan pada adneksa kanan atau kiri

Perkusi Auskultasi

: tes undulasi (-), pekak alih pekak sisi (-) : bising usus (+) normal; methalic sound (-)

Interpretasi informasi II : Intepretasi informasi 2 menunjukkan bahwa pada hasil pemeriksaan pada pasien tidak menunjukkan adanya kelainan. Pemeriksaan status ginekologis pada pasien menunjukkan adanya beberapa kelainan. Hasil inspeksi terlihat perut buncit di abdomen bawah yang menunukkan adanya massa sehingga menyebabkan perut membesar. Hasil palpasi teraba massa tumor dengan konsistensi tumor lunak, kistik, permukaan teraba rata, mobilitas tumor cukup, dan tidak ada perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Hasil palpasi ini menunjukkan bahwa tumor tersebut bersifat jinak. Hasil perkusi dan auskultasi tidak menunjukkan adanya kelainan. Informasi III: 1. Pemeriksaan dalam Inspekulo: a. Vulva, uretra, dan vagina tidak ada kelainan b. Serviks: ukuran sejempol kaki orang dewasa, tidak ada lesi seperti erosion, tumor, polip c. OUE tertutup, fluor albus (-), fluksus (-) d. Dinding mukosa vagina licin, tidak ada infiltrate di mukosa vagina, ruggae

dbn 2. Pemeriksaan bimanual a. Uterus teraba ukuran sebesar telur ayam, posisi antefleksi b. Teraba massa tumor, konsistensi kistik, permukaan rata, tidak berlobuslobus c. Ukuran batas atas 2 jari bawah umbilicus, batas kanan-kiri linea medioklavikularis kanan-kiri, batas bawah: pole bawah tumor kesan rongga panggul, mobilitas cukup d. Nyeri tekan parametrium kanan-kiri tidak ada e. Nyeri goyang porsio (-); forniks posterior vagina tidak menonjol Interpretasi Info III Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan vulva, uretra, dan vagina tidak ada kelainan atau normal. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat infeksi, laserasi, dan massa di ketiga daerah tersebut. Ukuran serviks yang sejempol kaki orang dewasa, dan tidak ditemukannya lesi seperti erosi, tumor, atu polip menunjukkan bahwa serviks dalam keadaan normal. OUE tertutup menandakan tidak ada gangguan seperti tumor atau inflamasi di sana. Fluor albus (keputihan) dan fluksus (aliran) didapatkn negative. Hal ini menunjukkan bahwa pasien sedang tidak mengalami keputihan dan menstruasi (Dorland, 2002; Wiknjosastro, 2005). Uterus dalam keadaan normal karena masih teraba sebesar telur ayam dengan posisi antefleksi menunjukkan bahwa kista tersebut tidak berada di uterus. Massa tumor yang teraba mempunyai konsistensi kistik, permukaan rata, dan tidak berlobus-lobus. Keterangan tersebut menunjukkan bahwa massa adalah tumor jinak yang berbentuk kista yang tidak unikolular atau tidak berlobus-lobus. Batas-batas kista tersebut yaitu batas atas: 2 jari bawah umbilicus, batas kanan-kiri: linea medioklavikularis kanan-kiri, batas bawah: pole bawah tumor kesan rongga panggul. Berdasarkan keterangan batas-batas tersebut dapat diketahui bahwa kista tersebut besar dan unilokuler. Kista tersebut juga mempunyai

mobilitas yang cukup, sehingga semakin membantu mengarahkan bahwa tumor ini merupakan tumor jinak. Tidak adanya nyeri parametrium kanan-kiri menunjukkan bahwa kista ini tidak mengganggu kedua tuba uterina. Tidak adanya nyeri goyang porsio dan penonjolan forniks posterior vagina menunjukkan bahwa kista tersebut tidak berada di uterus (Wiknjosastro, 2005). Informasi IV: Hasil laboratorium darah : Hb : 11 gr%; Ht : 28%; Thrombosit : 300.000/mm3; Leukosit : 10.000/mm3; CT dan BT dalam batas normal, APTT : 10 menit, PTT : 3 menit, Ureum darah : 20/mm3; Creatinin darah : 0,7/mm3; SGOT : 12; SGPT : 20 AF : normal Diagnosis Kerja : 1. 2. Kistoma Ovarii Infertilitas Primer 2 tahun

