Laporan kasus perdarahan subarachnoid

Laporan kasusStroke perdarahan subarachnoidPembimbing : dr. Fuad Hanif, SpS, M.KesDisusun oleh : Fahmi Rilo PambudiIDENTITAS PASIENNama : Tn. IJenis kelamin: Laki-lakiUsia : 60 tahunAlamat: SukabaktiAgama: IslamNo. RM: 288438Tgl masuk: Pkl. 18.30 23 april 2015 (IGD) Pekerjaan: Petani

Anamnesa Keluhan Utama: Os mengalami Penurunan kesadaran sejak 4jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluarga pasien mengeluh Os tidak sadarkan diri sejak 4 jam SMRS, pasien sempat tidak sadar sekitar 15 menit sebelumnya Os jatuh dari kamar mandi dirumah dan mengeluh nyeri kepala hebat terasa menusuk nusuk. Keluarga Os juga mengaku Os setelah jatuh sempat muntah dan anggota gerak bagian kiri tidak bisa digerakan, bicara rero dan merasa gelisah. Pasien sempat dibawa ke puskesmas dan diukur tekanan darah 260/140 Lalu Os langsung rujuk dan dibawa ke RSUD banjar. Kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat menderita hipertensi diakui keluarga pasien sejak 10 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin berobat . riwayat stroke (-), DM (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga tidak ada yang pernah mengalami seperti ini. Ibu dan Ayah dari pasien menderita Hipertensi.

Riwayat PengobatanOs sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan HT.Riwayat PsikososialKeluarga Os mengaku Os merokok sejak dulu dan 1 tahun terakhir sudah berhenti. Sering makan goreng-gorengan dan makanan berlemak.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak gelisahKesadaran: Somnolen (E : 2 V:2 M : 4)Tanda-tanda vitalNadi : 100 x/menitRR: 22 x/menitSuhu : 37,2 CTD: 200/110 mmHg

Status GeneralisKepala: Normochepal Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-) darah (-/-). Mulut : bibir kering (-), bibir simetris, sianosis (-) Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

Thoraks

Paru Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-/-) Palpasi: tidak bisa dinilaiPerkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistraPerkusi: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistraAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi:nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien tidak teraba.

EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGISKesadaran: Somnolen Kaku Kuduk : (+) Lasegue sign: (+)Kernig sign : (+) Brudzinski I: (+) Brudzinski II: (+)Brudzinski III: (+)

N. cranialis DextraSinistraN.I (Olfaktorius) Daya pembau Sulit dinilai Sulit dinilaiN.II (Optikus) Visus Lapang PandangFunduskopi Sulit dinilai Sulit dinilaiTidak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilaiTidak dilakukan N.III (Okulomotorius) PtosisUkuran PupilBentuk PupilGerakan Bola Mata - Atas - Bawah - MedialRefleks Cahaya - Direk - Indirek -3 mmBulat (isokor)

NormalNormalNormal

++ -3 mmBulat (isokor)

NormalNormalNormal

++ N. cranialis DextraSinistraN.VII (Fasialis) Kerutan Kulit Dahi Lipatan Nasolabialis Menutup MataMengangkat Alis Menyeringai Daya Kecap Lidah 2/3 Depan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak tertarikTidak DilakukanN.VIII (Vestibulokokhlearis) Tes Bisik Tes Rinne Tes WeberTes Schwabach Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanDextra SinistraN.IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Uvula Secara Pasif Refleks Muntah Menelan Tidak dilakukanNormal Tidak dilakukanTersedak N.XI (Aksesorius) Memalingkan Kepala Mengangkat Bahu NormalNormal NormalNormal N.XII (Hipoglosus) Deviasi Lidah Atrofi Otot Lidah Fasikulasi Lidah Normal-- Normal-- - 525 3 MOTORIK Kekuatan Otot: SENSORIK Nyeri: Ektremitas Atas: dextra : Normal ; sinistra : Normal Ekstremitas Bawah: dextra : Normal ; sinistra : NormalRaba: Ektremitas Atas: dextra : Normal ; sinistra : NormalEkstremitas Bawah: dextra : Normal ; sinistra : NormalSuhu: Ektremitas Atas: Tidak dilakukan Ekstremitas Bawah: Tidak dilakukan FUNGSI VEGETATIFMiksi: baikDefekasi: baik

FUNGSI LUHURAfasia motorik

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep: (+/+)Reflek trisep: (+/+)Reflek patella: (+ /+)Refleks tendo Achiles : (/+)REFLEK PATOLOGISBabinski: (-/+)Chaddock: (-/-)Oppenheim: (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (23 april 2015)Hematologi Hemoglobin: 14.1 g/dlHematokrit: 42 %Leukosit: 13.1 x 10^3 /uLEritrosit: 4,93 juta/uLTrombosit: 198 ribu/uLKimia KlinikUreum darah: 19.3 mg/dL

Kreatinin darah :0.8 mg/dLGDS: 152 mg/dLKolesterol Ldl : 119Kolesterol : 170Asam Urat : 3,5Kolesterol Hdl : 38Trigliserida :63

EKG

Probably Infark MiokardLeft Ventrikel HipertropiIntraventriolar blockFoto ThoraxCardiomegali dd/ kurang inspirasiKp tidak aktif

