Laporan Kasus

Astigmatisma Myopia Compositus ODS

Oleh :

Rudy Hermawan Cokro Handoyo

11.2013.089

Pembimbing:

dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Family Medical Center Bogor

Periode 9 Februari – 14 Maret 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS FAMILY MEDICAL CENTER BOGOR

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AZ Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 18 Mei 2001 Suku bangsa : Sunda

Umur : 13 tahun Agama : Islam

Status : Belum menikah Pekerjaan : Pelajar (SMP)

Tanggal datang : 13 Februari 2015 No. RM : 00065716

Alamat : Bogor Asri blok E5 No. 10

Nama Mahasiswa : Rudy Hermawan Cokro Handoyo Tanda Tangan:

NIM : 11.2013.089

Dr. Pembimbing : dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis / alloanamnesis, tanggal : 13 Februari 2015 pukul : 16.00 WIB

Keluhan utama : Penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak satu bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Kurang lebih dua tahun yang lalu, penglihatan mata kanan dan kiri OS kabur saat melihat

papan tulis. OS mengatakan penglihatannya kurang jelas apabila melihat benda-benda yang jauh

dan cenderung suka menyipitkan mata saat melihat benda yang jauh. OS mengatakan tidak

pusing. OS memiliki kebiasaan membaca komik sambil tidur terlentang dan senang bermain

game di telepon genggam. OS mengatakan tidak memiliki kebiasaan membaca di tempat yang

remang-remang. OS pernah menggunakan kacamata dengan minus 1,5 mata kanan dan kiri. OS

mengatakan tidak pernah kontrol ke dokter setelah memakai kacamata tersebut.

Satu bulan terakhir, penglihatan mata kanan dan kiri OS kabur. OS mengatakan kacamata

yang dahulu dipakai telah lama pecah lensanya sehingga OS tidak pernah memakai kacamata

lagi selama 1 tahun terakhir. OS juga tidak memeriksakan kembali matanya karena dirasa masih

dapat membaca tulisan di papan tulis sedikit-sedikit dengan menyipitkan matanya. OS merasa

kesulitan untuk melihat benda-benda yang jauh. OS masih sering bermain game di telepon

genggamnya sampai saat ini. OS mengatakan jarang menggunakan komputer. Keluhan mata

merah tidak ada, pusing tidak ada, mata sering berair tidak ada, nyeri pada mata tidak ada, gatal

pada mata tidak ada, silau terhadap sinar tidak ada, mata seolah melihat pelangi tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat menggunakan kacamata 2 tahun lalu namun satu tahun terakhir tidak digunakan

- Riwayat trauma tidak ada

- Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada

- Riwayat kencing manis tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Ibu OS juga menggunakan kacamata

Riwayat kencing manis tidak ada

Riwayat tekanan darah tinggi: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36,40 C

Kepala : Normocephali

Mulut : Normal

THT : otore (-), rhinore (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang,

peradangan (-)

Thoraks : SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-

BJ I-II reguler, M (-), G (-)

Abdomen : datar, supel, BU (+) Normal

Ekstremitas : Akral hangat

STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

0.05 PH 0.2 Visus 4/60 PH 0.15

S – 3,75 C -1,00 axis

90o1.0

Koreksi S - 4,00 C - 0,75 axis

180o1.0

Gerak bola mata normal Bulbus Oculi Gerak bola mata normal

Enopthalmus (-) Enopthalmus (-)

Exophthalmus (-) Exophthalmus (-)

Strabismus (-) Strabismus (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)

Hiperemis Hiperemis

Blefarospasme (-) Palpebra

Conjuctiva

Blefarospasme (-)

Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)

Ektropin (-) Ektropin (-)

Entropion (-) Entropion (-)

Edema (-) Edema (-)

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)

Sekret serous (-) Sekret serous (-)

Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih

Bulat, jernih Bulat, jernih

Edema (-) Kornea Edema (-)

Infiltrat (-) Infiltrat (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)

Jernih Jernih

Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup

Hipopion (-) Hipopion (-)

Hifema (-) Hifema (-)

Kripta (-) Kripta (-)

Edema (-) Iris Edema (-)

Reguler Reguler

Letak sentral, tampak jernih Pupil Letak sentral, tampak jernih

Diameter 3 mm Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+) Refleks pupil L/TL : (+/+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreus Jernih