Interpretasi informasi IV : Hasil interpretasi informasi 4 tentang pemeriksaan lab menunjukkan bahwa terdapat beberapa kelainan. Pasien tersebut mengalami anemia sesuai dengan kadar Hb dan Ht yang turun. APTT dan PTT memanjang menunjukkan factor koagulasi memanjang. Pemeriksaan lab yang lain tidak menunjukkan adanya kelainan.

Informasi V: Laporan operasi : Pasien dilakukan laparotomi kistektomi sinistra dengan adhesiolisis pada ovarium sinistra dan tuba sinistra. Durante operasi : kista ovarium kiri rupture saat dilakukan diseksi kapsul

kista keluar cairan konsistensi kental berwarna coklat kehitaman, mengotori seluruh lapangan operasi di kavum peritoneum. Sebagian massa tumor melekat dengan salping kiri dan sisi uterus. Ukuran uterus 8x8x6 cm3 antefleksi. Ovarium dan tuba faloppi kanan dalam batas normal. Tes patensi tuba : tuba kiri nonpatent; tuba kanan patent Interpretasi informasi V : Hasil intepretasi info 5 tentang laporan operasi menujukkan bahwa pasien dilakukan adhesiolisis (melepas perlengketan antara uterus dan ovarium dengan jaringan kista). Terjadi rupture pada saat dilakukan diseksi kista sehingga keluar cairan cairan sehingga mengotori seluruh lapangan operasi kavum peritoneum, dan terlihat massa dengan ukuran uterus 8x8x6 cm3 antefleksi. Tuba kiri non patent: bisa disebabkan karena komplikasi dari operasi pengankatan kista yang dilakukan. Hal ini berarti tuba uterine pars sinistra mengalami infertilitas. Tuba kanan paten: hal ini berkaitan dengan fertilitas pasien, ini menunjukkan kalau pasien masih bisa mempunyai anak. Karen atuba kanan masi bisa berovulasi. I. Analisis Masalah1. Gambaran radiologi dan USG pada pemeriksaan tumor 2. Klasifikasi neoplasma secara umum

3. Kista ovarium 4. Tumor marker atau penanda tumor 5. Tes fungsi patensi tuba6. Tujuan Laparotomy, indikasi dan komplikasinya

7. Komplikasi Laparotomy 8. Histerecopy beserta indikasi dan kontraindikasinya 9. Salphingoophorocystectomy 10. Penatalaksanaan kista ovarium II. Pembahasan Masalah

1. Gambaran radiologi dan USG pada pemeriksaan tumor Gambaran Radiologi Kista Ovarium Gambaran radiologis kista ovarium dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos pelvis, ultrasonografi, nuclear medicine, CT-Scan, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Foto Polos Pelvis

Ultrasonografi Kista Ovarium1. 2.

Dapat membantu untuk mengetahui karakteristik dari kista ovarium Kista unilokuler dan memiliki dinding tipis yang mengelilingi suatu kavitas

yang terdiri dari terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di dalam kista . Kista ini tidak mungkin menjadi suatu kanker. Sebagian besar kista tersebut adalah folikular fungsional atau kista luteal kistadenoma serosa atau kista inklusi.3.

Kista kompleks memiliki lebih dari satu ruangan/septa (multiokular) , dinding

tebal, proyeksi ke dalam lumen atau pada permukaan atau kondisi abnormal dalam isi kista. Kista maligna biasanya termasuk dalam kategori ini.4.

Kista hemoragik, endometrioma dan dermoid pada pemeriksaan sonogram

memiliki karakteristik yang dapat membantu untuk membedakannya dari kista maligna kompleks.

