LAPORAN KASUS ANESTESI SPINAL ANESTESI

Oleh: IMAM FIRMANSYAH 04060010

SMF ANESTESI RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

1

LAPORAN KASUS Imam Firmansyah 04060010 I. Identitas Pasien : Ni Nyoman Sukowati : Perempuan : 30 tahun : 55 kg : Poto Tano, Sumbawa : IRT : 187888 : Melati : 08 April 2010 Nama Pasien Jenis kelamin Umur Berat badan Alamat Pekerjaan No RM Bangsal Preop visite II. Anamnesa a. Keluhan utama: Nyeri perut b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke rumah sakit dengan status rujukan dari RSU di Sumbawa dengan gravid aterm, multipara, hidup, tunggal, intrauteri, letak bujur.. Pasien mengaku saat ini sedang hamil 9 bulan. Perut terasa kencang dan sakit sejak 1 hari SMRS,. Panas (-), batuk (-), pilek (-), pusing (-), berkeringat (-), berdebar (-), gemetar (-) c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku sudah.dua kali mengalami kematian bayi, masing-masing dengan usia 9 bulan dan 12 bulan. Riwayat hipertensi (-), jantung (-), DM (-), penyakit ginjal (-), penyakit hati (-). d. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien. e. Riwayat pengobatan dan riwayat alergi: Riwayat pengobatan sebelumnya (-), riwayat penggunaan obat-obatan yang lama (-), riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat alergi terhadap obat-obatan (-), riwayat alergi terhadap makanan (-) III. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Lemah Keadaan sakit : Sedang

Kesadaran Status Gizi Berat badan Tanda vital : TD Nadi RR Tax b. Status General

: Compos mentis : Cukup : 55 kg : 110/70 : 84x/menit : 24x/menit : 36,8 0 C

Kepala : ekspresi wajah normal, bentuk dan ukuran normal, rambut normal, oedem (-), malar rash (-) Mata: simetris, alis normal, exophtalmus (-), nystagmus (-), oedem palpebra (-), trauma (-) Telinga: bentuk normal, simetris, lubang telinga normal, sekret (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), trauma (-) Hidung: simetris, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-), perdarahan (-) Mulut: bentuk simetris, bibir sianosis (-), hiperemia gusi (-), perdarahan (-), gigi palsu (-). Tes Mallampati kelas I Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran otot sternocleidomastoideus (-), pembesaran kelenjar thyroid (-). Thorax: bentuk dan gerak simetris, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, retraksi -/Jantung dan kardiovaskuler: murmur (-) Abdomen: nyeri tekan (+) Punggung : dermatitis (-), infeksi lain (-), deformitas (-) Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat +/+, deformitas (-), sianosis (-), fraktur (-),

3

tremor (-) c. Pemeriksaan obstetri IV. Pemeriksaan Penunjang Hb RBC WBC Trombosit BT CT : 9,59 gr/dl : 4,08 X 106/ l : 12,0 X 103/l : 363.000 mm3 : 1`45`` : 4`00`` a. Darah Lengkap: status reproduksi riwayat ANC DJJ G4P3A0 (39 minggu) tinggi fundus uteri (TFU) : Haid teratur. : 3x ANC : 34 cm : 146x/menit

V. Kesimpulan Pre Operative Visite Diagnosis Rencana ACC Operasi tanggal Klasifikasi ASA Rencana anestesi KIE pasien VI. Penatalaksanaan Pemantauan keadaan umum dan vital sign (nadi, tekanan darah, suhu, pernapasan) Operasi Seksio Sesarea : Susp. CPD : Seksio Sesarea : 09April 2010 : ASA 1 : SAB : puasa selama 8 jam mulai pk.00.00 WITA

VII. Laporan Operasi a. Tanggal operasi b. Persiapan: Menyiapkan alat-alat: peralatan monitor (tekanan darah), peralatan resusitasi (mesin anestesi, ambu bag, tabung oksigen), serta obat-obat dan peralatan yang dibutuhkan untuk SAB. Observasi vital sign pre-op: : 09 April 2010

TD Nadi RR c. Pembedahan: Mulai anestesi Mulai operasi Selesai operasi

: 130/70 : 82x/menit : 20x/menit

Pemasangan jalur intravena di tangan : pk. 09.40 WITA : pk. 09.45 WITA : pk. 10.20 WITA

1. Pasien dibaringkan di meja operasi 2. Pasien dimiringkan ke kiri, kedua lutut di tarik ke perut, kepala ditekuk kedalam, perut sedikit didorong kebelakang, untuk visualisasikan punggung. 3. Dilakukan penyuntikan di intervertebra lumbal 3-4 dengan menggunakan jarum spinal. Pemberian abat anestesi catapres dan lidodex (anestesi regional, spinal- subarachnoid blok). 4. Pemberian obat metochlopramide. Pengukuan tekanan darah dan pemberian oksigen 2 l/menit. Maintenance yang digunakan antara lain: O2: sebanyak 2 liter/menit Epedrin HCl 5. Setelah bayi lahir, diberikan oksitosin IV dan drip. Setelah operasi selesai, diberikan antalgin IM. 6. Terapi Cairan: 1. Cairan pengganti puasa: 2 cc/kgBB/jam puasa = 2 x 55 x 11 = 1210 cc 2. Jenis operasi: sedang 3. Jumlah kehilangan cairan dari mesin suction: 300 cc Jumlah total kebutuhan cairan pengganti (300 cc x 3 = 900 cc) + 1210 = 2110 Dari perhitungan di atas, maka cairan yang masuk : 5 RL (alternatif : 2 RL dan 1 Widahes) VIII. Instruksi Post Operasi: Infus D5/RL + oksitosin + ketorolak 20 tetes/menit sampai habis, infus selanjutnya sesuai intruksi spesialis obgin Bed rest 8 jam post op., head up, boleh miring Tensi turun, grojok RL Setelah 8 jam, mual (-), muntah (-), pusing (-) boleh makan dan minum biasa Observasi KU, VS

5