Laporan OK THT

7/24/2019 Laporan OK THT

1/10

Laporan Operasi

Masa Parotis

Oleh:

Andika Prasdipta Hidayat

1111103000067

Pembimbing:

dr. M. Abduh Firdaus !p."H"#$%

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

!"#

DAFTAR ISI


2/10

&'(er..........................................................................................................

)a*tar +si....................................................................................................

+dentitas Pasien..........................................................................................

Anamnesis.................................................................................................

Pemeriksaan Fisik......................................................................................

)iagn'sis...................................................................................................

,enis Operasi.............................................................................................

+ndikasi Operasi........................................................................................

Persiapan Operasi......................................................................................

%ap'ran Operasi........................................................................................

1

-

3

3

7

7

7

7

/

2


3/10

I$ I%entitas Pasien

No. RekamMedis : 01388929

Nama : An. SY

Usia : 53 tahun 10 bulan

eniskelamin : !e"em#uan

Alamat : aka"ta

!endidikan : S1

!eke"$aan : %bu "umah tan&&a

Status : Menikah

'an&&al #eme"iksaan : 12 (eb"ua"i 201)

"$ Ana&nesis

Ke'()an Uta&a

!asien men&eluh ben$olan #ada kedua lehe" se$ak ku"an& lebih 5

tahun te"akhi".

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Ri*a+at da"ah tin&&i, ken-in& manis, dan ale"&i disan&kal. Ri*a+at

asma diakui, namun sudah lama tidak kambuh

Riwayat Penyakit Keluarga

Sebelumn+a tidak ada an&&ota kelua"&a +an& men&alami keluhan

se"u#a. Ri*a+at hi#e"tensi, diabetes melitus, mau#un ale"&i dalam

kelua"&a disan&kal.

II$ Pe&eri*saan Fisi*

$esadaran : &'mp's mentis

$epala : 'rm'ephal

Mata : $'n2ungti(a anemis ## sklera ikterik ##

3


4/10

%eher : Pembesaran $45 ##

Pemeriksaan "elinga

$anan Pemeriksaan $iri

'rm'tia 5entuk "elinga %uar 'rm'tia

Fistel # Preaurikuler Fistel #

nyeri tekan tragus # nyeri tarik

#)aun telinga

nyeri tekan tragus # nyeri

tarik #

Abses # sikatrik # nyeri tekan

mast'id #8etr'aurikuler

Abses # sikatrik # nyeri

tekan mast'id #

%iang "elinga

%apang %apangsempit %apang

Hiperemis # 9arna epidermis Hiperemis #

# !ekret #!erumen # !erumen !erumen #

Furunkel # granulasi #

k'lesteat'ma #$elainan lain

Furunkel # granulasi #

k'lesteat'ma #

Membran "impani


5/10

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

"es "elinga kanan "elinga kiri

8inne

9eber "idak ada lateralisasi!;abah !ama dengan pemeriksa !ama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Hidung

$anan $iri

'rmal tanda radang # 5entuk hidung luar 'rmal tanda radang #

!imetris de*'rmitas # )e*'rmitas !imetris de*'rmitas #

Hidung # dahi # pipi # yeri tekan Hidung # dahi # pipi #

8hin'sk'pi Anteri'r

Hiperemis # kuran : "- "-

9arna : Hiperemis ##

$ripta : "idak melebar

)etritus : ##

Perlekatan : ##

Pilar p'steri'r : tidak dapat dinilai

5


6/10

III$ Dia+nosis

Angi'*ibr'ma nas'*aring belia dera2at ++5.

IV$ Jenis Operasi

=?terpasi angi'*ibr'ma

V$ In%i*asi Operasi

# "um'r telah meluas ke 2aringan sekitar

# =pistaksis yang masi*

# Angka kekambuhan tinggi

VI$ Persiapan Operasi

# Persiapan alat

# M'nit'ring tekanan darah *rekuensi pernapasan nadi

# Pramedikasi :

Pasien datang ke p'li "H" pada tanggal dengan keluhan mimisan berulang disertai

hidung tersumbat se2ak - bulan yang lalu. Pasien direnakan 'perasi e?terpasi

angi'*ibr'ma tanggal -0 April -01@. Pasien direnanakan melakukan persiapan

'perasi berupa k'nsul ana pemeriksaan darah lengkap *'t' th'raks &" !an sinus

paranasal k'nsul +P) dan k'nsul anestesi.

