Kasus Pendek All
-
Upload
timotius-danny -
Category
Documents
-
view
22 -
download
0
Transcript of Kasus Pendek All
UJIAN KASUS PENDEK
ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
Oleh:
Rr. Vidya Hana Dwi A
NIM: 0710710042
Pembimbing:
DR. dr. Wisnu Barlianto, Sp.A (K), MSi. Med
LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2012
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : An. A.T
Usia : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Trenggalek
Agama / Suku : Islam / Jawa
No Register : 11034394
Data Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. M
Usia : 53 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : STM
Penghasilan : +Rp 500.000,--
Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Penghasilan : Rp. 0,-
Saudara : Pasien merupakan anak keempat
I. meninggal dalam kandungan
II. Perempuan, usia 30 th
III.Perempuan, usia 28 th
IV. Pasien ini
1
II. Anamnesis (Heteroanamnesis dari kakak pasien)
Keluhan utama : pucat dan panas
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD dr.Soedomo Trenggalek
dengan diagnosa anemia aplastik.
Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Awalnya pucat tidak
terlalu tampak lama kelamaan semakin pucat dan memberat 1 bulan
terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tanda-tanda
perdarahan (tidak didapatkan riwayat mimisan, gusi berdarah, keluar
bintik merah di kulit, berak darah, dan kencing berwarna merah).
Pasien mengalami demam berulang dengan suhu tubuh dapat
mencapai > 39oC sejak 1,5 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun
hingga ke suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan
kompres dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 1 minggu.
Makin lama frekuensi demam makin sering (tiap 3 hari panas). Demam
disertai mual dan dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri
bila ditekan.
Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah berisi
makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk RSSA pasien
muntah sebanyak 3 kali.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP, sekitar 2
kg dalam1,5 bulan.
Sejak kecil pasien tidak suka melakukan aktivitas di luar rumah.
Tidak ada keluhan tentang buang air kecil pasien.
Tidak ada keluhan tentang buang air besar pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sering pucat dan lemas sebelumnya disangkal
Riwayat sering demam disangkal
Tidak didapatkan riwayat atopi, gatal, bersin, batuk, sesak, setelah
terkena dingin.
Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat
selama 3 hari di RSUD Trenggalek
c. Riwayat Pengobatan
2
Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan
panas tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga
didiagnosis demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol.
Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam
lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD
Trenggalek dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi
Whole Blood 4 labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan
pulang (tgl 23 Februari 2012).
Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD
Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama
opname pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain,
Ranitidin, Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet
dirujuk ke RSSA dengan diagnosis anemia aplastik
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi, kencing manis tidak
diketahui.
Riwayat keluarga dengan sesak dan alergi disangkal.
Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal
Riwayat keluarga dengan anemia berulang disangkal
e. Riwayat Kehamilan Ibu
Riwayat kontrol kehamilan (ANC) ke bidan 7x
Riwayat penyakit saat kehamilan:
Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan
Riwayat mengkonsumsi obat disangkal
Riwayat perdarahan (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat asma dan atopi (-).
Riwayat alergi (-)
Riwayat demam, pilek selama kehamilan (-)
Riwayat anyang-anyangan (-)
Riwayat nyeri buang air kecil (-)
3
Riwayat keputihan (-)
Riwayat panas, ruam-ruam, dan pembesaran kelenjar (-)
Riwayat konsumsi jamu (+) jarang
Riwayat ketuban pecah dini (-)
f. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pada tanggal 5 Mei 1999 secara SCTP di RS, atas
indikasi ibu sudah tidak kuat mengejan.
Usia ibu saat melahirkan 37 th
Usia kehamilan lahir cukup bulan.
Lahir langsung menangis, gerak aktif, ketuban jernih. Saat lahir tidak
sesak, tidak biru, tidak ada cacat bawaan lahir.
