LAPORAN KASUS PENDEK

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A.H

Umur : 5 tahun 4 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Krangan 1/8 Kaliwungu Kendal

Agama : Islam

No. CM : 204534

Tanggal Periksa : 09 Oktober 2012 (ke Poli Anak)

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. H Nama Ibu : Ny. N

Umur : 37 tahun Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Pekerja Kayu Lapis Pekerjaan : Guru SD

DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis & autoanamnesis)

Alloanamnesis dengan Ayah penderita tanggal 09 Oktober 2012 pukul 10.45 WIB di Poli

Anak.

Keluhan Utama : mual dan muntah

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah setelah makan. Mual dan muntah

dialami semenjak 3 hari yang lalu disertai batuk dan demam. Pasien merasakan

ada yang mengganjal dan nyeri saat menelan dan semakin lama kondisi pasien

semakin lesu serta nafsu makan semakin menurun. Pasien mengaku pada saat

pasien tidur sering ngorok. Pasien menyangkal adanya sesak napas, nyeri kepala,

nyeri telinga dan pilek saat ini.

Kemudian orang tua pasien memutuskan untuk periksa ke RSUD kendal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat alergi disangkal.

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai

pekerja kayu lapis sedangkan ibunya adalah seorang guru SD. Biaya pengobatan

ditanggung sendiri

Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan

Penyakit selama kehamilan : Disangkal

Pendarahan selama kehamilan : Disangkal

Obat diminum selama kehamilan : vitamin

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di Bidan

Usia dalam kandungan : 9 bulan

Berat badan lahir : 2600 gram

Panjang badan : 48 cm

Kesan : Riwayat Kelahiran normal

g. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan

DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan

Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan

Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan

Campak : 1x umur 9 bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap

h. Riwayat Gizi

ASI diberikan sejak lahir sampai 6 bulan. Susu formula diberikan sejak usia 5 bulan

sampai sekarang. Sejak usia 6 bulan pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan

pendamping diberikan bubur susu, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan

serta pisang yang dihaluskan.

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan : 14,5 kg

Tinggi badan : 105 cm

Usia : 5 tahun 4 bln

- WAZ = BB/U = - 2,18 (Normal)

- HAZ = TB/U = - 1,51 (Normal)

- WHZ = BB/TB = -1,7 (Normal)

Kesan : Status gizi baik

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang

14,5 kg, panjang badan sekarang 105 cm.

Perkembangan :

Senyum : Usia 2 bulan

Miring : Usia 3 bulan

Tengkurap : Usia 4 bulan

Duduk dibantu : Usia 5 bulan

Merangkak : Usia 6 bulan

Berdiri : Usia 7 bulan

Berjalan : 15 bulan

Bicara beberapa kata : 18 bulan

Naik turun tangga : 24 bulan

Melompat : 2,5 tahun

Masuk TK : 5 tahun

Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal

sesuai usia

II. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 09 Oktober 2012 pukul 10.45 WIB (di Poli Anak)

Status Present

Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 5 tahun 4 bulan

Berat badan : 14,5 kg

Panjang badan : 105 cm

Tanda vital

Nadi : 100 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup, equalitas sama

pada keempat ekstremitas

Frek.nafas : 35 x/menit

Suhu : 37,7o C

KU/Kesadaran: baik/komposmentis

Kepala : mesosephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek

cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata kering (-/-), palpebra

superior & inferior tampak bengkak

Telinga : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)

Hidung : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe(-), kaku kuduk (-)

Faring

Nasofaring : Pemeriksaan rinoskopi posterior tidak dilakukan

Orofaring

Palatum : Hiperemis (+)

Arkus faring : Simetris (+), uvula terletak di tengah

Mukosa : Hiperemis (+),

Tonsil :

Kanan Kiri

Ukuran T3 T3

Warna Hiperemis Hiperemis

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Kripte Melebar Melebar

Detritus (-) (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula

sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Pinggang : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, nafas kussmaul (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi

(-/-)

Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, dalam batas normal,

lien tidak teraba, dalam batas normal

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik normal

Genital : tidak ada kelainan

EkstremitasSuperior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill < 2″ < 2″

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5/5 5/5

Reflek fisiologis +/+ +/+

DIAGNOSA BANDING

Tonsilitis Akut

Faringitis Akut

Adenotonsilitis

Tonsilofaringitis Akut

DIAGNOSA SEMENTARA

Tonsilofaringitis Akut Dengan Status Gizi Baik

USULAN PENATALAKSANAAN

- Medikamentosa

Antibiotik : Ciprofloxacin 2x1

Analgetik : Asam mefenamat 3x1

Anti-inflamasi : Dexamethasone

Obat kumur

2. Non medikamentosa

Bedrest

Intake cairan cukup

Diet lunak

Kumur dengan air garam yang hangat

3. Operasi

Tonsilektomi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Kltur bakteri (swab tenggorokan)

PROGNOSA

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam