13

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN (dibuat kesamping)Nama : Ny. AUmur: 27 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamWarganegara: IndonesiaSuku: JawaAlamat: Lampung TengahPendidikan akhir: D3 Analis kesehatanPekerjaan: Ibu rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahTanggal pemeriksaan: 21 Desember 2015

B. PEMERIKSAAN PSIKIATRIDiperoleh dari auto anamnesis.

1. Keluhan UtamaPerasaan cemas yang berlebihan

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan rasa cemas dan gelisah berlebih. Hal ini telah dialami selama 5 bulan dan terjadi hampir setiap hari. Keluhan ini membuat pasien sulit tidur, mengalami penurunan nafsu makan, merasa bingung, dan membuat pasien menjadi lebih lambat dalam melakukan aktivitas sehar-hari. Pasien sempat memutuskan berobat ke dokter spesialis syaraf selama 2 bulan, pasien memutuskan untuk menghentikan pengobatannya karena merasa tidak ada perubahan. Selanjutnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter psikiater dan telah melakukan pengobatan selama 3 bulan terakhir ini.

Menurut pasien keluhan yang dialami ini disebabkan karena kehidupan pernikahan dengan suami tidak belangung seperti yang diinginkan. Sebelumnya, pasien harus berpindah agama mengikuti suami, kemudian pasien diminta untuk berhenti dari pekerjaannya dan tinggal bersama orang tua dari suami pasien. Selain itu pasangan ini juga mengalami masalah dalam hubungan seksual (suami pasien mengalami ejakulasi dini) dan masalah ekonomi. Selama ini pasein telah diberikan modal untuk berdagang, namun pasien merasa tidak sesuai dan merasa lebih nyaman dengan pekerjaan sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, merokok, dan minuman beralkohol.

3. Riwayat Penyakit Medis UmumPasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Tidak ada riwayat trauma/sakit berat/penurunan kesadaran, kejang dan menderita tumor.

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (dibuat seperti yang lain)1. Periode Prenatal dan PerinatalTidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa pre dan perinatal 2. Periode Masa KanakTidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa kanak-kanak3. Periode Masa Kanak Akhir & RemajaTidak didapatkan penyakit/kelainan selama masa remaja4. Periode Dewasa1. Riwayat PendidikanPasien merupakan lulusan D3 analis kesehatan, menempuh pendidikan SMA dalam waktu 3 tahun, SMP dalam kurun waktu 3 tahun dan SD dalam kurun waktu 6 tahun. Selama ini pasien terlihat sama seperti anak yang lain saat bersekolah, meskipun tidak pernah juara kelas tapi tidak pernah tinggal kelas dan tidak memiliki masalah dengan guru dan teman-temannya.2. Riwayat PekerjaanBekerja sebagai pegawai Puskesmas dan Rumah Sakit sejak lulus kuliah hingga saat ini.3. Riwayat hukumTidak pernah terjerat masalah hukum. 4. Riwayat PerkawinanMenikah pada tahun 2011 dengan lelaki yang dipilihnya sendiri dan dikaruniai anak laki-laki berusia 2,5 tahun yang sangat disayanginya.5. Riwayat Kehidupan beragamaSebelumnya pasien beragama Katholik, namun kini telah berpindah agama menjadi beragama Islam (muallaf)6. Riwayat KeluargaMerupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah meninggal saat pasien berusia 19 tahun dan ibu bekerja sebagai pedagang. Saat ini pasien tinggal dengan suami, anak dan ibu mertua pasien. Setelah menikah pasien hidup terpisah dengan keluarganya. Skema Pedigree

Keterangan

7. Riwayat sosial ekonomi keluargaPasien tinggal bersama suami, ibu mertua dan anaknya, biaya hidup ditanggung oleh suami dan pasien yang bekerja sebagai pegawai puskesmas. Memiliki hubungan yang cukup baik dengan tetangganya.

8. Situasi Kehidupan SekarangTinggal bersama suami, anak, ibu mertuanya. Dirumah orangtua suami, lantai keramik, dinding bercat , seluas 15m x 10m.

5. Persepsi pasien tentang dirinyaPasien merasa dirinya tidak bisa mengendalikan cemas dan gelisah yang dirasakan.

E. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. PenampilanSeorang perempuan, terlihat rapi, memakai atasan kemeja berwarna coklat bermotif dan celana berwarna coklat, memakai alas kaki, perawakan sedang, dengan tinggi badan sekitar 160 cm, kulit sawo matang, kuku rapi.

b. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifc. Kesadaran:jernih (compos mentis)d. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien dalam keadaan tenang, kontak mata baik, gerakan involunter tidak ada.e. PembicaraanSpontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas banyak, amplitudo baik.

2. Keadaan Afektif a. Mood: hipotimiab. Afek: menyempitc. Keserasian:appropriate

3. Gangguan Persepsi :a. Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi: tidak ada

4. Proses Berpikir :a. Arus pikiran :5. Produktivitas: baik 5. Kontinuitas: koheren5. Relevansi: relevan5. Hendaya berbahasa: tidak ditemukanb. Isi pikiran Waham (-), sedih (+), bingung (+), cemas (+) dan takut (+)

5. Kognisia. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan pasienb. Daya konsentrasi : cukup c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baikd. Daya ingat : jangka panjang, jangka menengah,jangka pendek dan jangka segera baike. Pikiran abstrak : baik

6. Daya Nilaia. Norma sosial: baikb. Uji daya nilai: baikc. Penilaian realitas: baik

7. TilikanTilikan 5. Menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya

8. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (dibuat narasi)a. Tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg N= 100 x/menit P= 20 x/menit S= afebrisb. Pemeriksaan Fisik Mata: Tidak ditemukan kelainan Hidung: Tidak ditemukan kelainan Telinga: Tidak ditemukan kelainan Paru: Tidak ditemukan kelainan Jantung: Tidak ditemukan kelainan Abdomen: Tidak ditemukan kelainan Neurologi: Tidak ditemukan kelainan

c. Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 21 Desemeber 2015Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNANy. A, 27 tahun, D3 analisis, Islam, Jawa, tinggal Seputih Mataram, swasta datang ke Poli RSJ Provinsi Lampung pada tanggal 21 Desember 2015 dengan suaminya.

Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri terkesan baik. Pasien datang dengan keluhan rasa cemas dan gelisah berlebih. Hal ini telah dialami selama 5 bulan dan terjadi hampir setiap hari. Keluhan ini membuat pasien sulit tidur, mengalami penurunan nafsu makan, merasa bingung, dan membuat pasien menjadi lebih lambat dalam melakukan aktivitas sehar-hari. Pasien sempat memutuskan berobat ke dokter spesialis syaraf selama 2 bulan, pasien memutuskan untuk menghentikan pengobatannya karena merasa stidak ada peruahan. Selanjutnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter spesialis psikiatri dan telah melakukan pengobatan selama 3 bulan terakhir ini.

Menurut pasien keluhan yang dialami ini disebabkan karena kehidupan pernikahan dengan suami tidak belangung seperti yang diinginkan. Sebelumnya, pasien harus berpindah agama mengikuti suami, kemudian pasien diminta untuk berhenti dari pekerjaannya dan tinggal bersama orang tua dari suami pasien. Selain itu pasangan ini juga mengalami masalah dalam hubungan seksual (suami pasien mengalami ejakulasi dini) dan masalah ekonomi. Selama ini pasien telah diberikan modal untuk berdagang, namun pasien merasa tidak sesuai dan merasa lebih nyaman dengan pekerjaan sebelumnya. Saat wawancara secara umum volume dan amplitudo baik. Pasien terlihat sedih, bingung, cemas dan ketakutan dengan afek menyempit dengan keserasian appropiate. Daya nilai terganggu dengan tilikan derajat 5. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD=120/80 mmHg dan N=100x/menit.

H. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan cemas serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sehari-hari, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

1. Aksis I (dibuat narasi)Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan psikiatri dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien mengalami kecemasan akan kehidupannya bersama suami dan ibu mertuanya yang dialami sejak 5 bulan terakhir ini. Hal ini terjadi secara terus menerus. Pasien menjadi sulit berkonsentrasi, nafsu makan menurun serta sulit tidur serta mudah lelah. Dari pemeriksaan didapatkanapsien terlihat cemas, ketakutan dan sedih. TD=120/80 mmHg dan N=100x/menit. Data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita Gangguan Cemas dd/ Menyeluruh (F41.1) sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan somatoform (F45).

2. Aksis IIAksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada autoanamnesis dengan pasien dikatakan bahwa pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat D3 analisis dan tidak pernah tinggal kelas. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F70).

3. Aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Pasien mengaku tidak memiliki penyakit berat yang dialami baik dari pasien maupun keluarga sekandung pasien. Oleh karena itu aksis III belum ada diagnosis.

4. Aksis IVDari hasil anamnesis yang dilakukan, pemahaman keluarga tentang kondisi medis pasien cukup baik. Selain itu keluarga juga memberikan dukungan yang baik untuk proses pengobatan pasien.

5. Aksis VPenilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah GAF 60-51 (gejala sedang(moderate),disability sedang ). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala non psikotik yang ringan.