(+) Fundus refleks (+)

C/D ratio 0,3, eksudasi (-),

Arteri : vena = 2:3

Pendarahan (-)

Retina C/D ratio 0,3, eksudasi (-),

Arteri : vena = 2:3

Pendarahan (-)

Neovaskularisasi (-)

Ablasio (-)

Neovaskularisasi (-)

Ablasio (-)

Normal Tekanan Intra Okular Normal

Normal Sistem Lakrimasi Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Autorefraktometri

- Trial lens

RESUME

Anak perempuan berusia 13 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC Bogor

dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun SMRS. OS

mengatakan kesulitan membaca tulisan di papan tulis dan harus menyipitkan mata untuk

dapat membacanya. OS juga kesulitan melihat benda-benda yang jauh. OS mengatakan

memiliki kebiasaan bermain game di telepon genggam dan membaca sambil tidur

terlentang. OS pernah memakai kacamata 2 tahun yang lalu, namun kacamata tersebut

pecah dan OS tidak pernah memeriksakan lagi kedua matanya. OS tidak memiliki

keluhan mata lain seperti mata merah, sering berair, gatal, nyeri pada mata, merasa sangat

silau bila melihat sinar, ataupun penglihatan seolah melihat pelangi. OS memiliki riwayat

memakai kacamata sebelumnya. Ibu OS juga memakai kacamata. Status generalis dalam

batas normal. Status Oftalmologis visus: OD 0.05 PH 0.2 koreksi S – 3,75 C -1,00

axis 901.0, OS 4/60 PH 0.15 koreksi S - 4,00 C - 0,75 axis 1801.0. Segmen

anterior dan posterior mata dalam batas normal.

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

- Astigmatisma myopia simpleks ODS

- Miopia simpleks ODS

DIAGNOSIS KERJA

- Astigmatismua Myopia Compositus ODS

PENATALAKSANAAN

- Non medika mentosa

Pemberian kacamata lensa sferis negatif dan silinder negatif

Mata OD OS

S - 3.75 - 4.00

C - 1.00 axis 90o - 0.75 axis 180o

Pupil distant 60

Lensa Monoculer

Edukasi pasien untuk terus menggunakan kacamata

Kontrol 6 bulan kemudian

- Medika mentosa

(tidak ada)

PROGNOSIS

OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA (OS)

Quo Ad Vitam ad bonam ad bonam

Quo Ad Fungsionam ad bonam ad bonam

Quo Ad Sanationam ad bonam ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Miopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari

jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di

depan retina. Miopia berasal dari bahasa yunani “ muopia” yang memiliki arti menutup mata.

Miopia merupakan manifestasi kabur bila melihat jauh, istilah populernya adalah

“nearsightedness. Astigmat adalah suatu keadaan dimana  sinar yang masuk ke dalam mata tidak

terpusat pada satu titik saja. Astigmat merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan

bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak yang berbeda dari bidang sudut. Pada

astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan ke retina tetapi di  dua  garis titik api yang saling

tegak lurus. Astigmat Myopicus Compositus yaitu dimana sinar-sinar sejajar yang masuk ke bola

mata dibiaskan oleh media refrakta dalam sumbu orbital akan terbentuk fokus bayangan dua titik

di depan retina semua. Astigmatisme jenis ini, titik fokus dari daya bias terkuat berada di depan

retina, sedangkan titik fokus dari daya bias terlemah berada di antara titik A dan retina.

Fisiologi Penglihatan Normal

Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama, pembiasan

sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya

dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous, lensa, dan humor vitreus. Kedua,

akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang

dilihat itu dekat atau jauh. Ketiga, konstriksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar

cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang

terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari

paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. Keempat, pemfokusan, yaitu pergerakan kedua

bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat.

Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki

sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat

disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan

antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea

dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan

(4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki

indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa

kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. Bila semua permukaan refraksi mata

dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan

terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna

untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdpat satu lensa dengan

titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata

melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan

anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda

dari indeks bias udara. Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal

bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri,

yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata

dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab

dari perbedaan ini ialah karena cairan  yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang

tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena

lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya “akomodasi”.

Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada

secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini

terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan

tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap

bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal.

