Fisiologi menstruasi :

Selama menstruasi lapisan superfiscial dan media endometrium, namun lapisan basal atau profunda dipertahankan . peneglupasan ini terjadi secara tidak teratur, serampangan, beberapa daerah tidak terganggu, beberapa daerah mengalami perbaikan, sedangkan tempat-tempat lain serentak dilepaskan. Endometrium yang dilepaskan bersama dengan cairan, cairan dan darah membentuk koagulum di rongga uterus. Koagulum ini segera dicairkan oleh fibrolisin dan cairan, yang tidak berkoagulasi, ini dikeluarkan melalui servik dengan kontraksi uterus. Jika jumlah darah yang dikeluarkan pada proses ini sangat banyak mungkin fibrolisin tidak mencukupi sehingga wanita ini mengeluarkan bekuan darah dari servik.

Pembuluh darah yang menyuplai daerah bawah endometrium yang dilepaskan disumbat dengan sumbat hemostatik yang terbentuk dari agregasi trombosit dan serabut-serabut fibrin yang menginfiltrasi agregat trombosit membentuk plak sumbatan yang stabil, disamping itu juga terjadi vasokontriksi. Kemudian lapisan basal mengalami regenerasi.

Fase proliferative

Setelah masing-masing daerah pada endometrium mengelupas sewaktu menstruasi, mulai terjadi proses perbaikan regenerative, permukaan endometrium dientuk kembali dengan metaplasia dan dengan pertumbuhan keluar sel-sel epitel kelenjar endometrium. Dalam tiga hari menstruasi berhenti, perbaikan seluruh endometrium sudah selesai. Pada akhir fase proliferasi tebal endometrium 2-3mm

Fase Sekresi atau Fase Luteal

Perubahan ini terjadi pada 2 hari terakhir fase proliferative, tetapi meningkat secara dramatis pada saat setelah ovulasi. Dan fase ini bergantung pada progesterone yang disekresi oleh korpus luteum. Pada akhir fase sekresi dinding arteri spiralis berkerut yang menyebabkan menutup aliran darah sehingga menyebabkan matinya (nekrosis) dinding dan lapisan endmetrium. Pada saat ini pembuluh darah diatas pengerutan ini pecah dan mulailah terjadinya perdarahan.

Fase Menstruasi

Bila tidak terjadi pembuahan dan implantasi ovum yang dilepaskan ovarium. Maka korpus luteun secara spontan berhenti berfungsi setelah lebih kurang 14 hari. Kadar estrogen dan progesterone dalam darah cepat menurun. Pada akhir menstruasi, enometrium hamper selalu menipis sampai hanya tersisa lapisan basal. Proliferasi sel-sel kelenjar dan berpindahnya sel-sel tersebut kepermukaan mengawali fase proliferasi.

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

Siklus menstruasi

Jumlah rata-rata kehilangan darah pada saat menstruasi 30 ml (rentang 10-80 ml). biasanya menstruasi terjadi dengan selang waktu 22-35 hari ( dihitung dari hari pertaa keluarnya darah menstruasi hingga hari pertama berikutnya) pengeluaran darah menstruasi berlangsung sekitar 1-8 hari

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

Siklus normal haidSiklus normal haid atau yang dianggap sbg siklus haid klasik adalah 28 hari

ditambah atau dikurangi 2 sampai 3 hari ,siklus ini berbeda beda pada perempuan yang normal dan sehat . Pada siklus haid endometrium dipersiapkan secara teratur untuk menerima ovum yang dibuahi setelah terjadi ovulasi ,dibawah pengaruh secara ritmikhormon2 ovarium yaitu estrogen dan progesteron.

siklus haid dikenal 3 masa utama :

- masa haid 2 – 8 hari

Waktu itu endometrium dilpas ,sedangkan pengeluaran hormon2 ovarium paling rendah.

- masa proliferasi sampai hari ke14

Waktu itu endometrium tumbuh kembali (proliferasi )

Antara hari ke12 dan ke14 terjadi pelepasan ovum dari ovarium(ovulasi )

- masa sekresi

Waktu itu korpus rubrum korpus luteum mengeluarkan hormon progesteron

Kelenjar endometrium mulai disekresi dan mengeluarkan getah yang mengandung glikogen dan lemak.