Berat lahir 3100 gram dan panjang badan ? cm.
g. Riwayat Intake
Minum ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun
Intake bubur halus mulai usia 6 bulan sampai 1 tahun
Intake nasi tim dan mulai makanan keluarga pada usia 1 th-2th
Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah,
daging. Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume
makanan sedikit.
h. Riwayat Imunisasi (kakak pasien tidak membawa KMS)
Menurut kakak pasien, pasien sudah diimunisasi lengkap.
i. Riwayat Pertumbuhan
Pertumbuhan
- Lahir : berat badan 3100 gram, panjang badan ? cm
- 12 tahun : berat badan 30 kg, panjang badan 136 cm
j. Riwayat Perkembangan
Motorik kasar:
o Angkat kepala : 3 bulan
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk : 6 bulan
4
o Merangkak : 7 bulan
o Berdiri : 12 bulan
o Berjalan : 14 bulan
Motorik halus:
o Coret-coret : 10 bulan
o
Bahasa:
o Pasien fasih dalam bercerita, kadang menceritakan sendiri tentang
sakitnya
Sosial:
o Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan baik
terhadap teman-teman sebayanya
k. Riwayat Kontak
Pasien jarang keluar rumah.
l. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai petani, dengan penghasilan per bulan ±
Rp 500.000,-. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Pasien sadar/compos mentis, tampak sakit sedang, warna kulit
normal, kesan gizi kurang
Tanda vital
Denyut nadi : 120 x / menit, reguler, kuat
Laju pernapasan : 28 x / menit, reguler adekuat
Suhu aksila : 38,3°C
Status Antropometri
Panjang Badan : 136 cm
Berat Badan : 30 kg
Berat badan ideal : 32 kg
Berat Badan Ideal (%) : 94 %
PB/U : <5 persentil
5
BB/U : <5 persentil
BMI : 16,2 kg/m2
Lingkar kepala : 54 cm
Lingkar Lengan Atas : 19 cm
Kepala
Bentuk : normosefali, simetris, tidak ada skar, benjolan dan
massa,
Ukuran : mesosefali
Rambut : warna hitam, tebal.
Wajah : tidak didapatkan dismorfik, jaringan parut (-) tidak
didapatkan sianosis dan pucat
Mata : Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Palpebra : edema -/-
Strabismus -/-
Air mata +/+
Reflek cahaya (+/+) pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), nyeri tekan (-).
Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-)
hiperemi (-), dyspneu (-)
Mulut : mukosa mulut basah (+), mucosa sianosis (-), anemis (-),
lidah dan gusi dalam batas normal,
Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar leher (-), trakea ditengah, massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)
Toraks
Inspeksi : simetris, jaringan parut (-), iga gambang(-), retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV Mid Clavicular Line kiri
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru:
Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,
6
retraksi (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris
Auskultasi : suara napas: vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
Rhonki - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
Abdomen
Inspeksi - flat
Auskultasi - bising usus (+) normal, Bruit (-)
Perkusi - timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-), puddle
sign (-), Undulasi (-),
Palpasi - supel ,turgor kulit < 2 detik, benjolan (-)
Hepar = 2 cm bac
Lien = tidak teraba
Extremitas
ExtremitasAtas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Sianosis - - - -
Edema - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Genitalia Eksterna
Tidak diperiksa
Anus
Tidak diperiksa
7
IV. Daftar Masalah
Anemia
Demam
Muntah
Hepatomegali
Low intake
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (21 Maret 2012)
Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Leukosit 1540 /mm3 3.500-10.000 Menurun
Hemoglobin 9,4 gr/dl 11,0-16,5 Menurun
Hematokrit 27,7 % 35,0-50,0 Menurun
Trombosit 54.000 mm3 150.000-
390.000
Menurun
MCV 83,9 fl 69-93 Normal
MCH 28,5 pg 22-34 Normal
