LAPORAN KASUS

PPOK

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:

Nafis Syauqi

030.11.207Pembimbing:dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI

2015

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa: Nafis Syauqi

NIM

: 03011207Dokter Pembimbing: dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PDIDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. MJenis kelamin: Laki-laki

Usia: 72 tahun Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: MenikahAgama: Islam

Pekerjaan

: Buruh Pendidikan: SMPAlamat: PedurunganTgl masuk RS: 10 Juli 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 11 Juli 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal nakula 2-4 dan status rekam medik.A. Keluhan Utama: Sesak nafas.B. Keluhan TambahanBatuk.C. Riwayat Penyakit Sekarang Onset dan Kronologis Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 10 Julii 2015 pukul 21:00 WIB dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Kualitas

Sesak nafas ringan dirasakan semenjak 2 minggu SMRS dan makin lama makin berat hingga tak tertahankan 1 hari SMRS KuantitasSesak nafas dirasakan cukup sering dalam durasi 2 minggu SMRS Faktor memperberat

Aktifitas fisik ringan. Faktor yang memperingan

Sesak tidak menghilang dengan istirahat, duduk maupun berbaring Gejala penyerta

Batuk berdahak lebih dari 1 bulan. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat maupun obat inhaler dan disertai mengi. Pasien mengatakan sesak seperti mengikat diseluruh dada dan rasa tertiban pada dada kiri. Pasien mengakui sesak timbul setelah melakukan aktiitas ringan seperti mandi. Pasien mengatakan ringan dengan mengi mulai terasa semenjak 2 minggu lalu namun hilang pada saat istirahat. 2 tahun SMRS paien mengatakan terasa sesak namun hanya pada aktifitas seperti mengangkat bebean atau naik turun tangga. Pasien juga megeluhkan batuk yang tidak kunjung sembuh semenjak 2 tahun SMRS. Pasien mengaku batuk dirasa ringan tidak terdapat nyeri ataupun demam yang menyertai batuk namun terdapat riak encer berwarna bening , tidak berbusa dan tidak memiliki bau yang khas. Pasien menyangkal adanya penurunan selama terjadi batuk dan sesak. Pasien mengaku tidak pernah menerima pengobatan selama 6 bulan untuk batuk.

2 tahun SMRS pasien mengakui sudah mencoba ke dokter untuk mengobati sesak pada saat aktifitas dan batuk, pasien pernah difoto rontgen dan didiagnosis dengan bronkitis kronis. 1 tahun SMRS pasien pernah di rawat dikarenakan sesak di rumah sakit Lenteng Agung dan diagnosis dengan PPOK. 2 minggu SMRS sesak dirasakan menjadi lebih berat terutama pada saat melakukan aktifitas ringan seperti mandi. 1 hari SMRS pasien merasakan sesak yang sangat berat dan tidak hilang dengan istirahat. Pasien menyangkal mengidap hipertensi, diabetes maupun asma.D. Riwayat Penyakit Dahulu-E. Riwayat Penyakit KeluargaIbu dan adik perempuan pasien mengidap asmaF. Riwayat PengobatanPasien mengatakan pernah berobat 2 tahun SMRS dan diagnosis bronkhitis kronis lalu membaik, 1 tahun SMRS pasien pernah dirawat dirumah sakit Lenteng Agung dan diagnosis dengan PPOK dan secara rutin menggunakan inhaler ventolin ketika sesak.G. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku berhenti merokok semenjak 2 tahun yang lalu setelah merokok selama 50 tahun sebanyak 2 bungkus per hari. Pasien tidak berolahraga secara rutin. Pasien menyangkal konsumsi minuman beralkohol,. Pasien mengakui tidak suka menkonsumsi makanan berlemak ataupun asin.H. Riwayat Sosio EkonomiPasien berasal dari kalangan ekonomi menengah dengan lingkungan rumah yang baik. Pasien pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah pabrik kimia berbasis serbuk selama 40 tahun.

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Juli 2015 pukul 10.15 WIB)A. Status Generalis Kesadaran: Compos Mentis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit (regular, ekual, isi cukup)Suhu

: 36,5 (C

Pernapasan

: 23 kali/menit

Berat Badan

: 56 kg

Tinggi Badan

: 157 cm

Mobilitas ( aktif / pasif ): aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan:Tingkah Laku: kooperatifAlam Perasaan: normotimProses Pikir: kontinuitas dan isi pikir baik Kepala : Normocephali, rambut uban terebar merata tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva anemis -/+ Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Wajah: Simetris

Hidung: deviasi sptum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : normotia (+), Nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT mastoid (-/-), sekret (-), liang telinga lapang. Mulut :

Bibir: sianosis (-) , kering (-)

Gusi dan mukosa: warna merah muda kehitaman , perdarahan (-)

Lidah: ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-)

Uvula: letak di tengah

Tonsil: T1/T1, hiperemis (-), detritus(-), kripta melebar (-)

Faring: hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

Leher: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O Thorax:Inspeksi:normochest, efloresensi kulit (-), spider nevi (-), gerak nafas simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (+/+), retraksi iga (-/-)Palpasi: Vokal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus sub costae