CT-ScanTampak hiperdens daerah subarachnoid

Diagnosa Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi

PenatalaksanaanPasang DCO2 nasal 4L/menitPasang NGTInf/ assering 20tpmManitol 250 150 - 150Citicolin 2x 250Captopril 3 x 25 mgRanitidin 2 x 1 ampCT-Scan Kepala

Lapor hasil Ct-Scan pkl 19.30 (IGD)Nimotop 3x30mgRawat HCU

Follow Up Tgl.24 april 2015S : Nyeri kepala masih beratGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-2Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/+)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi

P:Asering 20tpm + tramadol drip 2 ampManitol 250 150 -150Catopril 3x25mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mgAmlodipine 1x10mg

----Follow Up Tgl.25 april 2015S : Nyeri kepala membaikGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-3Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/-)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi

P:Asering 20tpm + tramadol drip 2 ampManitol 250 150 -150Catopril 3x25mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mgAmlodipine 1x10mg Nimotop 4x1HCT 1x1

5454Follow Up Tgl.26 april2015S : Nyeri kepala sudah membaikGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-5Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/-)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi

P:Asering 20tpm + tramadol drip 2 amp Asering + herbesser mikro drip 25ug/menitCatopril 3x50mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mgNimotop 4x1Laksadin syrp 3x1Obs. TTVPkl 12.00 TD 160/905454Follow Up Tgl.27 april2015S : Nyeri kepala sudah membaikGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-6Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/-)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi kronik

P:Asering + herbesser mikro drip 25ug/menitCatopril 3x50mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mgNimotop 4x1Obs. TTVPkl.14.00T : 171/92V :68x/mntP : 18x/mntS :35,9 oCPkl.18.00T : 166/89V :66x/mntP : 18x/mntS :36.1 oCPkl.21.00T : 167/86V :66x/mntP : 16x/mntS :36.oC5454Follow Up Tgl.28 april 2015S : Nyeri kepala sudah membaikGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-7Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/-)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi kronik

P:Asering + herbesser mikro drip 25ug/menitCatopril 3x50mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mgNimotop 4x15454Follow Up Tgl.29 april 2015S : Nyeri kepala sudah membaikGelisah (+)Sulit tidur (+)O: Kesadaran : SomnolenOnset : H-8Kaku kuduk (+)Brudzinski 1,2,3 (+)Lasseg, kernig (+)TD : 174/95N : 90x/menitS : 36.7oCP : 18x/menitPupil : IsokorRC : +/+Wajah sulit dinilaiLidah sulit dinilaiMotorik:

RP : babinsky (-/-)

A : Laki-laki, 60th dengan Perdarahan Subarachnoid faktor resiko hipertensi kronik

P:Asering + herbesser 2 amp mikro drip 25ug/menitCatopril 3x50mgRanitidin 2x1ampCiticolin 2x250mg

Pasien Pulang Paksa !!!5454TINJAUAN PUSTAKAPERDARAHAN SUBARACHNOIDDefinisiPerdarahan Rongga Subarachnoid Pia Mater Antara Arachnoid MaterMelindungi Otak (Meninges)Mengancam NyawaWanita > Pria

EtiologiAneurisma sakularMAVRuptur aneurisma mikotikAngiomaNeoplasmaTrombosis kortikalPSA sekunderPatofisiologi Gambaran klinikGambaran klinik saat awal pecahnya aneurismaSakit kapala ringan sampai beratNyeri muka atau mata. Penglihatan ganda. Kehilangan penglihatan sekelilingnya.

Saat sudah meluasKaku kudukSering muntahSakit kepala Berat / thunder clapFrekwensi naik turun pada detak jantung dan bernafas seringkali terjadi, kadang kala disertai kejang.Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini : Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi). Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).

Pemeriksaan FisikKelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasienSindroma kompresi nervus kranialis II, III, VITanda tanda vitalTanda-tanda oftalmologis

GRADE PSAGrade I nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningealGrade II nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan atau tanpa midriasisGrade III perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis, termasuk status mentalGrade IV pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit fokalGrade V posturisasi pasien atau koma

Pemeriksaan PenunjangCT-ScanMRIAngiografiEKGDiagnosa BandingEnsefalitisCluster headacheMigraine headacheEmergensi hipertensifMeningitisStroke hemoragikStroke iskemikArteritis temporalTransient Ischemic Attack

PENATALAKSANAANTatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan hunt & hess (H&H) adalah sebagai berikut : Atasi nyeri kepala sedini mungkinAtirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30o O2 2-3 L/menitPasang infus diruang gawat daruratUsahakan euvolemia dan monitor ketat sistem kardiopulmoner dan kelainan neurologi yang timbul Obat antihipertensidarah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg.Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang 90-140 mmHg sebelum pengobatan aneurisma, mempertahankan tekanan darah sistolik < 200 mmHg.Vasopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik melebihi 120 mmHgHal ini mencegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari vasospasme reaktif yang terlihat pada PSA.

Atasi KejangKalsium antagonis untuk mengurangi tingkat keparahan vasospasme otakStatinMagnesiumPenggunaan anti fibrinolitik, seperti asam aminokaproat epsilon, merupakan kontroversi

PROGNOSISMunculnya defisit kognitif, bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap memiliki hasil akhir yang baik.Lebih dari 1/3 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis mayor.Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V.

TERIMA KASIH