Serum Elektrolit Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Natrium 132 mmol/l 136-145 Menurun
Kalium 3,99 mmol/l 3,5-5 Normal
Chlorida 110 mmol/l 98-106 Meningkat
Calcium 8,5 mg/dl 7,6-11,0 Normal
Phosphor 2,77 mg/dl 2,5-7,0 Normal
Kimia Darah Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Gula Darah 109 mg/dl <200 Normal
Ureum 19,1 mg/dl 10-20 Normal
Kreatinin 0,63 mg/dl <1,2 Normal
Albumin 3,85 g/dl 3,5-5,5 Normal
CRP Kwantitatif 5,20 mg/dl < 0,3 Meningkat
SGOT 51 mU/ml 10-27 Meningkat
SGPT 29 mU/ml 5-33 Normal
Faal
Hemostasis
Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
PPT 13,1 detik 12,7 Meningkat
8
aPTT 32,9 detik 28,9 Meningkat
Coomb test 21 Maret 2012
Hasil : negative (-)
Hitung Retikulosit 21 Maret 2012
Hasil : 0,01% (Normal 0,50-1,50 %)
Evaluasi BMP 22 Maret 2012
Darah Tepi
Hb : 9,3 g/dl
RBC : 3,24 x 1012/L
HCT : 27,3%
MCV : 84,3 fl
MCh : 28,7 pg
RDW n: 16 %
Retikulosit : 0,07 %
WBC : 2,21 x 109/L
PLT : 53,0 x 105/L
Hitung jenis : eo/ba/st/seg/lim/mo : -/-/-/4/70/-
o Mielosit 6%, limfoblast 20%
Hapusan darah tepi :
o Eritrosit : normokrom normositer
o Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast +
o Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +
Sumsum Tulang Belakang
Selularitas : Hiperseluler
Rasio M:E : 4 : 1
Eritropoiesis : aktifitas menurun
Granulopoiesis : aktifitas menurun
Megakariopoiesis : aktifitas menurun
Cadangan Fe : positif (+)
Lain-lain : infiltrasi sel limfoblast + 90 % dengan distribusi heterogen,
sitoplasma tidak tampak, nucleoli jelas
Kesimpulan
Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu Acute
Lymphoblastic Leukemia Type 2 (ALL-L2)
9
Pemeriksaan laboratorium (26 Maret 2012)
Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Leukosit 2140 /mm3 3.500-10.000 Menurun
Hemoglobin 7,0 gr/dl 11,0-16,5 Menurun
Hematokrit 20,0 % 35,0-50,0 Menurun
Trombosit 57.000 mm3 150.000-
390.000
Menurun
Serum Elektrolit Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Natrium 129 mmol/l 136-145 Menurun
Kalium 3,41 mmol/l 3,5-5 Normal
Chlorida 110 mmol/l 98-106 Meningkat
Calcium 8,3 mg/dl 7,6-11,0 Normal
Phosphor 3,36 mg/dl 2,5-7,0 Normal
Kimia Darah Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Gula Darah 125 mg/dl <200 Normal
Ureum 15,8 mg/dl 10-20 Normal
Kreatinin 0,32 mg/dl <1,2 Normal
CRP Kwantitatif 2,90 mg/dl < 0,3 Meningkat
SGOT 50 mU/ml 10-27 Meningkat
SGPT 36 mU/ml 5-33 Normal
Evaluasi hapusan darah
Eritrosit : normokrom normositer
Leukosit : kesan jumlah menurun
Trombosit : kesan jumlah menurun
Pemeriksaan laboratorium (28 Maret 2012)
Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Leukosit 2170 /mm3 3.500-10.000 Menurun
Hemoglobin 8,3 gr/dl 11,0-16,5 Menurun
Hematokrit 23,6 % 35,0-50,0 Menurun
Trombosit 66.000 mm3 150.000-
390.000
Menurun
Serum Elektrolit Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
10
Natrium 134 mmol/l 136-145 Menurun
Kalium 3,3 mmol/l 3,5-5 Normal
Chlorida 112 mmol/l 98-106 Meningkat
Kimia Darah Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Ureum 18,6 mg/dl 10-20 Normal
Kreatinin 0,46 mg/dl <1,2 Normal
Asam urat 4,6 mg/dl 2-6 Normal
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
0,19
0,08
0,11
mg/dl
mg/dl
mg/dl
< 1,0
< 0,25
< 0,75
Normal
Normal
Normal
SGOT 61 mU/ml 10-27 Meningkat
SGPT 27 mU/ml 5-33 Normal
Alk. Fosfatase 85 mU/ml 66-220 Normal
Protein total 7,07 g/dl 6,7-8,7 Normal
LDH 2023 U/L 240-480 Meningkat
Gamma GT 42 U/L 8-61 Normal
Hitung jenis 28 Maret 2012
Eos / bas / stab / segmen / lymp / mon: - / 2 / - / 6 / 87 / 5
Evaluasi hapusan darah
Eritrosit : normokrom normositer
Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast +
Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +
Hasil foto rontgen thorax :
Jantung
Ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam.
