Laporan Kasus Paru

7/18/2019 Laporan Kasus Paru

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-paru-56d5687062d99 1/31

Supervisor

dr. Salim Said Thalib, Sp.P

Oleh

Nurul Hidayati, S.Ked

Laporan KasusASMA BRONKIALE EPISODIK JARANG SERANGAN

RINGAN



IDENTITS

Nama ! Tn. D"

#sia ! $% tahun

&enis Kelamin ! la'i(la'i

lamat ! Se'arbela, )ataramSu'u ! Sasa'

*ama ! Hindu

Pendidi'an ! S)

No. +) ! -- T*l. )+S ! $ /ebruari 0-$

T*l. Pemeri'saan ! $ /ebruari 0-$



N)NESISKeluhan utama ! Sesa'

+PS ! Pasien datang sendiri 'e #"D +S#P NT1 den*an

'eluhan sesa' yan* disertai bunyi 2n*i'3. Sesa'dirasa'an se4a' $ hari sebelum masu' #"D danmemberat se4a' hari ini. Pasien masih dapat berbaring

dan berbicara den*an 4elas. Pasien menyan*'al serin*sesa' napas se4a' 'e5il. Pasien mulai sesa' napas se4a'usia $6 tahun. Dalam satu bulan tera'hir pasien hanya

1 kali men*alami seran*an sesa'. Seran*an sesa'tera'hir se'itar % bulan yan* lalu dan membai' setelah

diberi uap. Sesa' napas dirasa'an memberat saat5ua5a din*in terutama saat musim hu4an. 'eluhan

sesa' tidak mengganggu aktivitas dan tidur ..

Pasien menyan*'al memili'i aler*i terhadap debu,ma'anan, obat(obatan.



7on8tSelain sesa' pasien 4u*a men*eluh adanya

batu' se4a' $ hari sebelum masu' rumah sa'it.1atu' disertai daha' 9arna putih ter'adan*hi4au, bau :(;, darah :(;.

Nyeri dada disan*'al oleh pasien, demam :(;.Penurunan na<su ma'an disan*'al oleh pasien.

+i9ayat 1K :=;, <re'uensi 6 'ali sehari, 9arna'unin*, nyeri saat ber'emih :(;. +i9ayat 11

:=;, <re'uensi $ 'ali sehari, 11 hitam :(;,darah :(;, 'onsistensi lembe', nyeri :(;.



+PD !Enam bulan yan* lalu pasien pernah

men*alami 'eluhan sesa' disertai bunyi2n*i'3 dan membai' den*an diuap.

HT :(;, D) :(;, asma :=; se4a' SD, Penya'it 4antun* :(;, peny. "in4al :(;. Pasien tida'pernah dira9at di rumah sa'it.

+PK ! rhinitis aler*i :(;,HT :(;, D) :(;, asma:(;. Tida' ada 'eluar*a pasien yan*men*alami 'eluhan serupa :(;.



+PO !Pasien saat ini sedan* men**una'an

antibioti' :lupa namanya; 'arena lu'a di lututpasien a'ibat 'e5ela'aan motor.

Pen**unaan obat asma 4an*'a pan4an* :(;.

+i9. Sosial, e'onomi dan budaya ! Pasienseoran* pela4ar S). )ero'o' :(;, Konsumsi'opi :(;, 4amu :(;, al'ohol :(;, minumanbersoda :=; 'adan*( 'adan*.