(ILMU KEBIDANAN ,YBP – SP,Edisi ketiga)

AMENORRHEA

1. ETIOLOGI

(harrison’s principles of interna medicine, 17th edition)

Amenore primer

- Defek genetic seperti disgenesis gonad - Tidak ada uterus- Agenesis vagina- Septum vagina tranversal- Hymen imperforate- Terdapat gangguan makanan atau terlalu berat dala berolah raga.

Amenore skunder

- BB turunanoreksia nervosa- Ovarium polikistik

- Hipofisis tidak sensitive- Hiperprolaktinemia- Kagagalan ovarium primer- Sindroma asherman- Hipotiroidisme.

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

2. KLASIFIKASIAmenorrhea is classified as primary if menstrual bleeding has never occurred in the absence of hormonal treatment or secondary if menstrual periods are absent for 3–6 months. Oligoamenorrhea is defined as a cycle length >35 days or <10 menses per year.(HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNA MEDICINE, 17TH EDITION)is the absence of menstruation for 3 months or more in women with past menses (secondary amenorrhea) or the absence of menarche by the age of 16 years regardless of the absence or presence of secondary sex characteristics (primary amenorrhea).(CECIL BOOK OF MEDICINE, 23rd edition)

3. PATOGENESISGangguan berat badan :Gangguan makan anoreksia nervosa kegagalan hypothalamus melepaskan GnRH gagal stimulus hipofisis anterior sekresi hormone gonadotropinn menurun tidak mengalami menstruasi.Hiperprolactinemia :Sekresi prolactin oleh hipofisis berlebih GnRH di hambat sekresinya penurunan hormone gonadotropin dalam darah ovulasi terhambattidak mengalami menstruasiHipotiroidisme :Hipotiroid menghambat sekresi dopamine (inhibitor prolactin) prolactin dalam darah meningkat (hiperprolactinemia) tidak menstruasi.Insensitifitas hypothalamusHypothalamus tidak mensekresi GnRH gonadotropin tidak di sekresi pematangan folikel dan ovulasi terhambat tidak menstruasi.Sindroma ovarium polikistik :

SOP folikel-folikel ovarium kecil sinyal ke hypothalamus berlebihan GnRH berlebihan hipofisis anterior sekresi LH berlebihan dalam darah hipertrofi teka interna peningkatan sekresi androstenedione dan testosterone oleh tubuh berlebih menghambat maturasi oosit ovulasi terhambat tidak mengalami menstruasi.Kelainan uterusGagal gonade primer :Folikel normal tapi terbentuk suatu autoantibody menutupi folikel hambatan ikatan gonado tropin hormone dengan sel-sel granulose tidak menstruasi.(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

4. GEJALA KLINIS

Dismenore Primer

usia lebih muda timbul setelah terjadinya siklus haid yg tertur sering nulipara nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spastic nyeri timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama atau

kedua haid tidak dijumpai keadaan patologik pelvic sering memberikan respon terhadap pengobatan medikamentosa pemeriksaan pelvic normal sering dijumpai nausea, muntah, diare, kelelahan, dan nyeri kepala

Dismenore Sekunder

usia lebih tua cenderung timbul setelah 2 tahun siklus haid teratur tidak berhubungan siklus dengan paritas nyeri sering terasa terus-menerus dan tumpul nyeri dimulai saat haid dan meningkat bersamaan dengan keluarnya

darah berhubungan dengan kelainan pelvic tidak berhubungan dengan adanya ovulasi seringkali memerlukan tindakan operatif terdapat kelainan pelvic

(Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1 edisi ketiga, FKUI)

5. DIAGNOSISAnamnesis

Menanyakan tentang kesehatan umum pasien Memastikan apakah dia mengalami gangguan makan dan olah raga Apakah dia ada gangguan psikis atau medis

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan vaginaPemeriksaan pelvic dengan USGHormone assay :- FSH dan LH diluar rentang labolatorium normal, yang dikonfirmasi dengan

pengukuran berulang kali, menunjukan kegagalan ovarium primer.- Prolaktin, peninggian kadar prolaktin dua kali pengukuran atau lebih

menunjukan hyperprolaktenemia, hingga wajib dilakukan pemeriksaan hipofisis dengan CT scan