Gambar 1. Perbedaan Indeks Bias

Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini mirip dengan

proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk memotret. Gelombang cahaya

masuk melewati sejumlah lensa kamera yang kemudian memfokuskan gambar yang kita potret

serta memproyeksikannya ke permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film

adalah retina. Saat mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan

oleh benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan

memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan lapisan sel-sel yang

sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat menerima dan meneruskan detil-detil

gambar disebut macula. Macula tersusun dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi

cahaya menjadi impuls elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan

meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali gambar

tersebut. Itulah cara kita melihat sesuatu. Sel-sel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari

sel-sel berbentuk batang (rod), kerucut (cone), dan sel-sel ganglia. Total sel yang berbentuk

batang dan kerucut bisa mencapai jumlah 125 juta sel. Semuanya berfungsi sebagai sensor

cahaya atau photoreceptor. Rasio perbandingan rod dan cone bisa mencapai 18 banding 1 (rod

lebih banyak dari cone). Rod merupakan sel-sel yang paling sensitif karena walaupun hanya ada

sedikit cahaya (misalnya hanya ada satu partikel foton) sel-sel ini masih tetap dapat

mendeteksinya. Sel-sel ini juga dapat memproduksi gambar hitam-putih tanpa memerlukan

banyak cahaya. Cone baru berfungsi saat ada cukup cahaya, misalnya saat siang hari atau saat

kita sedang menyalakan lampu yang terang di dalam ruangan. Cone berfungsi untuk memberikan

kita detil-detil obyek beserta warnanya. Informasi-informasi yang diterima sel-sel rod dan cone

ini kemudian dikirimkan ke sel-sel ganglia (ada sekitar satu juta sel) dalam retina. Ganglia inilah

yang kemudian mengartikan informasi tersebut dan mengirimkannya ke otak dengan bantuan

syaraf optik. Penglihatan binokular adalah kesinkronan penglihatan dengan kedua mata.

Penglihatan binokular ini lebih bersifat stereoskopis dan 3-dimensi. Banyak faktor juga turut

mempengaruhi bagaimana seorang manusia mempersepsikan apa yang dilihatnya. Misalnya

ukuran benda, cahaya di sekitarnya, intervensi cahaya lain, panjang dan ukuran bayangan, aspek

perspektif, sudut pandang, akomodasi mata, dan usaha konvergensi penglihatan (agar benda yang

dilihat tampak jelas). Faal penglihatan yang optimal dicapai seseorang apabila benda yang dilihat

oleh kedua mata dapat diterima setajam-tajamnya oleh kedua fovea, kemudian secara simultan

dikirim ke susunan saraf pusat untuk diolah menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Faal

penglihatan optimal seperti tersebut di atas, yang terjadi pada semua arah penglihatan disebut

sebagai penglihatan binokular yang normal. Faal penglihatan yang normal dapat membedakan

bentuk, warna dan intensitas cahaya. Visus yang normal dapat terjadi apabila disertai fiksasi dan

proyeksi yang normal pula. Seorang bayi yang baru lahir, hanya dapat membedakan gelap dan

terang, belum ada daya fiksasi. Perkembangan fovea sentralis terbaik terdapat pada umur 3-6

bulan setelah lahir. Bila setelah berumur 6 bulan bayi masih terdapat kelainan deviasi, harus

segera diberi tindakan dengan maksud untuk mendapat pembentukan visus yang baik dan juga

mempertinggi kemungkinan hasil fungsional untuk melihat binokular yang baik.

Agar terjadi penglihatan binokular yang normal, diperlukan persyaratan utama, berupa:

1. Bayangan yang jatuh pada kedua fovea sebanding dalam ketajaman maupun ukurannya, hal

ini berarti bahwa tajam penglihatan pada kedua mata tidak terlalu berbeda sesudah koreksi

dan tidak terdapat aniseikonia, yang baik disebabkan karena refraksi maupun perbedaan

susunan reseptor.

2. Posisi kedua mata dalam setiap arah penglihatan adalah sedemikian rupa sehingga bayangan

benda yang menjadi perhatiannya akan selalu jatuh tepat pada kedua fovea. Posisi kedua

mata ini adalah resultante kerjasama seluruh otot-otot ekstrinsik pergerakan bola mata.

3. Susunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang dari kedua retina dan

mensintesa menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal.

Apabila salah satu dari ketiga persyaratan tersebut di atas tidak dipenuhi, maka akan timbul

keadaan penglihatan binokuler yang tidak normal.

