Laporan Kasus

RINITIS ALERGIKA PERSISTEN DENGAN MODERATE SEVERE

Oleh:

Oleh:

Wildan Aulia Firdaus, S. Ked.

0510710145

Pembimbing:

dr. H. Lukmantya, Sp. THT-KL (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK - KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

2011

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A F

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pasuruan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Penjual jajan

Suku : Jawa

Register : 10952273

Tanggal pemeriksaan : 26 Januari 2011

ANAMNESIS (auto)

Keluhan utama : Pilek lama

Anamnesis khusus :

Pasien mengeluhkan pilek selama kurang lebih delapan bulan, warna

cairan yang keluar bening, dan encer, selain itu cairan tidak berbau.

Cairan keluar semakin banyak apabila pasien sedang bekerja

membersihkan rumah, dan apabila terkena asap rokok. Selain itu pasien

juga mengeluhkan hidung buntu, jika sedang serangan. Pasien juga

mengeluh bersin > 5 kali, tapi kadang kadang saja.

Serangan kurang lebih dalam seminggu > 4 x. Hal ini mengganggu

aktivitasnya sebagai penjual kue, ataupun aktivitas sehari -hari dan pada

saat tidur.

Pasien sudah mencoba membeli obat diwarung, tetapi sampai saat ini

tidak ada perubahan.

Riw HT (-), Riw DM (-), riwayat alergi (makanan atau obat) tidak diingat,

riwayat asma (-), riwayat keluarga asma (+) ibunya, riwayat penyakit kulit

(-)

ANAMNESIS UMUM THT :

Telinga Hidung

Korek telinga -/-

Nyeri telinga -/-

Bengkak -/-

Otore -/-

Tuli -/-

Tinitus -/-

Vertigo -

Mual -

Muntah -

Mau jatuh -

Muka menceng -/-

Rinore +/+

Lama +

Terus-menerus -

Kumat-kumatan +

Cair/lendir/nanah cair

Campur darah/bau -

Hidung buntu +/+

Terus-menerus -

Kumat-kumatan +

Bersin +/+

Dingin/lembab -

Debu rumah +

Asap rokok +

Berbau -/-

Mimisen -/-

Nyeri hidung -/-

Suara sengau -

Tenggorok Laring

Sukar menelan -

Sakit menelan -

Badan panas -

Trismus -

Ptyalismus -

Rasa mengganjal -

Rasa berlendir -

Rasa kering -

Suara parau -

Afonia -

Sesak nafas -

Rasa sakit -

Rasa mengganjal -

STATUS PRAESENS tanggal 26 Januari 2011

Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Gizi : baik

Anemia : -/-

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/m

Suhu badan : -

Muntah : -

Kejang : -

Nistagmus : -

Parese/paralise n.fasialis: -

RR : 20x/m

Sianosis : -

Stridor inspirasi : -

Retraksi suprasternal : -

Interkostal : -

Epigastrial : -

Thorak -jantung : tidak diperiksa

-paru : tidak diperiksa

Abdomen : tidak diperiksa

Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan -/- Deformitas -/- Pal molle N/N

Fluktuasi -/-

Fistel auris kongen -/-

Infiltrat/abses -/-

Nyeri tekan di -/-

MAE : dbn/dbn

Hiperemi -/-

Edema -/-

Penyempitan -/-

Furunkel -/-

Fistel -/-

Sekret, sifat -/-

Granulasi -/-

Polip -/-

Kolesteatoma -/-

Foetor -/-

Membran timpani : N

Warna putih/putih

Perforasi -/-

Pulsasi -/-

RC +/+

Gb.

Tes pendengaran

Weber : Lateralisasi -

Schwabach : N

Rinne : +

Hematoma -/-

Krepitasi -/-

Nyeri, di -/-

Rinoskopi anterior :

Vestibulum N

Kavum nasi :

Luas N

Mukosa pucat +/+

Massa -/-

Sekret + encer/ + encer

Konka edema & hiperemi -/-

Septum N

Fenomena pal molle +/+

Gb.