- TSH dan T4 serum- 17-beta-estradiol, dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesterone

stimulating test- Progesterone stimulating test bertujuan untuk menentukan apakah uterus

member respon thdp penarikan progesteron.- Sinar X atau CT Scan

(Dasar-Dasar Obstetric dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones)

6. PENGOBATAN7. KOMPLIKASI

Osteoporosisinfertilitas

8. PROGNOSIS

antenatal Care

1. Tujuan

tujuan umum: menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dua anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas,sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat

tujuan khusus:

1. mengenali dan menangani penyulit2 yang mungkin dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas

2. mengenali dan mengobati penyakit2 yang mungkin diderita sedini mungkin

3. menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak

4. memberikan nasihat2 tentang cara hidup sehari2 dan keluarga berencana,kehamilan,persalinan,nifas dan laktasi

(sinopsis obstetri,Prof.Dr.Rustam mochar,MPH)

Tujuan perawatan antenatal adatah mengusahakan agar:- Ibu sampai pada akhir kehamilanan sama sehatnya atau lebih sehat daripada

sebelum hamil. - Setiap problem fisik situ psikologikik yang tirnbul semasa kehamilan dapat

dideteksi dan diobati.- Setiap komplikasi kehamilan dapat dicegah atau dideteksi secara dini dan diberi

penatalaksaan secara adekuat.- Ibu dapat melahirkan anak yang sehat.- Ibu mempunyai kesempatan membahas kecemasan dan ketakutannya tentang

kehamilan.- Ibu diberitahu tentang setiap tindak, alasan dilakukan tindakan tersebut dan hasil

yang mungkin dicapai. - Pasangan dipersiapkan untuk kelahiran dan membesarkan anak, termasuk

mendapatkan informasi mengenai diet, perawatan anak dan keluarga berencana.(Dasar – Dasar Obstetri dan Ginekologi edisi 6, Derek Llewelyn-Jones)

2. Pengelolaan3. Variable yang harus diketahui pada ANC

Kehamilan

1. Tanda

Pada wanita hamil terdapat beberapa tanda atau gejala, antara lain sebagai berikut: Amenorea (= tidak dapat haid). Nausea (mual) dan emesis (muntah).

Enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, disertai kadang-kadang disertai oleh emesis. Sering terjadi pada pagi hari, tetapi tidak selalu. Keadaan ini lazim disebut morning sickness. Dalam batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis gravidarum.

Mengidam (mengingini makanan atau minuman tertentu). Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

Pingsan.Terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan. Hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

Mammae menjadi tegang dan membesar.

Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma. Glandula Montgomery tampak lebih jelas.

Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.

Sering kencing Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus vang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandung kencing.

Obstipasi Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid.

Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Areolae mammae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba di garis tengah abdomen menjadi lebih hitam (= linea grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh dari hormon kortiko-steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

Epulis adalah suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama.

Varises. Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genitalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang-kadang timbulnya varises merupakan gejala pertama kehamilan muda.

Pada kehamilan muda bisa pula ditemukan: Tanda Hegar Tanda Chadwick Tanda Piscaseck.

Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran tersebut.

Tanda Braxton-Hicks. Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak ditemukan.

Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi terus antara 37,2° sampai 37,8°

adalah salah satu tanda akan adanya kehamilan. Gejala ini sering dipakai dalam pemeriksaan kemandulan.

Cara khas yang dipakai untuk menentukan adanya human chorionic gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pagi hari.

Tanda pasti kehamilanDiagnosis pasti kehamilan dapat dibuat bila: 1) dapat diraba dan kemudian dikenal bagian-bagian janin; 2) dapat dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara; 3) dapat dirasakan gerakan janin dan balotemen; 4) pada pemeriksaan dengan sinar rontgen tampak kerangka janin; 5) dengan ultrasonografi (scanning) dapat diketahui ukuran kantong janin,

panjangnya janin (crown-rump), dari diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan, dan selanjutnya dapat dipakai untuk menilai pertumbuhan janin. Pula dapat dipakai bila ada kecurigaan dalam kehamilan mola, blighted ovum, kematian janin intra uterin, anensefali, kehamilan ganda, hidramnion, plasenta previa, dan tumor pelvis. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada kehamilan 16-18 minggu yang diperkirakan aman memang menjadi pegangan untuk pasien dan dokternya untuk pengawasan kehamilan lebih vakin dan mantap;