Etiologi

1. Miopia

Berdasarkan penyebabnya dikenal dua jenis myopia, yaitu:

Myopia aksial, adalah myopia yang disebabkan oleh sumbu orbita yang lebih

panjang dibandingkan panjang fokus media refrakta. Dalam hal ini, panjang fokus

media refrakta adalah normal (± 22,6 mm) sedangkan panjang sumbu orbita > 22,6

mm.

Myopia aksial disebabkan oleh beberapa faktor seperti;

1. Menurut Plempius (1632), memanjangnya sumbu bolamata tersebut disebabkan

oleh adanya kelainan anatomis.

2. Menurut Donders (1864), memanjangnya sumbu bolamata tersebut karena

bolamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat konvergensi.

3. Menurut Levinsohn (1925), memanjangnya sumbu bolamata diakibatkan oleh

seringnya melihat ke bawah pada saat bekerja di ruang tertutup, sehingga terjadi

regangan pada bolamata. 2

Myopia refraktif, adalah myopia yang disebabkan oleh bertambahnya indek bias

media refrakta.

Pada myopia refraktif, menurut Albert E. Sloane dapat terjadi karena beberapa macam

sebab, antara lain :

1. Kornea terlalu melengkung (< 7,7 mm).

2. Terjadi hydrasi / penyerapan cairan pada lensa kristalinaa sehingga bentuk lensa

kristalinaa menjadi lebih cembung dan daya biasnya meningkat. Hal ini biasanya

terjadi pada penderita katarak stadium awal (imatur).

3. Terjadi peningkatan indeks bias pada cairan bolamata (biasanya terjadi pada

penderita diabetes melitus). 2

Beberapa hal yang mempengaruhi resiko terjadinya myopia, antara lain:

1. Keturunan. Orang tua yang mempunyai sumbu bolamata yang lebih panjang dari

normal akan melahirkan keturunan yang memiliki sumbu bolamata yang lebih

panjang dari normal pula.

2. Ras/etnis. Ternyata, orang Asia memiliki kecenderungan myopia yang lebih besar

(70% – 90%) dari pada orang Eropa dan Amerika (30% – 40%). Paling kecil

adalah Afrika (10% – 20%).

3. Perilaku. Kebiasaan melihat jarak dekat secara terus menerus dapat memperbesar

resiko myopia. Demikian juga kebiasaan membaca dengan penerangan yang

kurang memadai.2

2. Astigmat

Penyebab terjadinya astigmatismus adalah :

a. Kornea

Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah

kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya

adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan

lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior

posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan

kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat

pembedahan kornea.3

b. Lensa Kristalin

Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin

juga semakain berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan

yang dapat menyebabkan astigmatismus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan

pada lensa kristalin ini disebut juga astigmatismus lentikuler.3

Klasifikasi

Klasifikasi Miopia

Menurut perjalanan myopia:

1. Myopia stasioner, myopia simpleks, myopia fisiologis

Myopia yang menetap setelah dewasa.

2. Myopia progresif

Myopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya

bola mata.

3. Myopia maligna, myopia pernisiosa, myopia degenerative

Myopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina atau

kebutaan.2

Menurut klinis:

a. Simpel myopia: adalah myopia yang disebabkan oleh dimensi bolamata yang terlalu

panjang, atau indeks bias kornea maupun lensa kristalinaa yang terlalu tinggi.

b. Nokturnal myopia: adalah myopia yang hanya terjadi pada saat kondisi sekeliling

kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap

level pencahayaan yang ada. Myopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang

membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga

menimbulkan aberasi dan menambah kondisi myopia.

c. Pseudomyopia: diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme

akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot – otot siliar yang memegang lensa

kristalinaa. Di Indonesia, disebut dengan myopia palsu, karena memang sifat

myopia ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan.

Untuk kasus ini, tidak boleh buru – buru memberikan lensa koreksi.

d. Degenerative myopia: disebut juga malignant, pathological, atau progressive

myopia. Biasanya merupakan myopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga

di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Myopia jenis ini bertambah

buruk dari waktu ke waktu.

e. Induced (acquired) myopia: merupakan myopia yang diakibatkan oleh pemakaian

obat – obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus

lensa, dan sebagainya.