Pemeri'saan /isi'

Status GeneralisKeadaan umum ! 1ai'

Kesadaran ! 7ompos mentis :E>?)%;

?ital si*n Te'anan darah ! $$-@- mmH*

Nadi ! $-- A@menit, re*uler, 'uatan*'at

/re'uensi napas ! 6- A@menit, re*uler,

tora'oabdominal Suhu a'siler ! 6%,B7

Status "iCi 1erat badan ! %- K* Tin**i badan ! $- 5m



Status Lokalis

Kepala:E'spresi 9a4ah ! normal

1entu' dan u'uran ! normal

+ambut ! normalEdema ! :(;

)alar rash ! :(;

Parese N. ?II ! :(;

Nyeri te'an 'epala ! :(;

)assa ! :(;



Mata:Simetris

lis ! normal

Eopthalmus ! :(@(;

Ptosis ! :(@(;

Edema palpebra! :(@(;

Kon4un*tiva ! anemis :(@(;, hiperemia :(@(;

S5lera ! i5terus :(@(;, hyperemia :(@(;, ptery*ium :(@(;

Pupil ! iso'or, bentu' bulat, ree's pupil :=@=;, miosis

:(@(;, midriasis :(@(;Kornea ! normal

Lensa ! normal, 'atara' :(@(;

Per*era'an bola mata ! normal 'e se*ala arah



Telinga:1entu' ! normal,

simetris antara 'iri dan'anan

Luban* telin*a !normal, se'ret :(@(;,serumen :(@(;

Nyeri te'an tra*us ! :(@(;

Peradan*an telin*a !

:(;Penden*aran ! 'esan

normal

Hidung:

Simetris

Deviasi septum ! :(@(;

Naas cuing !idung"#$%$&

Perdarahan ! :(@(;

Se'ret ! :(@(;

Pen5iuman ! 'esan normal



Mulut:Simetris

1ibir ! sianosis :(;,stomatitis an*ularis :(;, pursed lips breathing :(;

"usi ! hiperemia :(;,perdarahan :(;

Lidah ! *lositis :(;, atropipapil lidah :(;, lidahberselaput :(;, oral hairy

leu'opla'ia :(;, 'andidiasisoral :(;

"i*i ! 'aries *i*i :(;

)u'osa ! normal

Leher:

Ka'u 'udu' ! :(; S5ro<uloderma ! :(;

Pemb.K"1 ! :(;

&?P ! tida' menin*'at

Otot S7) ! a'ti< :(;, hipertroF :(;

Pembesaran thyroid ! :(;



Thora

Inspeksi!

1entu' dan u'uran simetris, barrel chest :(;

Per*era'an dindin* dada simetris

Permu'aan dindin* dada! s5ar :(;,spider nevi :(;, vena

'olateral :(;, massa :(;, *ine'omasti :(;,I5tus 5ordis tida' tampa'

Penggunaan otot bantu naas" otot S'M akti(#$&)!iertro* S'M #$&) otot bantu abdo+en akti( #$&,

Tulan* i*a dan sela i*a! simetris dan pelebaran seluruh sela

i*a:(;/ossa supra'lavi'ula dan in<ra'lavi'ula detra dan sinistra

simetris

Tipe pernapasan tora'oabdominal den*an <re'uensi napas6-@menit.



Palpasi!

Posisi mediastinum ! simetris, i5tus 5ordis teraba,thrill :(;.

Nyeri te'an :(;, ben4olan :(;, edema :(;, 'repitasi

:(;, suhu normal.

Per*era'an napas ! simetris

?o5al <remitus !

depan bela'an*

N N

N N

N N

N N

N N

N N



Perkusi ! depan bela'an*o Densitas

o 1atas paru(4antun* !

Detra G I7S I? linea parasternalis de'stra

Sinistra G I7S ? linea mid'lavi'ular sinistra

o 1atas paru(hepar !Inspirasi I7S ?I

E'spirasi I7S I?

E's'ursi 0 I7S

Sonor Sonor

sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

sonor Sonor

Sonor Sonor



Auskultasi!

7or! S$S0 tun**al re*ular, murmur :(;, *allop

:(;, suara tambahan :(;.