6) fetoskopi.(Ilmu Kebidanan, Hanifa Wiknjosastro 1992)

2. Pemeriksaan

Tahap Anamnesis Penjabaran Keterangan

Anamnesis :

Identitas

Nama

Alamat

Telp atau Hp

Umur

Untuk membedakan Umur primigravida kurang

dari 16 tahun atau diatas 35 tahun merupakan batas awal dan akhir reproduksi yang sehat

Untuk menetapkan identitas pasti pasien karena mungkin memiliki nama yang sama dengan alamat dan nomor telepon yang berebeda

Banyak terjadi penyulit pada kehamilan dini

Tergolong primigravida tua

Lama menikah Batas ideal dan diikuti hamil setelah 2 tahun

Disebut primigravida tua sekunder jika hamil setelah 5 tahun menikah

Jumlah anak Hati2 jika jumlah anak melebihi 5 orang

Umur anak terkecil diatas 5 tahum

Jumlah anak ideal

hanya sampai kehamilan ketiga

Kehamilan kelima sudah termasuk grandemultipara, harus diwaspadai perdarahan postpartum

Umur anak di atas 5 tahun tergolong primigravida tua sekunder

Pertanyaan tentang persalinan sebelumnya

Persalinan, spontan, aterm dan lahir hidup sangat ideal

Riwayat abortus dan persalinan prematuritas

Persalinan dengan operasi transvaginal

Persalinan dengan seksio sesarea

Persalinan letak sungsang

Menunjukkan bahwa 3P telah bekerja sama dengan baik

Termasuk riwayat kehamilan dan persalinan buruk sehingga kehamilan saat ini perlu diwaspadai

Kehamilan ini tergolong kehamilan beresiko tinggi

Sikap harus proaktifPenyakit keturunan (herediter)

Penyakit herediter :

Cacat saat lahir Persalinan kembar

Jika terjadi kecacatan lahir perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam

Hamil kembar sering bersifat menurun

Pertanyaan tentang kehamilan saat ini

Tanggal mestruasi terakhir Masih ada/tidaknya gejala

mual dan muntah pada kehamilan muda

Pertama kali merasakan gerakan janin

Hamil tua : ada atau tidaknya pembekakkan kaki atau muka pada hamil tua

Ada tidaknya : Sakit kepala Nyeri epigastrium Mata kabur

Ada atau tidaknya

Menentukan perkiraan persalinan menurut Naegle

Hamil pada trisemester I

Kehamilan sudah melampaui 16 minggu

Gejala prekalmsia

Gejala impeding

perdarahan : Hamil muda Hamil tua

Ada atau tidaknya nyeri pinggang

Nyeri/kontraksi pada perut Interval kontraksi perut Kehamilannya saat ini

termasuk : Primigravida Multigravida

eklampsia

Kemungkinan abortus Kemungkinan

perdarahan antepartum

Mungkin kepala janin mulai masuk PAP

Kontraksi Braxton Hicks menandakan janin intrauteri

Gejala inpartu/gejala persalinan palsu sebaliknya dipastikan dengan pemeriksaan dalam

Persalinan spontan, aterm lahir hidup menunjukkan bahwa 3P mampu melakukan kerjasama dengan baik

Tentang mestruasi :