Rinoskopi posterior

Sekret nasofaring -

Septum nasi N

Kauda konka N

Meatus nasi N

Massa choana -/-

Muara tuba eustachii N

Atap nasofaring N

Transiluminasi

SF T/T

SM T/T

Uvula N/N

Tonsil :

T1 / T1

Hiperemi -/-

Detritus -/-

Kripta melebar -/-

Arkus ant N/N

Arkus post N/N

Faring

Edema +

Hiperemi +

Granulae +

Lendir +

Gb.

Laringoskopi indirek

Hipofaring N

Epiglotis N

Supraglotis N

Aritenoid N

Korda vokalis N

Edema -

Massa -

Gerak N

Subglotis N

Regio colli : pembesaran

KGB -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Skin Prick Test

o Tes Provokasi hidung

RESUME

Anamnesis :

o Pasien mengeluhkan pilek berwarna bening, dan encer, dan

tidak berbau. Cairan keluar semakin banyak apabila terkena

debu

o Pasien juga mengeluhkan hidung buntu, jika sedang

serangan.

o Pasien juga mengeluh bersin > 5 kali, tapi kadang kadang

saja.

o Serangan kurang lebih dalam seminggu > 4 x.

o Hal ini mengganggu aktivitasnya

o Pasien sudah mencoba membeli obat diwarung, tetapi

sampai saat ini tidak ada perubahan.

o riwayat keluarga asma (+)

Pemeriksaan Fisik (26-01-2011)

o Status generalis :

Keadaan umum baik,

Kesan gizi cukup

o Status lokalis :

Rinoskopi anterior :

Mukosa Cavum Nasi Edema warna pucat/ Livid,

sekret encer

Faring : Edema, Hiperemi, dan terdapat granule

WORKING DIAGNOSIS

o Rinitis Alergica Persisten dengan moderate severe

o Faringitis kronis

RENCANA TERAPI

o Antihistamin pada saat serangan: dapat dipakai CTM 3 x 2-4

mg. Untuk yang non sedatif dapat dipakai: loratadin, setirizin

(1X sehari 10 mg) atau fleksofenadin (2X sehari 60 mg).

Desloratadine adalah turunan baru loratadine yang punya

efek dekongestan. Antihistamin baru non sedatif cukup

aman untuk pemakaian jangka panjang.

o Kortikosteroid (deksametason, betametason), untuk

serangan akut yang berat. Ingat kontra indikasi. Diberikan

dengan tappering off.

o Dekongestan lokal: tetes hidung, larutan efedrin ½-1%, atau

oksimetazolin 0.025%-0.05%, bila diperlukan, dan tidak

boleh lebih dari seminggu.

o Dekongestan oral: pseudo-efedrin, 2-3 x 30-60 mg sehari.

Dapat dikombinasi dengan antihistamin. (triprolidin +

pseudo-efedrin, setirizin + pseudo-efedrin, loratadin + psedo-

efedrin)

o Steroid semprot hidung untuk rinitis persisten sedang berat.

MONITORING

o Keluhan subyektif pasien

o Tekanan darah

KIE

o Menganjurkan pada pasien agar menghindari agen

penyebab yang dapat memicu terjadinya serangan, seperti

pemakaian masker dan menjaga agar ventilasi rumah tetap

baik.

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakit yang penderita

o Menganjurkan agar pasien meningkatkan kondisi tubuh

pasien, karena dapat membantu penyembuhan.

Peningkatan kondisi tubuh ini antara lain dapat dilakukan

dengan cara

Olah raga pagi.

Makanan yang baik.

Istirahat yang cukup dan hindari stres.

PROGNOSIS

o Dubia et bonam, prognosa pada pasien ini baik asalkan

dapat menghindari agen penyabab terjadinya rhinitis allergic.