I. EVALUASI MULTIAKSIAL9. Aksis I: gangguan cemas menyeluruh (F41.1), DD: gangguan somatoform (F45)9. Aksis II: belum ada diagnosis9. Aksis III: belum ada diagnosis9. Aksis IV: pemahman keluarga tentang kondisi media pasien cukup baik9. Aksis V: GAF 70-61 (saat ini)GAF 60-51 (HLPY)

J. DAFTAR PROBLEM 10. Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi.10. Psikologik:ditemukan gangguan stres serta tilikan diri derajat 5 sehingga pasien belum membutuhkan psikoterapi.10. Sosiologik: tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga pasien belum membutuhkan sosioterapi.

K. PROGNOSISMmemberatkan: kondisi keluarga (+)Meringankan: jaminan kesehatan BPJS dan dukungan keluarga1. Quo ad vitam: dubia ad bonam2. Quo ad functionam: dubia ad bonam3. Quo ad sanationam: dubia ad bonam

L. RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka :Alprazolam 0,8 mg 1x1tab clobazam 10 mg 2x1tabSertraline 50mg 1x1tabRisperidon 0,6mg 1x1tabHexymer 0,6 mg 1x1 (THP)

M. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, dengan berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan cemas menyeluruh (F41.1). Diagnosis gangguan cemas menyeluruh ditegakkan berdasarkan kecemasan sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan yang tidak terbatas dan hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja, terdapat ketegangan mototrik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan overaktivitas otonomik (kepala tersa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering,dsb.). pada DSM V ditegakkan berdasarkan kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari terjadi lama sekurang-kurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian, merasa sulit untuk mengendalikan kekhawatirannya, kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala dengan sekurang-kurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan terakhir (kegelisahan, merasa mudah lelah, sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong, iritabilitas, jetegangan otot dann gangguan tidur), focus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, kecemasan, kekhawatiran dan gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi social, pekerjaan atau fungsi penting lain, gangguan yang terjadi bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum dan tidak semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

Pada sebuah penelitian didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien gangguan cemas menyeluruh (GAD) dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik (FK UI,2013).

Rencana psikofarmaka yang diberikan adalah golongan Benzodiazepin, yaitu Alprazolam 0,8 mg 1x1 tab dan Clobazam 10mg 2x1 tab. Obat golongan Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama. Pemberian obat benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek ang tidak diinginkan. Lama pengobatan adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tappering off selma 1-2 minggu (FK UI,2013)

Selajutnya diberikan obat golongan SSRI (serotinine selective reuptake inhibitor), yaitu Sertalin 50mg 1x1 tab. Obatd diberikan selama 3-6 bulan atau lebih tergantung kondisi individu. Hal ini dilakukan agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah kekambuhan. Selain itu golongan SSRI juga digunakan untuk mengatasi keterjagaan yang berlebihan (FK UI,2013). Obat golongan SSRI bekerja dengan cara menghambat pengambilan kembali neurotransmitter yang dilepaskan di celah sinaps dan hambatan bersifat seektif hanya terhadap neurotransmitter serotonin (5HT2). Kelompok MAOI bekerja di presinaps dengan cara menghambat enzin yang memecah serotoin sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan di celah sinaps dan kemudian serotonin yang diteruskan ke pasca sinaps juga bertambah (FK UI,2013).

Pada pasien juga diberikan Risperidon 0,6 mg 1x1 tab. Penggunaan Risperidon dosis rendah pada kasus ini dimaksudkan untuk mengurangi dari gejala afekif dan cemas yang dilami pasien. Pemberian hexymer 0,6 mg 1x1 tab bertujuan untuk mengurangi/mencegah efek ekstrapiramidal (parkinsonism) yang dapat ditimbulkan dari pemberian risperidon.

Terapi yang paling efektif bagi penderita GAD adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik dan suprtif. Pada penelitian terbaru disebutkan bahwa terapi kognitif-perilaku merupakan psikoterapi yang memiliki efektivitas jangka pendek maupun panjang(Kaplan, 2013). Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah rekasasi dan biofeedback (FK UI, 2013).

(september)2015 (Juli)Sekarang1988

lahir

Perasaan cemas Gelisah Sulit tidur Lambat dalam melakukan aktivitas berhenti berobat di dokter spesialis syaraf karena merasa tidak ada perubahan

Timbul perasaan cemas Gelisah Sulit tidur Nafsu makan menurun Pusing Sedih Lambat dalam melakukan aktivitas Berobat ke dokter spesialis syaraf Masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari Perasaan cemas Gelisah Sulit tidur Nafsu makan menurun Sedih Lambat dalam melakukan aktivitas Letih dan lemas Nafsu makan menurun sulit tidur sedih

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association. 2013. DSM-V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th Ed). Washington, DC.

Elvira, Silvia.2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : FK UI

Kaplan dan Sadock. 2013. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta : EGC

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.Jakarta: BagianIlmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinik Obat Psikotropik. EdisiKetiga.Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.

Wawancara o