Pulmo!o Suara na<as!

ves ves

?es ves

?es ?es



o Suara na<as tambahan!o +on'i basah

depan bela'an*

o heeCin*

( (

( (( (

= =

= =

= =

= =

= =

= =

( (

( (( (



bdomen

Inspeksi!

o Distensi :(;

o #mbili'us masu'merata

o Permu'aan 'ulit! tanda(tanda inamasi :(;,vene'tasi :(;,massa :(;,vena 'olateral :(;,

5aput medusa :(;.

Auskultasi!

1isin* usus :=;normal, $0@menit

Metalic sound :(;

1isin* aorta :(;



Perkusi!

o Timpani

o Nyeri 'eto' :(;

o )eteorismus :(;

Palpasi!

o Nyeri te'an :=; pada

ulu hati dan abdomenpada 'uadran 'ananatas

o )assa :(;

o Hepar@lien@ren tida'teraba

= = =

= = =

= = =



Ekstremitas Atas'ral han*at! =@=

De<ormitas ! (@(

Edema ! (@(

Sianosis ! (@(Pete'ie ! (@(

Clubbing fnger ! (@(

Sendi ! dbn

Pe+eriksaanGenitourinaria Tida'dievaluasi

Ekstremitas Bawah

'ral han*at ! =@=

De<ormitas ! (@(

Edema ! (@(

Sianosis ! (@(

Pete'ie ! (@(

Clubbing fnger ! (@(Sendi ! dbn

)assa ! (@(



+esume

Pasien la'i(la'i $% tahun datan* sendiri 'e #"Dden*an 'eluhan sesa' yan* disertai bunyi 2n*i'3. Sesa'dirasa'an se4a' $ hari sebelum masu' #"D danmemberat se4a' hari ini. Pasien masih dapat berbaring

dan berbicara den*an 4elas. Pasien menyan*'al serin*sesa' napas se4a' 'e5il. Pasien mulai sesa' napas se4a'

usia $6 tahun. Dalam satu bulan tera'hir pasien hanya1 kali men*alami seran*an sesa'. Seran*an sesa'tera'hir se'itar % bulan yan* lalu dan membai' setelah

diberi uap. Sesa' napas dirasa'an memberat saat5ua5a din*in terutama saat musim hu4an. 'eluhansesa' tidak mengganggu aktivitas dan tidur . aler*i debu:(;, ma'anan :(;, obat(obatan :(;.



1atu' :=; se4a' $ hari sebelum masu' rumah sa'it.1atu' disertai daha' 9arna putih ter'adan* hi4au, bau:(;, darah :(;. Nyeri dada :(;, demam :(;. Penurunanna<su ma'an disan*'al oleh pasien. +i9ayat 1K dan11 dalam batas normal.

Pemeri'saan Fsi' tanda vital didapat'an te'anandarah $--@ - mmH*, nadi $--@ menit, respirasi6-@ menit dan suhu a'sila 6%, o7. daripemeri'saan status lo'alis tida' ditemu'an adanya

pen**unaan otot bantu na<as. Pada pemeri'saanthora's ditemu'an adanya suara na<as tambahanberupa 9heeCin* pada seluruh lapan* paru,pemeri'saan lainnya dalam batas normal.



ssesmentsma bron'iale episodi' 4aran* seran*an

rin*an



Plannin* dia*nosti'Pemeri'saan <aal paru den*an SpirometriPemeri'saan Darah Len*'ap

+ont*en Thora



Plannin* terapiMedikamentosa:O0 Nasal 0(6 lpm

Salbutamol 0, m* nebulisasiprednisolon tab > m*@% 4am

Non-medikamentosa:Edu'asi pasien

IstirahatIdentiF'asi dan men*endali'an <a5tor

pen5etus



)onitorin*Monitoring:Keluhan dan tanda vital



Pro*nosisDubia ad bonam



Terima'asih



Indi'asi I7#

"a*al napasPerubahan status mental

SpO0 J-

Keadaan 'linis yan* tida' membai' disertaipenin*'atan Pa7O0

Laporan Kasus Paru

Documents

Transcript of Laporan Kasus Paru