5.

Sonogram tidak dapat membantu untuk membedakan hidrosalpin, paraovarian, Ultrasonografi endovaginal dapat menguraikan secara rinci struktur morfologi Ultrasonografi transabdominal lebih baik daripada endovaginal ultrasonografi

dan kista tuba dari kista ovarium.6.

pelvis.7.

untuk evaluasi besarnya massa dan menilai struktur intraabdominal lain seperti ginjal, hati, dan asites. Syarat pemeriksaan transabdominal sonogram dilakukan dalam keadaan vesica urinaria terisi/penuh. Patologi Anatomi Kista Ovarium Kista ovarium yaitu suatu kantong abnormal yang berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur. Kista termasuk tumor jinak yang terbungkus oleh selaput semacam jaringan. Bentuknya kistik dan ada pula yang berbentuk seperti anggur. Kumpulan sel-sel tumor itu terpisah dengan jaringan normal di sekitarnya dan tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya.

Ini adalah kista benigna ovarium. Kemungkinan kista ini adalah kista folikuler. Kadang-kadang kista dapat mencapai ukuran tertentu dalam sentimeter dan, jika terjadi ruptur dapat menyebabkan nyeri pada perut.

Teratoma ovarium atau dermoid cyst terjadi karena jaringan dalam telur yang tidak dibuahi kemudian tumbuh menjadi beberapa jaringan seperti rambut, tulang, lemak. Kista dapat terjadi pada kedua indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit bila kista terpuntir/pecah. 2. Kista ovarium dan Klasifikasi pembagian kista Klasifikasi Tumor Jinak pada Ovarium A. Tumor nonneoplastik 1. Tumor akibat radang 2. Tumor lain a. b. c. d. e. f. 1. Kistik a. b. c. d. Kistoma ovarii simpleks Kistadenoma ovarii serosum Kistadenoma ovarii musinosum Kista endometroid Kista folikel Kista korpus luteum Kista lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista Stein-Leventhal

B. Tumor Neoplastik Jinak

e. 2. Solid a. b. c.

Kista dermoid Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma. Tumor Brenner. Tumor sisa adrenal.

3. Kista ovarium Neoplastik Ovarium Jinak 1. Kista Jenis kista Kistadenoma ovarii simpleks Kistadenoma ovarii serosum Karakteristik Permukaan licin, rata, mobilitas +, tidak bernodul Kista uni- atau parvilokular, bilateral, ukuran sedang Permukaan berbenjol (papil), halus, putihkelabu Isi cairan serous, dibatasi epitel kuboid simpleks Bila ada 2 lapis inti hiperkromatik = borderline malignancy (lesi borderline), yaitu Kistadenoma ovarii musinosum lesi yang berpotensi keganasan Kista unilateral, multilokular Dibatasi epitel kolumner tinggi, inti di basal Dapat tumbuh besar sehingga dindingnya tegang, tidak tumbuh papil Pembesaran akibat cairan mucous yang diproduksi kista terus-menerus Tabel 1. Jenis-jenis kista neoplastik jinak dan karakteristiknya

Dinding

kista

menonjol

ke

luar

dan

membentuk lekukan leher penonjolan; leher ini mengalami oklusi Kista dapat ruptur, melepaskan sel yang Kista endometriosis melekat pada peritonitis maupun omentum Tumor padat atau kistik; berasal dari endometriosis Massa menonjol pada dinding kista berisi cairan coklat Jaringan pelapis rongga kistik adalah kelenjar tubuler Memiliki lesi borderline Kista dermoid Cenderung ganas Berasal dari sel germinal Mengandung epitel, mesoderm, dan endotel Kista berisi rambut, gigi, sekret glandula sebacea Pada wanita usia 20 40 tahun 2. Solid Jenis kista Fibroma ovarii Karakteristik Terdiri ats jaringan ikat dan mesenkim ovarium (fibrotekoma) Konsistensi kenyal-keras, warna putih Bertangkai Bila terjadi sumbatan tidak total pembuluh darah atau limfe = ascites disertai hidrothoraks Bila terjadi sumbatan total = infark massif Fibroma + ascites + hidrothoraks = Sindroma

