LAPORAN KASUS

RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WARMADEWA

Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

Nama Dokter Muda : A.A. Istri Cyanthi Devi (1070121032)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : DMJ

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 24 tahun

Tingkat Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Hindu

Suku bangsa : Bali

Alamat : Br. Pacung, Bitera, Gianyar

Tanggal kunjungan : 1 April 2014

Diagnosis : Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

II. RIWAYAT SAKIT

Keluhan Utama: Sesak dan inguh

Saya memulai pembicaraan dengan pasien IWW dan menanyakan bagaimana keadaan

pasien. Pasien menggunakan kaos tanpa lengan berwarna putih dan celana pendek kain

berwarna biru. Raut wajah pasien tampak tenang.

Pasien diwawancara dalam posisi berbaring di ruang sahadewa RSUD Sanjiwani

Gianyar. Pasien menjawab pertanyaan saya dengan menggunakan bahasa Indonesia dan

kadang dengan bahasa bali. Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara dengan suara

cukup jelas. Pasien dapat menjawab dengan benar nama, umur, dan alamat. Pasien juga dapat

mengenali dimana pasien berada saat ini.

Pasien merupakan pasien di ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar, datang

pertama kali ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 18 Maret 2015 dengan keluhan kejang.

Pasien sudah 2x kejang dirumahnya dan dibawa ke IGD RSUD Sanjiwani oleh kakaknya.

Kejang pasien dirasakan seperti bergetar dan pasien merasa ada yang menyedot tubuhnya.

Pasienjuga mengatakan sangat sesak dan inguh keluhan muncul sejak 7 bulan yang lalu, saat

pasien masih bekerja sebagai pembuat patung. Pasien mengatakan bahwa sakitnya ini akibat

dari serangan ilmu –ilmu hitam yang menyerang dirinya sejak lama. Pasien juga mengatakan

dirinya memiliki 9 nyawa dimana ke 8 nyawa nya telah diikat oleh ilmu jahat tersebut. Dan

kini pasien telah berhasil membebaskan ke 7 nyawa nya tersebut dan masih 1 nyawa yang

belum diselamatkan sehingga pasien menjadi sakit seperti ini. Saat ditanya apakah pasien

mendegar suara-suara yang tidak didengar oleh pasien, pasien mengaku mendengar suara-

suara yang menggerimik pasien tidak jelas mendengar suara tersebut. Saat ditanya apakah

pasien melihat bayangan seseorang, pasien menjawab melihat bayangan hitam berjubah yang

sering menampakkan diri saat pasien berada dirumah. Bayangan tersebut jumlahnya tidak

menentu. Saat pemeriksaan pasien mengatakan bayangan atau suara-suara tersebut tidak

dilihat maupun didengarnya. Pasien sudah berkali – kali berobat ke balian pasien hanya

diberikan air suci dan sekarang masih dalam proses melawan ilmu – ilmu tersebut. Pasien

juga sering bersemedi agar bisa lebih kuat melawan ilmu – ilmu jahat tersebut.

Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari, saat tidak dapat tidur bayangan

hitam tersebut akan muncul, namun pasien tidak menghiraukannya. Nafsu makan pasien

dikatakan masih baik. Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena sakitnya tersebut.

Saat kunjungan rumah, pasien masih mengenali muka pemeriksa dan menyapa

pemeriksa. Pasien memperhatikan setiap pertanyaan yang diajukan dan mampu menjawab

dengan jelas. Ketika ditanya bagaimana perasaanya, pasien menjawab sudah lebih baik.

Pasien mengatakan sudah minum obat sejak pulang dari RSUD Sanjiwani. Pasien

mengatakan saat ini dia sedang tidak diikuti oleh bayangan-bayangan. Begitu pula dengan

suara-suara yang biasanya didengar. Pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak

terbangun pada malam hari.

Heteroanamnesis (Kakak pasien)

Saat di Ruang Sahadewa, kakak pasien mengatakan, pasien sudah mengalami keluhan

seperti ini sejak 8 bulan yang lalu, Pasien dikatakan sering kejang yang gemetar. Kakak

pasien mengatakan penyakit adiknya seperti diserang oleh ilmu jahat. Saat ditanya, apa

penyebabnya, kakak pasien menjawab karena memang dari dulu ada orang – orang terdekat

yang tidak suka melihat adiknya bekerja. Tidak tau kenapa alasannya tidak suka. Kakak

pasien mengatakan sejak sakit adiknya jadi sering terlihat bingung karena pasien sudah tidak

bekerja lagi sehingga tidak bisa membiayai orang tuanya. Pasien merupakan anak laki – laki

satu – satunya dirumah dan ke 4 kakak perempuan pasien sudah menikah. Sehingga pasien

bertanggung jawab kepada orang tuanya dan kegiatan di lingkungan rumahnya.Sedangkan

sekarang ini dirumah pasien sedang ada pekerjaan membangun sanggah dimana pasien yang

tidak bekerja tidak dapat membantu dari segi ekonomi. Itu yang membuat pasien semakin

bingung.