Aorta
Normal
Trakhea
Ditengah
Paru
11
Infiltrat positif di infraklavikuler D. Tampak hilus D menebal. Corakan
vaskuler meningkat
Hemidiafragma D/S
Domeshape
Sinus phrenicocostalis D/S
Lancip
Soft tissue dan tulang
Normal
V. Diagnosis
1. Acute Lymphoblastic Leukemia
2. Febrile neutropenia
VI. Diagnosis banding
Anemia aplastik
VII. Rencana Diagnosis
DL, Hapusan, Faal hemostasis, Hitung jenis, Hitung retikulosit, RDW
VIII. Rencana Terapi
O2 ruangan
Pasang plug
IV :
o Ceftriaxone 2x1 gr
o Metamizole 300 mg (k/p)
Po :
o Paracetamol 4 x ½ tab
o Ambroxol 3 x ½ tab
o Vit B6 1 x 1 tab
o Vit C 1 x 100 mg
o Vit E 1 x 100 IU
o Asam folat 1 x 1
Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc
Diet/NGT :
o Nasi TKTP 3x/hari
12
o Susu 3 x 100 cc
IX. Rencana Monitoring
Tanda Vital (denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, tekanan darah,
saturasi oksigen)
Reaksi tranfusi
Tanda-tanda perdarahan
Intake
X. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh
anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan,
serta prognosis penyakit.
2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya
kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatan.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi
membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan baik secara klinis maupun
laboratoris.
13
RESUME
I. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : pucat dan demam
Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Pucat memberat
1 bulan terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tanda-
tanda perdarahan.
Pasien juga sering mengalami demam tinggi hingga mencapai >
39oC sejak 1 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun hingga ke
suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan kompres
dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 2-3 hari. Makin
lama frekuensi demam makin sering. Demam disertai mual dan
dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri bila ditekan.
Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah
berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk
RSSA pasien muntah sebanyak 3 kali.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP,
sekitar 3-4 kg dalam setengah tahun.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat selama
3 hari di RSUD Trenggalek
c. Riwayat Pengobatan
1. Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan panas
tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga didiagnosis
demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol.
2. Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam
lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD Trenggalek
dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi Whole Blood 4
14
labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan pulang (tgl 23
Februari 2012).
3. Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD
Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama opname
pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain, Ranitidin,
Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet dirujuk ke RSSA
dengan diagnosis leukemia.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
e. Riwayat Kehamilan Ibu
Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan
f. Riwayat Kelahiran (-)
g. Riwayat Intake
Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah, daging.
Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume makanan sedikit.
Sering tidak nafsu makan.
h. Riwayat Pertumbuhan (-)
i. Riwayat Perkembangan (-)
j. Riwayat Kontak (-)
II. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital : temperatur aksila 38,3oC
b. Kepala Leher : konjungtiva anemis
c. Abdomen : pada palpasi dan perkusi ditemukan pembesaran hepar 2 cm
bac
d. Extremitas : anemis pada ujung-ujung jari tangan dan kaki.
III. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Foto Rontgen Thorax
a. Jantung : ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam
b. Paru : infiltrat positif di infraklavikuler dekstra, tampak hilus dekstra
menebal, corakan vaskular meningkat
IV. Diagnosis
Acute Lymphoblastic Leukemia
Febrile neutropenia
V. Diagnosis banding
Anemia aplastik
15
VI. Rencana Terapi
O2 ruangan
Pasang plug
IV :
o Ceftriaxone 2x1 gr
o Metamizole 300 mg (k/p)
Po :
o Paracetamol 4 x ½ tab
o Ambroxol 3 x ½ tab
o Vit B6 1 x 1 tab
o Vit C 1 x 100 mg
o Vit E 1 x 100 IU
o Asam folat 1 x 1
Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc
Diet/NGT :
o Nasi TKTP 3x/hari
o Susu 3 x 100 cc
16