LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

ISCHIALGIA E.C SUSPEK HNP

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. E.M

Umur : 76 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Batu gantung

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Petani

Rujukan dari : dr. Denny Jolanda Sp,PD FINASIM

II. ANAMNESIS

Keluhanutama : Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang sudah dialami sejak 5-6

tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan apabila pasien berjalan, namun bila pasien

duduk beristirahat keluhan dirasakan berkurang. Nyeri pinggang dirasakan

menjalar ke kedua tungkai dan menyebabkan ujung kedua jari-jari kaki terasa

keram. Sebelumnya, 5 tahun yang lalu pasien pernah jatuh dari pohon kelapa

dengan posisi terpelanting semenjak itu, pasien sering merasakan nyeri pinggang.

Keluhan batuk (+), lendir (+) berwarna putih dan diakui pasien baru dialami

sejak 2 hari SMRS.

Keluhan lain yang menyertai :

Pembengkakan (-), kekakuan sendi (-), keterbatasan lingkup

gerak sendi (-) kelemahan pada ekstremitas (-),gangguan buang

air kecil/besar (-),mual/muntah/ sakitkepala/pusing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Kronis :

Kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), cholesterol (-), asam

urat (+), rheumatik (-), Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan

keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-), gangguan

perdarahan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Sosio-ekonomi :

Pasien sudah menikah dan memiliki tujuh orang anak, dimana

hanya satu anak yang menetap di Ambon dan yang lainnya

menetap di Larat.

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Baik

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 57 Kg

Kesadaran : Composmentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital : Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Pernapasan : 18 x/m

Suhu : 36,5o C

VAS : 3-5

Kepala : Bentuk normocephal,

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm,

refleks cahaya +/+ normal, gerakan mata

normal

Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi

penciuman normal

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik,

nyeri tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

Leher :Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak

membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,

JVP tidak meninggi.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea

midclavicula, kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),

galop (-)

HR 72 x/menit

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =

kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing

(-/-), ronki (+/+) pada lapangan paru kanan

dan kiri.

Abdomen

Inspeksi : Datar, Jaringan parut (-)

Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam

keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus

(-), gibus (-), tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status neurologis : nervus cranialis I – XII dalam batas normal.

IV. STATUS LOKALIS

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dextra Sinistra

1. Inspeksi : Atrofi m.

gastrocnemius

: -(29,5 cm)

+ (27,5 cm)

Deformitas

Genu valgum

: - -

2. Palpasi : Krepitasi : + +

Oedema : - -

Cairan

Sinovial

: - -

3. Pemeriksaan kekuatan motorik :

Fleksi lutut : 4+ 4+

Ekstensi lutut : 4+ 4+

Dorsofleksi pergelangan kaki : 5 5

Plantar fleksi pergelangan kaki : 5 5

Inversi pergelangan kaki : 5 5

Eversi pergelangan kaki : 5 5

Dorsofleksi ibu jari kaki : 5 5

Plantar fleksi ibu jari kaki : 5 5

4. ROM S : 0-0-130 S: 0-0-130

130 130

5. Pemeriksaan tonus otot

Tonus otot : Eutoni Eutoni

6. Refleks Fisiologis

KPR : + ++

APR : + +

Tes provokasi

Ballotement Test : - -

Patella Griding Test : - -

Mc Murray Test : - -

Apley compression test : - -

Apley dystruction test : - -

Patric test : - -

Antipatric test : - -

Sensibilitas : +normal

+normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Belum dilakukan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Laboratorium (12-Desember-2014)

GDS : 143 mg/dL

Kolesterol : 193 mg/dL

Asam urat : 5,5 mg/dL

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Ischialgia

Diagnosis topis : Trauma miofasial

Diagnosis etiologi : Ischialgia e.c suspek HNP

DD/ : TB Tulang

Metastasis tumor

VII. TERAPI

A. Problem Medik

Problem medik : Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kedua

tungkai

Terapi :

1. Flamar® 2x50 mg

2. Prednox® 2x4 mg

3. Neurosanbe® 1x1 tablet

B. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Nyeri pada pinggang yang menjalar ke kedua

tungkai

Rencana Program :

1. Infra Red Race (IRR)

Tujuan :

Preeliminary exercise

Memperlancar sirkulasi darah

Merelaksasi otot

Mengurangi nyeri

Dosis :

Frekuensi : 3 x 1 minggu

Intensitas :sesuai toleransi pasien

Teknik : kontak langsung

Time : 10 menit/area

2. TENS

Tujuan : mengurangi nyeri

Dosis

Frekuensi : 3 x 1 minggu

Intensitas : 100 mHz

Teknik : contraplanar

Time : 10 menit

3. Back exercise

Tujuan : penguluran (stretching) otot-otot fleksor, dan

menguatkan otot-otot ekstensor, seimbangkan

agar tercapai posisi ergonomis

Dosis

Frekuensi : 3 x 1 minggu

Intensitas : 3 gerakan, 8 kali hitungan/3 kali repetisi

Teknik : gerakan sesuai instruksi dan hitungan

Time : sesuai toleransi pasien

4. Sepeda Statis

Tujuan : untuk penguatan (strengthening), dan

memperbesar luas gerak sendi.

Dosis :

Frekuensi : 3 x 1 minggu

Intensitas : 5 gerakan ke depan, 10 kali ke belakang

Teknik : gerakan sesuai instruksi dan hitungan

Time : sesuai toleransi pasien

2. Terapi Okupasi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Program : Saat ini belum diperlukan

3. Orthotik Prostetik

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada pinggang yang menjalar ke

kedua tungkai

Program : Penggunaan korset lumbosacral dan penggunaan knee

decker.

4. Psikologi

Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar.

Tidak nampak kecemasan atau depresi. Motivasi sangat

besar.

Program : Saat ini belum diperlukan.

5. Home Program

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada pinggang yang menjalar ke

kedua tungkai namun sudah berkurang

Program : Latihan berdiri dengan satu tungkai

Elevasi tungkai dengan cara menggunakan bantal di

bawah lutut ketika tidur

BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2014

ISCHIALGIA

Oleh :

Triani Farah Dewi Alyanto

2009-83-025

Konsulen :

Dr. Mauren J. Paliyama, Sp.KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2014