Tabel 1. Jenis-jenis neoplastik jinak solid dan karakteristiknya

Tumor Brenner

Meigs Tumor ovarium unilateral padat Terdiri atas stroma dengan sarang epitel transisional; sarang tersebut bersifat kistik dan dilapisi sel silindris mukoid Tumor berkapsul licin, warna putih abu-abu Ukuran diameter hingga 20 cm Berasal dari epitel permukaan atau epitel urogenital Tumor berbentuk nodus

4. Tumor marker Petanda tumor (tumor marker) merupakan berbagai substansi yang disekresikan oleh sel kanker atau sel jinak ke dalam cairan ekstraseluler sebagai respons terhadap adanya kanker (Bigbee, 2003). A. Petanda Tumor Serologik. Substansi yang diproduksi oleh sel kanker dan dilepaskan oleh sel jinak sebagai respons terhadap adanya kanker pada umumnya berupa makromolekul atau protein dengan komponen karbohidrat atau lipid sehingga dapat dikelompokkan sebagai antigen, yang kadarnya dalam darah atau cairan tubuh lain dapat diukur secara kuantitatif. Kadar yang meningkat ini dalam batas-batas tertentu menunjukkan korelasi dengan pertumbuhan tumor (Bigbee, 2003). 1. Petanda respons penderita (host response marker) Petanda respons penderita pada umumnya dikaitkan dengan adanya inflamasi, baik sebagai respons terhadap keberadaan tumor itu sendiri, sebagai respons terhadap proses destruksi jaringan normal akibat invasi kankler maupun respons terhadap infeksi yang berkaitan dengan kanker. Petanda tumor yang sering digunakan

dalam klinik adalah fosfatase alkali, GT, CRP, 2-makroglobulin dan lain-lain (Bigbee, 2003). 2. Petanda pertumbuhan dan destruksi sel (cell turnover marker) Cell turnover marker yang sudah lama dikenal adalah LDH, fosfatase alkali plasenta dan asam sialat (scialic acid) yang merupakan produk sel yang mengalami destruksi, misalnya sitokeratin CK8, CK18 dan CK19 atau Cyfra21.1. (Bigbee, 2003). 3. Petanda proliferasi (proliferation marker) Petanda proliferasi dilepaskan oleh sel-sel yang sedang membelah diri secara aktif dan merupakan indikator aktivitas pertumbuhan kanker. Beberapa contoh petanda tumor golongan ini adalah Ki67, PCNA (proliferating cell nuclear antigen) dan TPS (tissue polypeptide specific antigen (Bigbee, 2003). 4. Petanda diferensiasi (differentiation marker) Petanda diferensiasi adalah substansi yang diproduksi oleh sel atau jaringan tertentu, termasuk di antaranya berbagai jenis protein, enzim, isoenzim dan hormon. Tumor yang berasal dari sel bersangkutan biasanya memproduksi substansi secara berlebihan. Peran terpenting pengukuran kadar petanda diferensiasi adalah menentukan etiologi tumor atau jenis tumor primer pada penderita dengan metastasis yang asalusul tumor primernya tidak jelas. Beberapa di antaranya adalah PSA (prostate specific antigen) yang digunakan untuk mendeteksi kanker prostat, -HCG (human choriogonadotropin) yang digunakan untuk memantau penderita pasca mola hidatidosa dan deteksi dini koriokarsinoma serta tumor sel germinal yang lain. Protein lain yang banyak digunakan adalah AFP (alfafetoprotein) yaitu protein onkofetal yang hingga saat ini dianggap sebagai petanda tumor yang relatif spesifik untuk kanker hati, CA15.3 dan MUC-1 untuk kanker payudara, SCC (squamous