Menurut derajat beratnya miopi2

a. Ringan : lensa koreksinya < 3,00 Dioptri

b. Sedang: lensa koreksinya 3,00 – 6,00 Dioptri.

c. Berat: lensa koreksinya > 6,00 Dioptri. Penderita myopia kategori ini rawan terhadap

bahaya pengelupasan retina dan glaukoma sudut terbuka.

Menurut umur2

a. Congenital (sejak lahir dan menetap pada masa anak-anak)

b. Youth-onset myopia (< 20 tahun)

c. Early adult-onset myopia (20-40 tahun)

d. Late adult-onset myopia (> 40 tahun).

Klasifikasi Astigmatisme 3,

Berdasarkan letak titik astigmatismus

a. Astigmatisme regular.

Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian - meredian utamanya (meredian di mana

terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bolamata), mempunyai arah yang

saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90°, maka daya

bias terlemahnya berada pada meredian 180°, jika daya bias terkuat berada pada meredian

45°, maka daya bias terlemah berada pada meredian 135°. Astigmatisme jenis ini, jika

mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan

normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Bila

ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2

golongan, yaitu:

1) Astigmatisme With The Rule.

Jika meredian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horisontal.

Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis vertikal atau Cyl + pada axis

horisontal.

2) Astigmatisme Against The Rule

Jika meredian horisontal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian vertikal.

Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis horisontal atau dengan Cyl + pada

axis vertikal.

Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan

disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.

Sedangkan menurut letak fokusnya terhadap retina, astigmatisme regular dibedakan dalam 5

jenis, yaitu :

a) Astigmatismus Myopicus Simplex.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada

retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph

-X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

b) Astigmatismus Hypermetropicus Simplex.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di

belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y

atau Sph +X Cyl -Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

c) Astigmatismus Myopicus Compositus.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara

titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.

d) Astigmatismus Hypermetropicus Compositus

Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di

antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X

Cyl +Y.

e) Astigmatismus Mixtus.

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di

belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y,

atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X

menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.

Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3

jenis, yaitu:

1. Astigmatisme Simetris.

Astigmatisme ini, kedua bolamata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris

terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenali adalah axis cylindris mata kanan dan kiri

yang bila dijumlahkan akan bernilai 180° (toleransi sampai 15°), misalnya kanan Cyl -

0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X135°.

2. Astigmatisme Asimetris.

Jenis astigmatisme ini meredian utama kedua bolamatanya tidak memiliki hubungan yang

simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl -

0,75X100°.

3. Astigmatisme Oblique.

Adalah astigmatisme yang meredian utama kedua bolamatanya cenderung searah dan

sama - sama memiliki deviasi lebih dari 20° terhadap meredian horisontal atau vertikal.

Misalnya, kanan Cyl -0,50X55° dan kiri Cyl -0,75X55°.

b. Astigmatisme Irregular.

Bentuk astigmatisme ini, meredian - meredian utama bolamatanya tidak saling tegak

lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidakberaturan kontur

permukaan kornea atau pun lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan

tidak merata pada bagian dalam bolamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus

katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa

kacamata atau lensa kontak lunak (softlens). Meskipun bisa, biasanya tidak akan

memberikan hasil akhir yang setara dengan tajam penglihatan normal.

Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidakberaturan kontur

permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar,

yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku (hard contact lens) atau dengan tindakan

operasi (LASIK, keratotomy).

Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :

1. Astigmatismus Rendah

Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah

tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada

penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.

2. Astigmatismus Sedang

Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada

astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

3. Astigmatismus Tinggi

Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak

diberikan kacamata koreksi.

Gejala Klinis

1. Miopia4

Gejala subyektif:

Kabur bila melihat jauh.

Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat

Lekas lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi),

astenovergens.

Gejala obyektif:

Myopia simpleks:

Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar.

Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol.

Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai

cresen myopia (myopiaic crescent) yang ringan di sekitar papil syaraf optik.

Myopia patologik:

Gambaran pada segmen anterior serupa dengan myopia simpleks

Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada:

1. Badan kaca: dapat ditemukan kekeruhan berupa perdarahan atau degenerasi yang

terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca.

Kadang-kadang ditemukan ablasi badan kaca yang dianggap belum jelas

hubungannya dengan keadaan myopia.