# Pasien melakukan pemeriksaan lab'rat'rium darah lengkap pada tanggal 6 April -01@

dengan hasil :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

He&ato'o+i

Hem'gl'bin 161 13-#173 gdl

Hemat'krit ,- 33#@

=ritr'sit @71 0#@/0 2utaB%

%euk'sit "".// @0#100 ribuB%

"r'mb'sit 3/.000 [email protected]#0.000B%

)


7/10

M&< C-6 C00#1000 *l

M&H -C1 -60#30 pg

M&H& 31 3-#36 gdl

8)9 13/ 11@ D 1@

Ki&ia Dara)

>reum "- -0 #0 mgd%

$reatinin 0/ 0.6 D 1.@ mgd%

!4O" 1C 0#3

!4P" / 0#0Hit(n+ Jenis

5as'*il 0 0#1

='sin'*il 1 1#3

eutr'*il 6C @0#70

%im*'sit -@ -0#0

M'n'sit -#C

%u& - E @

He&ostasis

AP"" 317 -63 D 03

$'ntr'l AP"" 3-/ #

P" 13- 11@ D 1@$'ntr'l P" 13@ #

+8 0/7 #

E'e*tro'it Dara)

atrium 13 13@ # 17 m=%

$alium 3@ 3.10 D @.10 m=%

$l'rida 10 /@D 10C m=%

# Pasien melakukan pemeriksaan &" !an sinus paranasal pada tanggal / Maret -01@

dengan gambaran berupa massa dari regi' s*en'palatina kiri k'ana#ka(um nasi

p'steri'r kiri sinus maksilaris kiri hingga nas'*aring sisi keras ukuran -?1?- m dd

massa residu G sinus ethm'id anteri'r bilateral sphen'id maksilaris bilateral dengan

de*ek pada dinding median sinus maksilaris kiri.

# Pasien melakukan pemeriksaan *'t' r'ngent th'raks pada tanggal 6 April -01@

dengan hasil gambaran 'r dalam batas n'rmal paru terdapat gambaran 'rakan

br'nk'(askuler kasar serta terdapat in*iltrat di perihiler dan suprahiler kesan suspek

"5 paru.

/


8/10

# Pasien melakukan k'nsul penyakit dalam pada tanggal 13 April -01@ didapatkan tidak ada

k'ntraindikasi di bidang penyakit dalam namun pasien diminta untuk k'nsul ke

spesialis paru karena terdapat suspek "5 paru. Pasien memper'leh a untuk 'perasi.

# Pasien melakukan k'nsul paru pada tanggal 16 April -01@ didapatkan tidak ada

k'ntraindikasi di bidang paru pasien memper'leh a untuk 'perasi.

# Pasien melakukan k'nsul anestesi pada tanggal 17 April -01@ didapatkan tidak ada

penyulit anestesi dengan A!A +. Pasien direnanakan dilakukan anestesi umum.

# Pasien datang kembali ke 8!>P Fatma;ati pada tanggal 1/ April -01@ untuk

mendapatkan surat masuk ra;at inap. $emudian pasien masuk ke bangsal "eratai

selatan dan dilakukan persiapan 'perasi untuk kees'kan harinya berupa puasa selama

6 2am sebelum 'perasi dan pemberian airan in*us ringer laktat @00 C 2am dan

2uga antibi'tik e*tria?'ne 1 ? - gr +


9/10

A;asi tanda (ital

A;asi tanda perdarahan dari mulut dan hidung

Maintainairan hingga intake adekuat dengan 8inger %atat @00 m% C 2am.

5. Medikament'sa

&egah in*eksi : &e*tria?'n 1 ? - gram +

Laporan OK THT

Documents

Transcript of Laporan OK THT