cell carcinoma antigen) untuk kanker leher rahim dan kanker lain yang berasal dari sel skuamosa, CA125 untuk kanker ovarium CA19.9 untuk kanker pankreas dan kolorektal, dan CEA (carcinoembryonic antigen) untuk jenis kanker yang berasal dari jaringan embrional. Perkembangan terakhir mengungkapkan bahwa berbagai jenis sitokin dan reseptornya yang terlarut juga dapat digunakan sebagai petanda tumor, misalnya IL-2 dan sIL-2R, IL-6 dan sIL-6R, TNF- dan beberapa jenis sitokin lain. Seperti halnya petanda tumor serologik yang lain, dinamika perubahan kadar sitokin dalam serum juga sesuai dengan progresi dan regresi tumor (Bigbee, 2003). B. Petanda Tumor Seluler Sel yang berubah menjadi ganas mengalami transformasi secara biologis dan biasanya hal itu mengakibatkan perubahan sifat dan fungsi yang menetap. Walaupun belum ada petanda morfologis yang hanya terdapat pada sel kanker dan tidak terdapat pada sel normal, ada beberapa ciri yang sering dijumpai pada populasi sel ganas. Transformasi ini dapat diidentifikasi sebagai perubahan struktur berbagai komponen seluler dan atau perubahan sifat dan kecepatan pertumbuhan, dan hal-hal inilah yang diidentifikasi sebagai petanda keganasan / petanda tumor seluler (Bigbee, 2003).

Penanda tumor yang berhubungan dengan kanker ovarium Penanda Tumor Tipe Tumor Ovarium

CA-125 CA-19-9 Alfa-fetoprotein

Adenokarsinoma nonmusinosum Adenokarsinoma musinosum

epithelium

epithelium

Tumor sinus endodermal Karsinoma sel embrional

hCG

Karsinoma sel embrional Koriokarsinoma

Laktat dehidrogenase \ Carcinoembrionic antigen Adenokarsinoma musinosum (Rayburn, 2001). Klasifikasi lain dari petanda tumor berdasarkan :a.

Disgerminoma

epithelium

Produk yang dihasilkan oleh sel tumor itu sendiri (tumor

derived product). Berupa antigen onkofetal, yang terdiri dari senyawa-senyawa yang dihasilkan oleh sel embrio dan sel tumor. Senyawa ini juga dihasilkan oleh sel normal yang undifferentiated tetapi dalam jumlah yang sangat kecil. Dan kadar senyawa ini akan meningkat secara bermakna pada penderita

kanker.

Contoh :

- Carcinoembryonic Antigen (CEA)

- Alfa

Fetoprotein (AFP).b.

Produk yang menyertai proses keganasan (tumor associated

product). Produk ini merupakan senyawa yang dibentuk secara sekunder sebagai akibat dari proses keganasan, dan kadarnya juga akan meningkat secara bermakna pada penderita kanker.Contoh: - Carbohydrate Antigen 19 9 (CA 19 9)Cancer Antigen 125 (CA 125)FerritinB2 MicroglobulinNILAI CUT - OFF values NILAI NORMAL CEA AFP Ca 15-3 Ca 125 Ca 19-9 PSA 5. Tes patensi tuba Tes patensi tuba, yaitu tes untuk membuktikan apakah saluran tuba lancar atau tersumbat sehingga bila tersumbat sekalian dapat dilakukan perbaikan. Dalam kondisi menstruasi tidak bisa dilakukan tes patensi tuba ini. Pertubasi ( Uji Rubin ) untuk memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui kanula / kateter Foley yang dipasang pada kanalis servikalis. Apabila terdapat patensi tuba : gas akan mengalir bebas ke dalam cavum peritonei, tekanan gas naik dan bertahan sampai 200 mmHg (sumbatan), tekanan gas 80 100 mmHg (patensi tuba). : 0 5 ng/mL (CMIA) : < 13.4 ng/mL (CMIA) : < 31.3 U/mL (MEIA) : 0 35 U/mL (ELFA) : < 37 U/mL (ELFA) :