2. Papil syaraf optik: terlihat pigmentasi peripapil, kresen myopia, papil terlihat lebih

pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen myopia dapat ke seluruh

lingkaran papil, sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi

dan pigmentasi yang tidak teratur

3. Makula: berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan

perdarahan subretina pada daerah makula.

4. Retina bagian perifer: berupa degenerasi sel retina bagian perifer.

5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina.

Akibat penipisan retina ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut

sebagai fundus tigroid.

2. Astigmat 4

Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala

sebagai berikut:

- Memiringkan kepala atau disebut dengan “titling his head”, pada umunya keluhan ini

sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi.

- Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.

- Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan

efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada

saat bekerja dekat seperti membaca.

- Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata,

seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan,

meskipun bayangan di retina tampak buram.

Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala sebagai

berikut :

- Sakit kepala pada bagian frontal.

- Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya pende-rita akan

mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.

Diagnosis

Pemeriksaan Untuk Kelainan Refraksi

Uji pinhole

Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan

diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina

lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien

tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman pennglihatan

berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang

menggangu penglihatan.

Uji Refraksi

Refraksi Subyektif:

- Optotipe dari Snellen & Trial lens

Metode yang digunakan adalah dengan Metoda ‘trial and error’ Jarak pemeriksaan

6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata

penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu  Ditentukan

visus / tajam penglihatan masing-masing mata.

Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis

positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien

dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif

menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan

tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia.

Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan

maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini

lakukan uji pengaburan (fogging technique.)5

Contoh Perhitungan Ukuran kacamata:

Seseorang dapat normal melihat benda di titik dekat (pp = 25 cm), tetapi

mengalami kelainan pada lensa mata, dimana ia hanya mampu melihat benda paling jauh

pada jarak 2 meter. Agar penglihatannya normal, orang tersebut ditolong dengan

kacamata. Perhitungan ukuran kacamata yang dipakai sbb:

Jarak terjauh obyek/benda yang mampu dilihat 2 meter, sehingga jarak bayangan

pada kacamata harus berada -2 meter (bayangan maya berjarak 2 m) S1 = -2 m

P=-0,5 D

Kacamata yang dipakai berkekuatan/daya -0,5 Dioptri

Refraksi Obyektif

Autorefraktometer (komputer)

Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan

komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon

mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus

dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.

Gambar 8. Automated refractometer. Diunduh dari www.shin-nippon.jp

Gambar 9. Hasil automated refractometer. www.shin-nippon.jp

Uji Pengaburan

Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan

dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen,

misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring

astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90

derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa

silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini

dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan

juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder

ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-

lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.

Gambar 10. Kipas astigmat. http://www.aoa.org/

Dioptri adalah ukuran kekuatan lensa yang diturunkan dari metode aljabar kalkilasi optis.

Penatalaksanaan

Sejauh ini yang dilakukan adalah mencoba mencari bagaimana mencegah kelainan refraksi

atau mencegah jangan sampai menjadi parah.3

- Koreksi lensa

Koreksi myopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif, perlu diingat

bahwa cahaya yang melalui lensa konkaf akan disebarkan. Karena itu, bila permukaan

refraksi mata mempunyai daya bias terlalu besar, seperti pada myopia, kelebihan daya bias

ini dapat dinetralisasi dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata.

Besarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata myopia ditentukan

dengan cara trial and error, yaitu dengan mula-mula meletakan sebuah lensa kuat dan

kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai memberikan tajam

penglihatan yang terbaik.

Pasien myopia yang dikoreksi dengan kacamata sferis negatif terkecil yang

memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan

-3.00 dioptri memberikan tajam penglihatan 6/6, demikian juga bila diberi sferis -3.25

dioptri, maka sebaiknya diberikan koreksi -3.00 dioptri agar untuk memberikan istirahat

mata dengan baik setelah dikoreksi.

Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena

dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar

tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.3

- Obat -obatan

Beberapa penilitian melaporkan penggunaan atropine dan siklopentolat setiap hari

secara topikal dapat menurunkan progresifitas dari myopia pada anak-anak usia kurang 20

tahun. 1

- Orthokeratology

Orthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari

satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia.

Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Tergantung dari respon

individu dalam orthokeratology yang sesekali beruba-ubah, penurunan myopia sampai

dengan 3.00 dioptri pada beberapa pasien, dan rata-rata penurunan yang dilaporkan dalam

penelitian adalah 0.75-1.00 dioptri. Beberapa dari penurunan ini  terjadi antara 4-6 bulan

pertama dari program orthokeratology, kornea dengan kelengkungan terbesar memiliki

beberapa pemikiran dalam keberhasilan dalam membuat  pemerataan kornea secara

menyeluruh. Dengan followup yang cermat, orthokeratology akan aman dengan prosedur

yang efektif. Meskipun myopia tidak selalu kembali pada level dasar, pemakaian lensa

tambahan pada beberapa orang dalam beberapa jam sehari adalah umum, untuk

keseimbangan dalam memperbaiki refraksi.

Beberapa lensa kontak yang didesain secara khusus untuk mengubah secara maksimal

sesuai standarnya. Kekakuan lensa pada kelengkungan kornea lebih tinggi dari pada

permukaan kornea. Hasil yang didapatkan dapat menurunkan myopia hingga 2.00 dioptri.

Orthokeratology dengan beberapa lensa seragam, dapat mengurangi permukaan kornea yang

tidak rata. Orthokeratology adalah penampilan yang umum pada anak muda walaupun

menggunakan  lensa yang kaku tetapi dapat mengontrol myopia, lensa kontak yang

permeable pada anak-anak menjadi pilihan yang disukai.

Mengurangi kelengkungan (artinya, membuat kondisinya menjadi lebih flat/rata)

permukaan depan kornea, yang tujuannya adalah mengurangi daya bias sistem optis

bolamata sehingga titik fokusnya bergeser mendekat ke retina. Metode non operatif untuk

ini adalah orthokeratology, yaitu dengan menggunakan lensa kontak kaku untuk (selama

beberapa waktu) memaksa kontur kornea mengikuti kontur lensa kontak tersebut.

Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang

tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai

lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata

dan terisi oleh film air mata.5

Lensa kontak merupakan suatu lensa tipis dari bahan fleksibel (soft contact lens) atau

rigid (rigid gas permeable lens) yang berkontak dengan kornea. Lensa kontak menmberikan

koreksi penglihatan yang lebih baik dibanding kacamata. Lensa kontak dapat diresepkan

untuk mengoreksi miopia, hiperopia, astigmatisma, anisometropia, anisokonia, afakia,

setelah operasi katarak, atau pada keratokonus. Soft contact lens atau rigid gas permeable

lens dapat mengoreksi miopia, hiperopia, dan presbiopia. Lensa kontak toric yang memiliki

kirvatura berbeda yang disatukan pada permukaan depan lensa dapat diresepkan untuk

mengoreksi astigmatisma. 6

Gambar 11. Perbedaan soft contact lens dan RGP. Diunduh dari: http://www.allaboutvision.com/contacts/

Komplikasi yang dapat terjadi adalah microbial keratitis yang dapat menyebabkan

hilangnya penglihtan. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah tarsal papillary conjunctivitis

dan perubahan bulbar conjunctival, epithelial keratopathy, corneal neovascularization,

nonmicrobial infiltrates, dan corneal warpage. Perubahan endotel dapat terjadi termasuk

polymegethism, pleomorphism, dan jarang berupa reduksi densitas sel endotelial. Stromal edema

sering terjadi, penipisan kornea juga pernah dilaporkan. Gejala klinisnya dapat bermacam-

macam. Asupan oksigen ke kornea penting diperhatikan terutama pada pasien dengan kelainan

refraksi tinggi akibatnya lensa kontak yang dipakai lebih tebal dan lebih berpotensi menimbulkan

masalah.

1. Soft Contact Lens

Soft contact lens terbuat dari poly-2-hydroxyethyl methacrylate dan plastik fleksibel serta 30-

79% air. Diameternya sekitar 13-15 mm dan menutupi seluruh kornea. lensa ini dapat

digunakan untuk miopia dan hiperopia. Karena lensa ini mengikuti lengkung kornea maka

tidak dapat dipakai untuk mengoreksi astigmatisma yang lebih dari astigmatisma minimal.