Umur menarche Pola mestruasi

Umumnya menarche terjadi pada usia 12-13 tahun

Kini karena pengaruh panca indera dapat terjadi lebih awal

Teratur atau tidaknya setiap bulan

Masa subur dapat diperhitungkan pada siklus mestruasi yang teratur

Siklus menstruasi yang teratur dapat menunjukkan bahwa faal ovarium cukup baik

Beberapa puluh tahun yang lalu,menarche terjadi sekitar 15 tahun

Pengaruh aurs komunikasi dan globalisasi menyebabakan menarche makin muda

Siklus menstruasi berlangsung 28 hari

Mestruasi yang teratur sangat penting untuk mengetahui masa subur

Lamanya mestruasi Lama mestruasi ideal terjadi selama 2-7 hari

Perdarahan kurang jika perdarahan sekitar 2-3 hari

Pendarahan banyak jika

Pemakaian pembalut kurang dari 1-2 per hari

Pemakaian pembalut Lebih dari 3 buah/hari

mestruasi di atas 7 hari, apalagi disertai gumpalan darah

sampai penuh

Sifat darah Disertai atau

tidak dengan dismenore

Tanggal mestruasi terakhir

Darah menstruasi encer Warnanya hitam Amis Dismenore dapat bersifat

primer yang disebabkan faktor hormonal

Tanggal mestruasi terakhir sangatlah penting

Darah mestruasi tidak mengandung fibrinogen sehingga bersifat encer

Warna hitam karena berasal dari deskuamasi endometrium

Kadar prostaglandin yang terlalu tinggi, menimbulkan spasme otot dan terjadi dismenore

Dapat disebabkan oleh faktor anatomis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Penjabaran

Kesadaran Umum Kesadaran penderita sangat penting dinilai, dengan melakukan anamnesis

Kesadaran dinilai baik jika dapat menjawab smua pertanyaan

Keadaan gizi Hubungan antara tinggi badan/berat badan seimbang

Kulit/mukosa Ikterus

Jantung/paru Dispnoe/sianosis

Edema Dapat terjadi pada muka, kaki dan tangan

Refleks Refleks lutut paling penting

Pada umumnya normal Batas terendah tekanan darah 140/90 mmHg yang

merupakan titik awal kemungkinan preklamsiaBB Trisemester pertama, kenaikan BB masih sukar, karena

dalam masa emesis gravidarum

Tatalaksana

Muka Kloasma gravidarum, konjungtiva (anemi atau tidak), edema kelopak mata, Gusi epulis , lidah kotor, naevus pigmentosum

Leher Bendungan vena, kelenjar tifoid, pembengkakan limfe

Mamae Pigmentasi aerola mamae dan papila mamae

Kelenjar montgomery tampak

Pembuluh darah vena tampak jelas

Kolostrum

Perut Pembesaran ke atas

Perut pendulum

Pigmentasi dinding abdomen

Bekas luka operasi

Vulva Pengeluaran fluor

Kondiloma akuminata

Tanda Chadmick

Luka perineum

Tungkai Varises

Edema tungkai

Sikatriks pada paha

Tinggi FU Menentukan umur kehamilan menurut McDonald

Leopold Teknik pemeriksaan yang paling lengkap dari sempurna

Auskultasi Terdengar suara detak jantung janin menunjukkan bahwa janin hidup

(Pengantar Kuliah Obstetri, Ida Bagus Gde Manuaba EGC)

3. Factor penyulit

Klimakterium

- Merupakan fase fisiologis yg terjadi jika fungsi ovarium telah mengalami regresi. Bukan suatu keadaan patologik, melainkan suatu masa peralihan normal, yg berlangsung beberapa tahun sebelum dan beberapa tahun sesudah menopause. Menopause adalah berhentinya siklus perdarahan uterus yg teratur, merupakan satu peristiwa dalam klimakterium.

- Klimakterium mulai kira2 6 th sebelum menopause berdasarkan keadaan endrokrinologik (kadar estrogen turun dan kadar gonadotropin naik). Klimakterium berakhir kira2 6-7 th sesudah menapause

- Selama klimakterium, kadar estradiol menurun dan ovarium mengecil dan akhirnya folikel juga menghilang. Menurunnya kadar estradiol dalam sirkulasi meningkatkan sekresi gonadotropin oleh hipofisis melalui umpan balik negatif. Ini menyebabkan produksi FSH yg meningkat dan trus diproduksinya LH selama beberapa tahun setelah awitan menopause

- Px mikroskopik menunjukan korteks yg menipis dan medula yg relatif menebal akibat bertambahnya jaringan ikat fibrosa.

- Involusi anatomis dari ovarium disertai penurunan fungsi ovulasi dan fungsi2 endokrinnya

- Perubahan dan gx pada masa klimaterium sifatnya berbeda-beda menurut waktunya klimakterium.

- Pada permulaan klimakterium : kesuburan menurun- Pada premenapause terjadi kelaian perdarahan- Pada pascamenapause terdapat gx vegetatif (rasa panas, keluar keringat malam,

jantung berdebar-debar), psikis, dan organis

(PATOFISIOLOGI, SilvyaA Price and LM Wilson)

`