LAPORAN KASUSORTHOPAEDI

ANAMNESA PRIBADI• Nama : Mr.S• Umur : 60 tahun• Jenis Kelamin : Laki - Laki• Agama : Islam.• Suku : Melayu• Status kawin : Menikah• Alamat : Medan Marelan• Tanggal masuk RS : 02 November 2011

ANAMNESA PENYAKIT• Keluhan Utama : Bengkak dan nyeri pada lutut sebelah

kanan

• Telaah : Hal ini telah dialami OS sejak ±1 bulan yang lalu bengkak disertai rasa nyeri pada saat berjalan dan pergerakan lutut terbatas. OS juga mengeluhkan timbul bisul pada daerah lutut kanan sejak 2 minggu yang lalu namun telah dipecahkan sendiri oleh OS. OS juga mengalami demam sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : (-)RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT : (-)

STATUS PRESENT KEADAAN UMUM • Sensorium : Compos mentis• Tekanan darah : 130/80mmHg• Frekuensi nadi : 88x/menit, reguler• Frekuensi nafas : 20 x/menit• Temperatur : 37 °C

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALISATAKepala• Mata : Konjungtiva palpebra inferior kanan = kiri, anemis (-), sclera ikterik

(-), Reflek cahaya +/+, pupil isokor kanan = kiri Ф 3mm• Hidung : Nafas cuping hidung (-) Epistaksis (-)• Telinga : Telinga berdarah (-)• Mulut : Bibir kering (-)• Leher : TVJ R-2 cmH2O

Trachea medial Pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-)

THORAKSPARU• Inspeksi : simetris fusiformis• Palpasi : - SF kanan = kiri, kesan normal• Perkusi : - sonor pada kedua lapangan paru• Auskultasi : - SP : Vesikuler

- ST : (-)JANTUNG • Inspeksi : ictus tidak terlihat• Palpasi : ictus teraba• Perkusi : Batas atas : ICR II sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra Batas kiri : 2cm medial LMCS, ICR V

• Auskultasi : Irama jantung : Ritmis, Reguler Desah : (-) Jantung : M1>M2, P2<P1, A2>A1

ABDOMEN• Inspeksi : simetris• Palpasi : soepel. H/L/R : tidak teraba • Perkusi : tympani• auskultasi : peristaltik usus (+) normal GENITALIA : Laki - Laki

STATUS LOKALISATARegio Genu Dextra

LOOK• Swelling : (+)• Inflamasi : (+)• Deformitas : (-)• Rubor : (+)

FEEL• Nyeri tekan : (-)• Swelling: (+)• Suhu kulit : Hangat

MOVE • Fleksi : (+) Terbatas• Ekstensi : (+) Terbatas

Diagnosa Sementara : Gonitis genu dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG• X-ray Foto Genu bilateral AP/Lateral berdiri• Darah Rutin• Aspirasi sendi (Arthrocentesis)

Hasil laboratorium• Haemoglobin : 13/dl• Hematokrit : 38,3%• Leukosit : 9200/mm3

• Trombosit : 305000/mm3

• Eritrosi : 3900000/mm3

DIAGNOSA KERJA: • Gonitis genu dextra + Osteoarthritis genu bilateral PENATALAKSANAAN• IVFD RL 20 gtt/ menit• Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam• Inj. Gentamicin 1gr/ 12 jam• Asam mefenamat 3x500mg• Drainase• Osteotomi

TERIMA KASIH