Karena ukurannya yang lebih besar soft contact lens lebih gampang dipakai dan jarang

kemasukan benda asing antara pada ruang lensa dan kornea serta adaptasinya juga cepat. 6

Gambar 12 soft contact lens.diunduh dari:

http://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm

2. RGP (rigid gas permeable) lens

Lensa RGP terbuat dari fluorocarbon dan campuran polymethyl methacrylate. Diameternya

6.5-10 mm in diameter dan hanya menutupi sebagian kornea mengapung di atas lapisan air

mata. Lensa RGP memberikan penglihatan yang lebih tajam dibanding soft contact lens,

pertukaran oksigen yang lebih baik sehingga dapat mencegah infeksi dan gangguan mata

lain. Durasi pemakaian lensa RGP dapat lebih lama dibanding soft contact lens. Lensa RGP

disesuaikan ukurannya pada setiap mata dengan lebih tepat dan teliti. Kerugiaannya adalah

lensa RGP kurang nyaman dibanding soft contact lens dan masa adaptasinya yang lebih

lama. Lensa RGP dapat mengoreksi kelainan seperti keratoconus dimana terdapat

irregularitas bentuk kornea yang tidak dapat dikoreksi soft contact lens. 6,12Lensa kontak toric

dipakai untuk mengoreksi astigmat. Lensa ini memiliki dua power untuk sferis dan silindris.

Agar berada pada posisi yang tepat dan stabil biasanya lensa ini lebih berat dan memiliki

penanda di bawah. 6

Gambar 13. Lensa kontak toric. Diunduh dari:

http://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm

3. Gabungan

Terdapat pula lensa kontak yang merupakan gabungan soft contact lens dan RGP yang

memadukan keuntungan keduanya yakni lebih mudah dipakai dan pertukaran oksigen yang

baik.

Gambar 15. Lensa kontak gabungan soft contact lens dan RGP

Diunduh dari: http://ads.allaboutvision.com/

- Bedah Refraksi

Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari:

Radial keratotomy (RK)

Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang

lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung

pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi.  Meskipun pengalaman beberapa

orang menjalani radial keratotomy menunjukan penurunan myopia, sebagian besar pasien

sepertinya menyukai dengan hasilnya. Dimana dapat menurunkan pengguanaan lensa

kontak.5

Komplikasi yang dilaporkan pada bedah radial keratotomy seperti variasi diurnal dari

refraksi dan ketajaman penglihatan, silau, penglihatan ganda pada satu mata, kadang-

kadang penurunan permanen dalam koreksi tajam penglihatan dari yang terbaik,

meningkatnya astigmatisma, astigmatisma irregular, anisometropia, dan perubahan secara

pelan-pelan menjadi hiperopia yang berlanjut pada beberapa bulan atau tahun, setelah

tindakan pembedahan. Perubahan menjadi hiperopia dapat muncul lebih awal dari pada

gejala presbiopia. Radial keratotomy mungkin juga menekan struktur dari bola mata. 5

Photorefractive keratectomy (PRK)

Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat

kornea. Dari kumpulan hasil penelitian menunjukan 48-92% pasien mencapai visus 6/6

(20/20) setelah dilakukan photorefractive keratectomy. 1-1.5 dari koreksi tajam

penglihatan yang terbaik didapatkan hasil kurang dari 0.4-2.9 % dari pasien.

Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive

keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi

kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi.

Photorefractive keratectomy refraksi menunjukan hasil yang lebih dapat diprediksi dari

pada radial keratotomy.

- Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (lasik)

Merupakan salah satu tipe PRK, laser digunakan untuk membentuk kurva kornea dengan

membuat slice (potongan laser) pada kedua sisi kornea.

Daftar Pustaka

1. Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asbury’s

General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007.

2. Olver J and Cassidy L, Basic Optics and Refraction. In Olver J and Cassidy L, Ophtalmology

at a Glance. New York: Blackwell Science, 2005; 22-23.

3. Ilyas S, Mailangkay H, Taim H, Saman R dan Simarmata M, 2003. Ilmu Penyakit Mata

Untuk Dokter Umum dan mahasiswa Kedokteran Edisi Ke-2. Jakarta.

4. A. K. Khurana, Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition: Optics and Refraction, New

Age International (P) limited Publishers, 12: 36-38, 2007.

5. Deborah, Pavan-Langston,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition:Refractive

Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, 5:73-100,2008.

6. Harvey M. E., 2009. Development and Treatment of Astigmatism-Related Amblyopia.

Optom Vis Sci 86(6): 634-639. Diunduh dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??

tool=pmcentrez