Saat kunjungan rumah pasien ayah pasien bercerita setelah pasien berobat ke

poliklinik, pasien mulai dapat tidur, dan sudah tidak pernah kejang yang bergetaran lagi.

Dikatakan pasien rutin meminum obatnya dengan kesadaran sendiri. Ayah pasien bercerita

segala upaya telah dilakukannya demi kesembuhan pasien, ayah pasien telah mengajak pasien

ke seluruh balian yang ada.

Hasil Kunjungan Rumah

Kunjungan rumah dilakukan pada tanggal 3 April 2015 pada pukul 17.00 WITA. Ijin

kunjungan telah dilakukan kepada pasien dan keluarga sebelum kunjungan dilakukan. Setelah

itu kunjungan dilakukan ke rumah pasien yang beralamat di Banjar Lebih Duur Kaja,

Gianyar. Saya agak kesulitan mencari rumah pasien, karena rumah pasien masuk kedalam

gang kecil dengan jalan yang hanya bisa diakses motor dan jalan kaki. Sesampainya di sana

saya dipersilahkan oleh ayah pasien masuk ke rumah dan pasien telah menunggu di luar.

Setelah itu saya menjelaskan tujuan saya berkunjung ke rumah pasien. Wawancara dilakukan

dengan suasana santai bersama pasien ibu pasien ayah pasien dan juga keponakam pasien.

Rumah pasien adalah rumah permanen. Di rumah ini pasien tinggal bersama ayah dan

ibunya, serta saudara sepupunya yang tinggal 1 pekarangan. Pasien merupakan anak ke lima

dari 6 bersaudara, ke 4 kakak perempuan pasien telah menikah keluar, dan adik perempuan

pasien sudah meninggal saat masih kecil. Saat saya melakukan kunjungan kesana, rumah

tampak ramai ada ayah, ibu, keponakan dan saudara – saudara sepupu pasien. kakak, paman,

dan bibi pasien. Ayah pasien mengatakan saat ini merajan rumah pasien sedang di renovasi

dan akan segera di upacarai sehingga keluarga semua berkumpul dirumahnya untuk persiapan

upacara.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat pengguanaan obat-obatan terlarang.Pasien juga mengatakan

bahwa dia tidak pernah minum minuman beralkohol, kopi dan tidak merokok

Riwayat Penyakit Terdahulu dan Penyakit Lain

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan riwayat penyakit kronis di keluarag pasien

juga disangkal.

Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Saat ini pasien berumur 32 tahun dan

sudah tidak bekerja karena cuti sakitnya. Pasien tinggal bersama orang tuanya dan juga

saudara – saudara sepupunya.

Pasien merupakan anak yang aktif dan suka membantu anggota keluarga lain atau pun

tetangganya. Orang tua pasien mengasuh pasien dan saudaranya dengan baik. Pasien dan

saudara-saudaranya mengenyam pendidikan dengan baik walaupun dengan penghasilan pas-

pasan, orang tua pasien masih mampu menyekolahkan anak-anaknya. Pasien dan keluarganya

hidup berdampingan dan menurut pasien tidak pernah ada masalah yang terjadi yang

menggangu hubungan persaudaraan pasien, saudaranya dan keluarganya.

Riwayat Pekerjaan

Pasien sebelumnya bekerja sebagai pembuat patung, namun setelah keluhan pasien muncul

pasien berhenti bekerja selama 6 bukan. Dikatakan pasien sangat menyukai pekerjaanya

namun setelah.keluhan muncul pasien menjadi sedikit malas untuk bekerja.

Lingkungan Sosial

Rumah pasien terletak di dalam sebuah gang kecil yang hanya bisa diakses motor dan

berjalan kaki. Pasien merupakan orang yang aktif dalam kegiatan warga pasien juga sangat

suka membantu bila ada tetangga yang punya kerja . Di rumahnya pasien memiliki nama

julukan.

Lingkungan Rumah

Pasien tinggal di Banjar Lebih Duur Kaje, Gianyar. Rumah pasien adalah rumah permanen,

terdiri dari 2 lokal. Di rumah ini pasien tinggal bersama ayah, ibu, keponakannya, serta

paman, bibi dan sepupunya. Ada 2 kepala keluarga dalam satu pekarangan rumah. Dimana

terdapat 1 dapur yang digunakan oleh keluarga pasien dan satu lagi digunakan keluarga

paman pasien. Terdapat satu kamar mandi di rumah ini yang digunakan bersama. Seluruh

aktifitas mandi cuci kakus dilakukan dikamar mandi ini. Kamar pasien memiliki pencahayaan

yang baik dan bersih untuk ditempati.

PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS

Status Interna

a. Vital Sign

- Tensi : 120/80 mmHg

- Nadi : 86x/menit

- Respirasi : 20x/menit

b. Status General

- Mata : anemis (-), ikterus (-), reflek pupil +/+ isokor

- THT : kesan tenang

- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

- Thorak :

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

- Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

- Ekstrimitas : edema (-), sianosis (-), hangat

Status Neurologis

- GCS E4V5M6

- Kaku kuduk tidak ada

- Reflek fisiologis Reflek patologis

- Tenaga Tonus Tropik

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

++ | ++ ++ | ++

+ | + + | +

- | - - | -

555 | 555 555 | 555

N | N N | N

N | N N | N

1. Kesan Umum : Penampilan penderita tampak wajar, Kontak verbal dan

visual cukup

2. Kesadaran : Jernih

3. Mood dan Afek

a. Mood : Anhedonia

b. Afek : Appropriate

4. Cara bicara : Tenang dan spontan

5. Proses pikir

a. Bentuk pikir : Logis-non realis

b. Arus pikir : Koheren

c. Isi pikir : Waham Paranoid (+), ide bunuh diri (-)

6. Persepsi

a. Halusinasi : Ada (Visual, Auditorik)

b. Ilusi : Tidak ada

7. Dorongan insting : Insomnia (+) tipe late, hipobulia (-) riwayat raptus (-)

8. Psikomotor : Tenang pada saat pemeriksaan

V. ANALISIS PSIKODINAMIKA

1. Biologi dan Genetik

Pasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara. Pasien mengatakan ibu nya juga

dulu mengalami keluhan yang sama dengannya yaitu diserang oleh ilmu ilmu jahat

sejak pasien masih kecil.

2. Pola Asuh

Pasien mengatakan saat ini ia memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan

saudara-saudaranya. Orang tua pasien dikatakan merupakan pribadi yang baik, dan

tidak pernah mendidik dengan cara kekerasan.

3. Sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya, paman, bibi, serta saudara

sepupunya.

4. Ciri Kepribadian

Pasien dikatakan orang yang terbuka dan aktif sangat senang membantu orang. Oleh

ayah pasien dikatakan pasien adalah pribadi yang terbuka.

5. Stressor Biopsikososial

Pasien mengaku sejak muncul keluhan ini ia merasa inguh karena sejak muncul

keluhannya ini pasien menjadi tidak bisa berkonsentrsi dalam bekerja dan menjadi

malas.

VI. RESUME

Pasien laki-laki, 32 tahun, belum menikah, Hindu, Bali, datang ke IGD RSUD Sanjiwani

pada tanggal 18 Maret 2015 dengan keluhan kejang bergetar dan inguh. Keluhan ini

dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasa tubuhnta seperti tersedot oleh sesuatu.

Pasien juga mendengar suara-suara tapi pasien tidak tau apa yang dikatakan suara

tersebut. Pasien juga melihat bayangan hitam berjubah. Pasien juga mengalami saat tidur

sering terbangun pada malam hari dan nafsu makannya menurun. Pasien bercerita sulit

berkonsentrasi sehingga sulit untuk membuat patung.Keluhan muncul sejak 6 bulan yang

lalu. Pasien telah dibawa berobat ke balian namun keluhan pasien tidak kunjung

membaik. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien merupakan peribadi yang terbuka. Riwayat

keluarga yang mengalami gangguan jiwa disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Vital Sign dalam batas normal. Status interna dalam batas normal, Status neurologi dalam

batas normal. Status psikiatri: kesan umum penampilan penderita tampak wajar, kontak

verbal dan visual cukup, kesadaran jernih, mood/afek anhedonia/appropriate, bentuk pikir

logis-nonrealis, arus pikir koheren, isi pikir waham (+) paranoid, ide bunuh diri (-),

halusinasi visual dan auditorik (+), ilusi (-) tidak ada dorongan insting insomnia (+) tipe

late, hipobulia (-), riwayat raptus (-), psikomotor tenang pada saat pemeriksaan.

VII.DIAGNOSA BANDING

1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)

2. Gangguan Waham Menetap (F22.0)

3. Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III Tidak ada diagnosis

Aksis IV Masalah ekonomi

Aksis V GAF 60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX. RENCANA PENGOBATAN

- Chlorpromazine 1x50mg

- Trihexyphenidyl 1x2mg

- Risperidone 2x2mg

- KIE (Kontrol teratur, teratur minum obat, dukungan keluarga)

- Psikoterapi keluarga dan penderita

X. PROGNOSIS

Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain :

1. Onset kronis Kriteria prognosis buruk

2. Pada usia muda Kriteria prognosis buruk

3. Faktor pencetus tidak jelas Kriteria prognosis buruk

4. Riwayat Keluarga tidak ada Kriteria prognosis baik

5. Penyakit fisik tidak ada Kriteria prognosis baik

6. Dukungan Keluarga baik Kriteria prognosis baik

7. Ciri Kepribadian Tertutup Kriteria prognosis buruk

8. Kepatuhan minum obat baik Kriteria prognosis baik

9. Terapi lambat Kriteria prognosis buruk

10. Sosial Ekonomi Kurang Kriteria prognosis buruk

11. Respon terhadap terapi baik Kriteria prognosis baik

Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita adalah dubius ad

malam (mengarah ke buruk)